Medicare Advantage: Die endgültige Regelung für 2023 konzentriert sich auf soziale Determinanten der Gesundheit und die Überprüfung der Inanspruchnahme

Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben die meisten Bestimmungen einer im Dezember 2022 veröffentlichten vorgeschlagenen Regelung (Proposed Rule)¹endgültig verabschiedet und eine umfassende Regelung (Final Rule)² zur Änderung der Vorschriften für Medicare Advantage (MA oder Teil C), den Medicare Cost Plan, die Medicare Prescription Drug Benefit (Teil D)-Programme und die Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) erlassen.  Die Änderungen können erhebliche Auswirkungen auf MA-Organisationen (MAOs), Anbieter und Lieferanten von Dienstleistungen für MAOs sowie Begünstigte von Medicare Managed Care haben.

Das Datum des Inkrafttretens der endgültigen Regelung ist der 5. Juni 2023, wobei die Bestimmungen der endgültigen Regelung für den Versicherungsumfang ab dem 1. Januar 2024 gelten (mit einigen Ausnahmen, die in der Präambel aufgeführt sind).  Kommentatoren, die nicht zur CMS gehören, stellen bereits die Frage, wie das Datum des Inkrafttretens für Richtlinien, die als „Klarstellungen” bezeichnet werden, festgelegt wird. Leser sollten die Präambel zur endgültigen Regelung (Präambel) sorgfältig lesen, da die CMS wichtige kontextbezogene Kommentare zu den insgesamt fast 1000 eingegangenen Kommentaren aufgenommen hat.

In der Präambel erklärte CMS, dass es beabsichtigt, die verbleibenden Vorschläge aus der vorgeschlagenen Regelung in einer nachfolgenden Regelung zu behandeln. Wie von CMS zusammengefasst,³ wirken sich die wichtigsten Änderungen der endgültigen Regelung auf die folgenden Schwerpunktbereiche aus:

• Teile C/D Qualitätsbewertungssysteme;
• Gesundheitliche Chancengleichheit in Teil C;
• Anforderungen an das Nutzungsmanagement;
• Teile C/D Marketing;
• Verhaltensgesundheit in Teil C;
• Anforderungen an die Benachrichtigung der Versicherten bei Vertragsbeendigungen gemäß Teil C;
• Begrenztes Einkommen, neu anspruchsberechtigt, Übergang (LI NET); und
• Erweiterung der Anspruchsberechtigung für einkommensabhängige Zuschüsse gemäß Teil D.

Dieser Artikel befasst sich mit den Bestimmungen der endgültigen Regelung zu Gesundheitsgerechtigkeit und Nutzungsmanagement.

Gesundheitliche Chancengleichheit in Teil^C4: Soziale Determinanten von Gesundheit und gesundheitlicher Chancengleichheit

Die endgültige Regelung enthält vier wesentliche Aktualisierungen der Elemente der Gesundheitsgerechtigkeit in Massachusetts. Diese Änderungen stehen im Einklang mit dem im Februar 2023 veröffentlichten „Rahmenwerk für Gesundheitsgerechtigkeit 2022–2032” der CMS, das darauf abzielt, langjährige Ungleichheiten im US-Gesundheitssystem zu beseitigen.

Der Zweck dieser Änderungen besteht darin, die nichtmedizinischen Aspekte der Gesundheitsversorgung zu unterstützen, insbesondere den Zugang zur Versorgung. Wenn unterversorgte oder anderweitig benachteiligte Bevölkerungsgruppen dazu ermutigt werden, Gesundheitsleistungen in Anspruch zu nehmen, können Anbieter Probleme früher erkennen und behandeln, was zu besseren Gesamtergebnissen führt und gesundheitliche Ungleichheiten minimiert.

Zunächst präzisiert und erweitert die endgültige Regelung die Anforderung, die Versorgung in einer kulturell angemessenen Weise zu erbringen. Dieser Unterabschnitt wird in „Gewährleistung eines gerechten Zugangs zu Medicare Advantage (MA)-Leistungen” umbenannt und von der Unterstützung „von Personen mit eingeschränkten Englischkenntnissen oder Lesefähigkeiten und unterschiedlichem kulturellen und ethnischen^{Hintergrund”5} auf die folgenden Bevölkerungsgruppen ausgeweitet:

1. mit begrenzten Englischkenntnissen oder Lesefähigkeiten;
2. ethnischer, kultureller, rassischer oder religiöser Minderheiten;
3. mit Behinderungen;
4. die sich als lesbisch, schwul, bisexuell oder anderweitig sexuell anders orientiert identifizieren;
5. die sich als transgender, nichtbinär und mit anderen vielfältigen Geschlechtsidentitäten identifizieren oder als intersexuell geboren wurden;
6. die in ländlichen Gebieten und anderen Gebieten mit hohem Armutsniveau leben; und
7. die anderweitig durch anhaltende Armut oder Ungleichheit benachteiligt sind.

Die endgültige Regelung erläutert, dass diese Liste stets darauf ausgerichtet war, „alle Versicherten“ zu erfassen, auch wenn diese nicht ausdrücklich unter eine der aufgeführten Kategorien fallen, und dass die erweiterten Beispiele die Absicht der CMS besser verdeutlichen.

Zweitens müssen MA-Organisationen ihre Anbieterverzeichnisse um folgende Informationen ergänzen:

• Von jedem Anbieter gesprochene Nicht-Englisch-Sprachen; und
• Zugänglichkeit von Anbietern/Standorten für Menschen mit körperlichen Behinderungen (einschließlich ASL).

Das MA- und Section 1876-Kostenplan-Anbieterverzeichnismodell der CMS, das bewährte Verfahren für Anbieterverzeichnisse beschreibt, ermutigt MAOs bereits dazu, diese beiden Elemente aufzunehmen. Somit kodifiziert die endgültige Regelung bisherige Empfehlungen zu tatsächlichen regulatorischen Anforderungen. Es ist jedoch zu beachten, dass die CMS ihren Vorschlag, dass MAOs Anbieter mit einer Ausnahmegenehmigung für Medikamente zur Behandlung von Opioidabhängigkeit (MOUD) in ihren Anbieterverzeichnissen vermerken sollen, nicht endgültig beschlossen hat.

Drittens verpflichtet die endgültige Regelung MA-Organisationen dazu, Versicherten mit geringen digitalen Gesundheitskenntnissen digitale Gesundheitsaufklärung anzubieten. Angesichts der zunehmenden Verbreitung von Telemedizinleistungen hofft CMS, dass diese Anweisung dazu beitragen wird, Ungleichheiten bei der Nutzung von Telemedizin zu verringern. In der endgültigen Regelung erklärte CMS, dass die Lücken beim Zugang zur Telemedizin sich negativ auf Bevölkerungsgruppen auswirken, die bereits unter gesundheitlichen Ungleichheiten leiden, was zum Teil auf geringe digitale Gesundheitskenntnisse zurückzuführen ist.  Dieses Angebot der MAOs soll diese Lücken minimieren, indem es den Versicherten hilft, den Zugang zu Telemedizinleistungen und deren Nutzung zu erlernen. Die MAOs müssen CMS auf Anfrage Informationen über ihre digitale Gesundheitsaufklärung zur Verfügung stellen.

Viertens ändert die endgültige Regelung die Anforderungen an die Qualitätsverbesserungsprogramme (QI-Programme) der MAOs. Konkret müssen die MAOs nun mindestens eine Maßnahme in ihre QI-Programme aufnehmen, die speziell darauf abzielt, gesundheitliche Ungleichheiten für ihre Versicherten zu verringern. Diese Änderung soll den MAOs mehr Möglichkeiten bieten, Lücken in der Gesundheitsversorgung zu schließen, die über die bereits in den QI-Programmvorschriften enthaltenen begrenzten Anforderungen hinausgehen.  Als Beispiele nannte CMS beispielsweise: „Verbesserung der Kommunikation, Entwicklung und Verwendung von sprachlich und kulturell angemessenen Materialien (zur Verteilung an die Versicherten oder zur Kommunikation mit den Versicherten), Einstellung von zweisprachigem Personal, Öffentlichkeitsarbeit in der Gemeinde oder ähnliche Aktivitäten^.“6

Anforderungen an das Nutzungsmanagement

Als Begründung für die in der endgültigen Regelung festgelegten Schutzmaßnahmen führte CMS an, dass es Rückmeldungen erhalten habe, wonach das Nutzungsmanagement in MA-Plänen, insbesondere die Vorabgenehmigung, manchmal ein Hindernis für den Zugang der Patienten zu medizinisch notwendiger Versorgung darstellen könne.⁷ CMS verwies ferner auf die jüngsten Feststellungen des Office of Inspector General (OIG), in denen die derzeitigen Vorabgenehmigungspraktiken der MA-Pläne kritisiert und CMS empfohlen wurde, konkrete Maßnahmen zu ergreifen, um den Bedenken des OIG Rechnung zu tragen, dass unangemessene Ablehnungen die Begünstigten daran hindern oder verzögern könnten, medizinisch notwendige Versorgung zu erhalten.  Die endgültige Regelung enthält „Mindeststandards für eine akzeptable Leistungsgestaltung … zusätzlich zur Festlegung wichtiger Schutzmaßnahmen für [Begünstigte] …“.⁸

In der Präambel stellte CMS fest, dass MAOs, wie ursprünglich in der endgültigen Regelung vom Juni 2020 festgelegt, alle Leistungen der Teile A und B (mit Ausnahme von Hospizleistungen und den Kosten für Nierentransplantationen) zu denselben Bedingungen abdecken müssen, zu denen Artikel und Dienstleistungen im traditionellen Medicare-Programm bereitgestellt werden.⁹In der endgültigen Regelung kommt CMS zu dem Schluss, dass dieser Grundsatz bedeutet, dass Beschränkungen oder Bedingungen für die Zahlung und Deckung im traditionellen Medicare-Programm– wie z. B. wer eine Leistung erbringen darf und in welchem Umfeld eine Leistung erbracht werden darf, die in den einschlägigen National Coverage Determinations (NCDs) und Local Coverage Determinations (LCDs) festgelegten Kriterien und andere wesentliche Bedingungen – für die Festlegung des Umfangs der Grundleistungen gemäß 42 C.F.R § 422.100(c) gelten.  Die Flexibilität für MA-Pläne, Leistungen zu erbringen und zu übernehmen, ohne alle Bedingungen für die Deckung im traditionellen Medicare-Programm (Grundleistungen) zu erfüllen, ist auf die Bereitstellung von Zusatzleistungen beschränkt und erfolgt in Form dieser Zusatzleistungen.

Grundleistungen: Anwendung der Versicherungskriterien. CMS merkt an, dass „ähnlich wie bei MACs im traditionellen Medicare erwarten wir von MA-Organisationen, dass sie Entscheidungen über die medizinische Notwendigkeit auf der Grundlage von NCDs, LCDs und anderen geltenden Deckungsgrundsätzen treffen, um zu bestimmen, ob ein Artikel oder eine Dienstleistung angemessen, notwendig und unter Medicare Teil A oder Teil B deckungsfähig ist.¹⁰ Der MA-Plan kann weiterhin Verfahren zur Nutzungssteuerung anwenden, muss jedoch die Deckungsgrundsätze, die zur Ablehnung der Deckung für einen Artikel oder eine Dienstleistung herangezogen werden, einschränken, um die Grundleistungen zugänglich zu machen.

Dreitägige Aufenthalte.¹¹ Zusätzlich zu den Grundleistungen von Traditional Medicare weist die endgültige Regelung darauf hin, dass MAOs möglicherweise einigen zusätzlichen Deckungsanforderungen (oder -möglichkeiten) unterliegen.  Als Beispiel für die Anwendung von Versicherungskriterien, die für MA-Pläne gelten, aber nicht für Traditional Medicare, verweist CMS auf die bestehende Regelung in Abschnitt 422.101(c), wonach MA-Organisationen als Teil ihrer von Medicare abgedeckten Leistungen die Versicherung von Pflege in einer Fachpflegeeinrichtung (SNF) nach einem Krankenhausaufenthalt ohne vorherigen qualifizierenden Krankenhausaufenthalt als Sonderregelung wählen können, die von den in Traditional Medicare festgelegten Versicherungskriterien abweicht.  Diese Regelung gibt MA-Plänen die Flexibilität, diese Aufenthalte als Grundleistung und nicht als Zusatzleistung abzudecken. Diese Regelung gilt weiterhin (wenn auch nun unter der neuen Nummer § 422.101(c)(2)).

Es gilt die Zwei-Mitternachts-Regel. CMS bestätigte die Anwendbarkeit von 42 C.F.R. § 412.3 (Kriterien für die Kostenübernahme bei stationären Aufnahmen) und räumte gleichzeitig ein, dass es sich dabei um eine Zahlungsregel für Traditional Medicare handelt.¹² „Es ist irrelevant, ob Traditional Medicare die Kriterien als Teil einer Deckungsregel oder einer Zahlungsregel betrachtet, da beide den Umfang der Leistungen und Dienstleistungen regeln, die Medicare-Begünstigten gemäß Teil A und B zustehen^.“13In diesem Abschnitt unterscheidet CMS zwischen den beiden Mitternachts-Benchmarks (42 C.F.R. § 412.3(d)), die festlegen, wann stationäre Aufnahmen als von CMS gedeckt gelten.  Der Richtwert gilt für MA-Pläne, aber die Zwei-Mitternachts-Vermutung (die im Wesentlichen ein Prüfungsansatz ist, bei dem Medicare-Vertragspartner die Anordnungen des behandelnden Arztes, dass eine stationäre Versorgung medizinisch notwendig und angemessen ist, nicht hinterfragen, wenn der Zwei-Mitternachts-Richtwert gilt) gilt nicht für MA-Pläne.

Liste nur für stationäre Patienten (IPO) Gilt für MA. Abschnitt 422.101(b)(2) wurde überarbeitet, um die Anwendbarkeit der IPO festzulegen. CMS weist darauf hin, dass bei Vorliegen von Bedingungen im Zusammenhang mit einer Grundleistung, einschließlich der Verschreibungseinstellung für die Leistung, der MA-Plan diese Bedingungen erfüllen muss, damit er als Grundleistung angesehen werden kann. Die gleiche Leistung in einer anderen Umgebung würde als Zusatzleistung angesehen werden.¹⁴

Medikamentöse Therapie. Nach einer ausführlichen Erörterung der Unterschiede zwischen der Kostenübernahme für Medikamente und anderen versicherten Produkten und Leistungen erläuterte CMS, warum es keine Überarbeitung der aktuellen Vorschriften zur Stufentherapie gemäß Teil B vorgeschlagen hat.¹⁵

Wann können MAOs ihre eigenen internen Deckungskriterien anwenden? Wenn für einen Artikel oder eine Dienstleistung keine vollständigen Deckungskriterien festgelegt sind, kann der MA-Plan interne Deckungskriterien erstellen, die auf aktuellen Erkenntnissen aus weit verbreiteten Behandlungsrichtlinien oder öffentlich zugänglicher klinischer Literatur basieren.  Abschnitt 422.101(b)(6)(i) wird überarbeitet, um klarzustellen, dass die Deckungskriterien nicht vollständig festgelegt sind, wenn zusätzliche, nicht näher bezeichnete Kriterien erforderlich sind, um allgemeine Bestimmungen zu interpretieren oder zu ergänzen, um die medizinische Notwendigkeit einheitlich zu bestimmen. NCDs oder LCDs enthalten Flexibilität, die eine Deckung ausdrücklich in Fällen zulässt, die über die in den NCDs oder LCDs aufgeführten spezifischen Indikationen hinausgehen; oder es gibt keine anwendbaren Medicare-Gesetze, Vorschriften, NCDs oder LCDs, in denen Deckungskriterien festgelegt sind.

Was verlangen interne Deckungskriterien? MAOs müssen ihre Kriterien öffentlich erläutern, einschließlich der Frage, worin die Kriterien bestehen, worauf sie basieren und wie bei der individuellen Feststellung der medizinischen Notwendigkeit die in Abschnitt 422.101(c) (1) genannten Informationen und Überlegungen berücksichtigt werden. Ablehnungen aufgrund interner Kriterien müssen die in der Ablehnungsmitteilung angewandten Kriterien enthalten.  Auf eine Anfrage bezüglich der Verwendung von InterQual und MCG hin erklärte CMS, dass die isolierte Verwendung dieser Tools ohne Einhaltung der Anforderungen der Abschnitte 422.101(b) und (c) sowie 422.566(d) verboten sei.  Die MAO könnte jedoch Produkte wie die genannten verwenden, wenn sie Abschnitt 422.101(b) und (c) entsprechen. Die Verwendung von Algorithmen oder Software, die die individuellen Umstände einer Person nicht berücksichtigen, wäre nicht zulässig. Eine Ablehnung muss von einem Arzt oder einem anderen geeigneten Gesundheitsfachmann mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der Medizin oder Gesundheitsversorgung überprüft werden.

Angemessene Verwendung der Vorabgenehmigung.¹⁶ CMS bestätigt seine Ansicht, dass „die Vorabgenehmigung ein akzeptables Instrument zur Nutzungssteuerung gemäß den gesetzlichen Bestimmungen für MA ist“ [Zitate ausgelassen und mit einigen Ausnahmen]. Die Behörde lehnte den Vorschlag eines Kommentators ab, MA-Pläne zu verpflichten, die Kriterien für die Vorabgenehmigung öffentlich zugänglich zu machen. Der vorgeschlagene Verordnungsentwurf in Abschnitt 422.138 wurde mit geringfügigen Änderungen zur Klarstellung des Wortlauts endgültig verabschiedet.

Kontinuität der Versorgung.¹⁷ Die endgültige Regelung enthält neue Anforderungen zur Kontinuität der Versorgung, die in Abschnitt 422.122(b)(8) hinzugefügt werden sollen und nur für Grundleistungen gelten (nicht für Zusatzleistungen, wie in einer Antwort auf eine Frage eines Kommentators klargestellt wurde).  MA-koordinierte Versorgungspläne müssen als Teil ihrer Vereinbarungen mit vertraglich gebundenen Anbietern Richtlinien enthalten, wonach bei aktiven Behandlungen der Versicherten genehmigte Vorabgenehmigungen für die Dauer der gesamten genehmigten Behandlung gültig sein müssen (sofern die Behandlung medizinisch notwendig ist, um Unterbrechungen der Versorgung zu vermeiden, unter Berücksichtigung von Faktoren wie den geltenden Versicherungskriterien).  „Behandlungsverlauf” wurde vorgeschlagen, als eine vorgeschriebene Reihenfolge oder ein angeordneter Behandlungsverlauf für eine bestimmte Person mit einer bestimmten Erkrankung definiert zu werden, der im Voraus mit dem Patienten und dem Anbieter festgelegt und beschlossen wurde. CMS schlug außerdem eine Mindestübergangszeit von 90 Tagen vor, wenn sich eine Person nach Beginn einer Behandlung in einen MA-Koordinierten-Versorgungsplan eingeschrieben hat (auch wenn die Leistung bei einem Anbieter außerhalb des Netzwerks begonnen wurde).  Diese 90-tägige Frist orientierte sich an den Übergangsfristen von Teil D, um die Konsistenz zwischen den beiden Programmen zu erhöhen.

Schlussfolgerung

Die endgültige Regelung enthält mehrere Bestimmungen, die auf die jüngsten Bedenken eingehen, dass bestimmte operative Vorgehensweisen von MAOs den Zugang der Begünstigten zu medizinisch notwendiger und angemessener Versorgung unangemessen verzögert oder eingeschränkt haben. Die endgültige Regelung kann zu erhöhten Kosten und einer geringeren Flexibilität für MA-Pläne hinsichtlich der Erfüllung der Anforderungen zur Bereitstellung der im Rahmen von Traditional Medicare verfügbaren Grundleistungen führen. Die endgültige Regelung kann auch zu einer höheren Zufriedenheit unter den Medicare-Begünstigten führen, zu einer Zeit, in der die MA-Anmeldungen weiter steigen.

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