CMS zieht weiterhin den Gürtel enger für ambulante Abteilungen von Krankenhäusern außerhalb des Campus

Krankenhäuser mit externen, anbieterbasierten Abteilungen (PBDs) sollten ihre Pläne für das Ende der Sommerferien möglicherweise überdenken, um sich auf eine Reihe kürzlich vorgeschlagener Vorschriften des Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) zu konzentrieren, die darauf abzielen, die Erstattung von ambulanten Krankenhausleistungen durch Medicare einzuschränken – einschließlich an ausgenommenen/grandfathered externen Standorten.

Am 25. Juli veröffentlichte CMS einen Regelungsvorschlag für das ambulante Prospektive Zahlungssystem (OPPS) 2019, in dem klargestellt wurde, dass CMS der Ansicht ist, dass Abschnitt 603 des Bipartisan Budget Act von 2015 (kodifiziert in 42 U.S.C. § 1395l; 81 Fed. Reg. 79562 (14. November 2016)) (BiBA Abschnitt 603) nicht weit genug gehe, um einige seiner Bedenken hinsichtlich Veränderungen in der Pflege und Überbeanspruchung in ambulanten Krankenhausumgebungen auszuräumen. Gemäß dem Vorschlag würde die Änderung für das Kalenderjahr 2019 Folgendes bewirken:

• Rückkehr zu den zuvor von CMS vorgeschlagenen Verboten der „Ausweitung von Dienstleistungen“, wodurch ausgenommene PBDs effektiv daran gehindert werden, höhere Krankenhaussätze für Dienstleistungen außerhalb einer definierten klinischen Dienstleistungsfamilie zu verlangen, die zwischen dem 1. November 2014 und dem 1. November 2015 im PBD erbracht wurden.
• Begrenzen Sie den Medicare-OPPS-Satz für Klinikbesuche, die von einem externen PBD erbracht werden, unabhängig davon, ob es sich um einen ausgenommenen (grandfathered) oder nicht ausgenommenen PBD handelt, auf den ortsspezifischen Zahlungssatz der Physician Fee Schedule (PFS). Mit anderen Worten: Alle ambulanten Klinikbesuche würden auf einer ortsunabhängigen Basis zu den gleichen Sätzen wie Arztpraxen erstattet werden, wenn sie an einem externen Standort erbracht werden.

Derzeit ist noch unklar, ob diese Änderungen tatsächlich umgesetzt werden. CMS bittet bis zum 24. September 2018 um Stellungnahmen zu diesem Vorschlag.

Unabhängig davon veröffentlichte CMS am 12. Juli 2018 den Regelungsvorschlag CMS-1693-P (83 Fed. Reg. 35704 (27. Juli 2018)), in dem vorgeschlagen wird, den derzeitigen Abzug von 40 % auf nicht ausgenommene PBD-Erstattungssätze und die derzeit für Teilstationäre Programme (PHP) geltenden Erstattungssätze auf unbestimmte Zeit beizubehalten. CMS bittet bis zum 10. September 2018 um Stellungnahmen zu seinem Vorschlag für das Kalenderjahr 2019.

Schließlich nimmt CMS weiterhin die Verwendung von 340B-Arzneimitteln ins Visier, die in ambulanten Abteilungen außerhalb des Krankenhausgeländes abgegeben werden, und schlägt eine drastische Senkung der Preise für solche Arzneimittel vor, die in nicht ausgenommenen PBDs abgegeben werden, und zwar auf ein Niveau, das dem Preis in ausgenommenen PBDs entspricht, nämlich dem durchschnittlichen Verkaufspreis (ASP) minus 22,5 Prozent.

Hintergrundinformationen zu Änderungen am OPPS

BiBA 603 führte zusammen mit den ein Jahr später erlassenen Durchführungsbestimmungen 42 C.F.R. § 416.1 ff. dazu, dass neue, außerhalb des Campus gelegene, nicht ausgenommene Krankenhaus-PBDs nicht mehr im Rahmen des OPPS erstattet wurden. Mit anderen Worten: Der frühere finanzielle Vorteil für Standorte mit Anbieterstatus verschwand für neue ambulante Projekte weitgehend, da die Vergütung in etwa dem entsprach, was für die Leistung in einer Arztpraxis gezahlt worden wäre. Außerhalb des Campus gelegene PBDs, die zum 2. November 2015 nach OPPS abgerechnet wurden, galten im Sinne von BiBA 603 als „ausgenommen” und waren von den Tarifkürzungen ausgenommen.

Ungeachtet BiBA 603 ist CMS weiterhin besorgt über das anhaltend hohe Wachstum des OPPS und ist der Ansicht, dass das derzeitige Zahlungssystem – und nicht die Bedürfnisse der Patienten – weiterhin die Entscheidung über den Ort der Leistungserbringung bestimmt.

Foley Insight zu den Änderungen – Wir sind zutiefst besorgt über diesen Vorschlag, da er darauf abzielt, sogenannte standortunabhängige Zahlungskürzungen in ambulanten Abteilungen außerhalb des Campus über das vom Kongress beabsichtigte Maß hinaus umzusetzen. Hätte der Kongress beabsichtigt, die Standortunabhängigkeit auf ausgenommene Standorte anzuwenden, hätte er dies selbst getan. Aber natürlich hat der Kongress dies nicht getan. Stattdessen hat der Kongress einen Kompromiss hinsichtlich der ambulanten Abteilungen außerhalb des Campus gefunden, deren Erstattungen eingeschränkt werden sollen, und denen, die davon ausgenommen sind.  In seiner Weisheit hat der Kongress eine Grenze gezogen bei denjenigen, die vor dem 2. November 2015 OPPS abgerechnet hatten. Die CMS schlägt vor, ein Gesetz zu schaffen und sich über den Willen des Kongresses hinwegzusetzen, indem sie die Vorteile der ausgenommenen (grandfathered) Standorte aufhebt. Wenn die CMS diesen Vorschlag umsetzt, wird er angefochten werden.

Keine Haushaltsneutralität

CMS schlägt vor, seine vorgeschlagene Methode in einer nicht haushaltsneutralen Weise umzusetzen. Laut Gesetz müssen Anpassungen im Rahmen des OPPS haushaltsneutral erfolgen, d. h. so, dass die geschätzten Ausgaben für das Jahr nicht von dem geschätzten Betrag abweichen, der ohne die Anpassungen erzielt worden wäre.  Mit dem Argument, dass eine haushaltsneutrale Umsetzung seiner Vorschläge das Gesamtvolumen der unnötigen PBD-Leistungen nicht angemessen reduzieren würde, vertritt CMS die bequeme Position, dass sich seine Vorschläge auf eine Methode zur Kontrolle des Anstiegs des Volumens der PBD-Leistungen beziehen und nicht auf eine Anpassung, die durch die Bestimmungen zur Haushaltsneutralität des Sozialversicherungsgesetzes eingeschränkt wäre.

Foley Insight zur Haushaltsneutralität – Wir stimmen dieser Interpretation nicht zu. Unserer Ansicht nach handelt es sich hierbei zwar um eine andere Art der von CMS durchgeführten Tarifanpassung, aber dennoch um eine Tarifanpassung. Und der Kongress hat erklärt, dass Tarifanpassungen (wenn überhaupt) auf haushaltsneutraler Basis vorgenommen werden müssen.

Standortunabhängigkeit – Vorgeschlagene Beschränkungen für die Erweiterung von Dienstleistungen

Die vorgeschlagene Regelung zielt darauf ab, die Möglichkeiten von PBDs außerhalb des Campus zur Erweiterung ihres Leistungsangebots einzuschränken. CMS hat verschiedene Leistungen zu „klinischen Leistungsfamilien” zusammengefasst (Tabelle 32 der vorgeschlagenen Regelung). Gemäß dem Vorschlag wird ein außerhalb des Campus tätiger PBD, der eine neue Dienstleistung anbieten möchte, die nicht Teil der „klinischen Dienstleistungsfamilie” ist, die er während des Basiszeitraums vom 1. November 2014 bis zum 1. November 2015 angeboten und in Rechnung gestellt hat, für die neue Dienstleistung den niedrigeren PFS-Satz erhalten. Die CMS nimmt öffentliche Stellungnahmen dazu entgegen, ob für PBDs außerhalb des Campus, die nach dem 1. November 2014 mit der Erbringung von Leistungen und der Abrechnung begonnen haben oder die die Mid-Build-Anforderung erfüllt haben, ein anderer Basiszeitraum, z. B. drei oder sechs Monate, verwendet werden sollte.

Neue Erstattungsvorschläge

Beseitigung der Off-Site-Zahlungsdifferenz/Begrenzung der OPPS-Zahlung für andere Dienstleistungen

Wie oben erwähnt, schlägt CMS vor, die OPPS-Zahlungen für Klinikbesuche, die sowohl von ausgenommenen als auch von nicht ausgenommenen externen PBDs erbracht werden, auf den entsprechenden standortspezifischen PFS-Satz (HCPCS-Code G0463) zu begrenzen. Obwohl die Regelung derzeit nur eine Standortneutralität für Klinikbesuche vorsieht, bittet CMS um Stellungnahmen, um weitere Artikel und Dienstleistungen zu identifizieren, die in PBDs erbracht werden und ebenfalls eine ähnliche Zahlungsreduzierung erhalten sollten.

CMS nimmt Stellungnahmen zu weiteren Vorschlägen entgegen, die zu einer weiteren Senkung der PBD-Nutzungsraten führen würden, darunter auch dazu, wie Medicare die Begriffe „unnötig“ und „Erhöhung“ für Leistungen (außer Klinikbesuchen) definieren könnte, die in verschiedenen Versorgungssettings erbracht werden können.

Eine interessante Frage, die von CMS aufgeworfen wird, ist, ob die Vorabgenehmigung als Methode zur Kontrolle der Übernutzung von Dienstleistungen in Betracht gezogen werden sollte. Dies wäre eine grundlegende Änderung der Medicare-Erstattung, die sich an den Strategien der kommerziellen Kostenträger orientiert. Für bestimmte Dienstleistungen könnte dies ein sinnvoller Ansatz sein, insbesondere für kostenintensive Verfahren mit hohen Ablehnungsquoten oder ungewissem Deckungsstatus (wie Geschlechtsumwandlungsoperationen).  Außerdem könnte dies rückwirkende Ablehnungen aufgrund medizinischer Notwendigkeit für Anbieter reduzieren. Andere Geschäftsmodelle kommerzieller Kostenträger, wie die Nutzungsüberprüfung, werden ebenfalls von CMS in Betracht gezogen. Diese Strategien verdienen eine sorgfältige Prüfung.

CY 2017 PFS –Festlegung bestimmter BIBA 603-Sätze

Im Rahmen des PFS für das Kalenderjahr 2017 schlägt CMS vor, seinen derzeitigen Ansatz fortzusetzen, wonach nicht ausgenommene PBDs außerhalb des Campus nicht ausgenommene Artikel und Dienstleistungen auf einer institutionellen Forderung unter Verwendung eines „PN”-Modifikators mit einem Anpassungsprozentsatz von 40 % in Rechnung stellen können.  Ursprünglich als Übergangslösung vorgeschlagen, um technologische Herausforderungen bei der Umsetzung der Tarifstruktur von BiBA 603 zu bewältigen, würden der Relativitätsausgleich und der um 40 % reduzierte Tarif als Zahlungsmechanismus im Kalenderjahr 2019 und in den folgenden Jahren beibehalten, bis eine tragfähige Option gefunden wird.

Die für das Kalenderjahr 2019 vorgeschlagene Regelung würde auch weiterhin die Vergütungssätze für teilstationäre Krankenhausprogramme (PHP) festlegen, die von nicht ausgenommenen externen PBDs angeboten werden, und zwar zu den niedrigeren Tagessätzen, die für kommunale psychiatrische Zentren (CMHCs) gelten. PBDs wären nicht verpflichtet, sich zu diesem Zweck als CMHCs registrieren zu lassen.  Die CMS schlägt vor, diesen Satz auf absehbare Zeit beizubehalten, bis aktualisierte Daten oder andere Überlegungen eine Änderung des Ansatzes rechtfertigen.

Mitbringsel

CMS nutzt OPPS CY 2019 als Gelegenheit, um die Vorteile zu reduzieren, die derzeit von ausgenommenen PBDs genossen werden. Dies könnte einen Trend zur Beseitigung von Zahlungsunterschieden zwischen ausgenommenen und nicht ausgenommenen Einrichtungen außerhalb des Campus vorwegnehmen. Viele Einrichtungen bemühen sich intensiv darum, diesen Status für ihre Standorte außerhalb des Campus aufrechtzuerhalten. Wenn die Vorschläge endgültig verabschiedet werden, werden die Anbieter gezwungen sein, zu überdenken, wie und wo sie bestimmte Artikel und Dienstleistungen bereitstellen.  Wir empfehlen interessierten Stakeholdern, ihre Kommentare innerhalb der oben genannten Fristen einzureichen.