Am 1. November 2011 veröffentlichten die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) die endgültige Regelung für die Ärztevergütung 2012, die am 28. November 2011 im Federal Register veröffentlicht werden sollte. Einer der erwarteten Abschnitte der endgültigen Regelung zur Ärztevergütung war eine Klarstellung zur Anwendung des 3-Tage-DRG-Zahlungsfensters für nicht-diagnostische Leistungen vor der Aufnahme. Das 3-Tage-Fenster wurde lange Zeit so ausgelegt, dass es für diagnostische Leistungen gilt, die in den Abteilungen oder Einrichtungen eines Krankenhauses erbracht werden. Dieses 3-Tage-Fenster erforderte die Bündelung aller vor der Aufnahme erbrachten diagnostischen Leistungen, die innerhalb von drei Tagen vor der stationären Aufnahme im Rahmen des stationären Leistungsanspruchs erbracht wurden. Medicare verlangte außerdem die Bündelung von nicht-diagnostischen Leistungen vor der Aufnahme, die innerhalb von drei Tagen vor der stationären Aufnahme erbracht wurden, nur dann, wenn der Hauptdiagnosecode nach ICD-9 CM für die ambulante Behandlung und die stationäre Aufnahme exakt übereinstimmte.
Dieser letzte Punkt wurde durch Abschnitt 102 des Gesetzes zur Erhaltung des Zugangs zu medizinischer Versorgung für Medicare-Begünstigte und zur Entlastung von Rentenempfängern von 2010 (PACMBPRA) (PUB.L.111-192) (25. Juni 2010) wesentlich geändert. Abschnitt 102 hob die „Exact Match”-Regel auf und führte einen weiter gefassten Begriff ein, nach dem nicht-diagnostische Leistungen mit stationären Leistungen gebündelt werden müssen. Nach der neuen Formulierung muss die Bündelung für Leistungen erfolgen, die „klinisch mit dem Grund für die Einweisung des Patienten zusammenhängen”. Durch die Aufhebung der „Exact Match”-Regel entsteht jedoch neue Unklarheit darüber, was unter „klinisch zusammenhängend” zu verstehen ist.
Zu den wichtigsten Fragen für die Anbietergemeinschaft gehörten:
- Was bedeutet es, wenn eine Dienstleistung klinisch relevant ist?
- Welche Arten von Arztpraxen und anderen Einrichtungen befinden sich vollständig in Eigenbesitz oder werden vollständig selbst betrieben?
- Wie sollten Arztpraxen und Krankenhäuser vorgehen, um die Kosten für die Leistungen zu bündeln und korrekt abzurechnen?
- Was sollten Anbieter tun, wenn sie diesbezüglich Fehler feststellen?
Wir besprechen jeden dieser Punkte im Folgenden.
1. Was bedeutet es, wenn eine Leistung klinisch relevant ist?
Die CMS hat nur wenige Hinweise dazu gegeben, was „klinisch relevant” bedeutet. Die Behörde hat jedoch den Grundsatz eingeführt, dass die Entscheidung über die klinische Relevanz von Fall zu Fall getroffen werden muss. Darüber hinaus hat die CMS erklärt, dass eine Leistung klinisch relevant für den Grund der stationären Aufnahme sein kann, „unabhängig davon, ob die stationäre und die ambulante Diagnose identisch sind”. Dieser letzte Punkt ist ziemlich merkwürdig. Nehmen wir zum Beispiel einen Patienten, der an Depressionen – einer Komorbidität – und Diabetes leidet. Wenn dieser Patient vor einer Amputation im Zusammenhang mit dem Diabetes ambulante Therapieleistungen für Depressionen erhält, wären die Diagnosen Depression und Diabetes völlig unterschiedlich. Man könnte jedoch argumentieren, dass die präoperative Behandlung der Depression klinisch mit dem Grund für die stationäre Aufnahme, der Amputation, zusammenhängt. Ohne einen Zusammenhang zwischen den Diagnosen könnte man argumentieren, dass fast alle Leistungen vor der Aufnahme klinisch mit dem Grund für die stationäre Aufnahme in Zusammenhang stehen. Auch wenn die CMS eine so weitreichende Auslegung möglicherweise nicht beabsichtigt hat, ist es möglich, dass jemand dieses Argument vorbringen könnte.
Ebenfalls wichtig in der Präambel der endgültigen Regelung ist die Erwartung seitens CMS, dass „ein Krankenhaus verpflichtet ist, in der Krankenakte des Begünstigten Unterlagen aufzubewahren, um [seine] Behauptung zu untermauern, dass die ambulanten nicht-diagnostischen Leistungen in keinem Zusammenhang mit der stationären Aufnahme des Begünstigten stehen“. Damit teilt CMS den Leistungserbringern mit, dass sie nicht nur die Bündelung vornehmen müssen, sondern auch Unterlagen über nicht gebündelte Leistungen aufbewahren müssen, um zu erklären, warum sie diese nicht gebündelt haben. CMS ist sich weiterhin bewusst, dass die Einbeziehung von Kosten für diagnostische und nicht-diagnostische Leistungen die Wahrscheinlichkeit erhöhen könnte, dass der Antrag auf stationäre Aufnahme zu Auszahlungen für Ausreißer führt. Die oben beschriebenen Richtlinien könnten zu diesem Trend führen.
2. Welche Arten von Arztpraxen und anderen Einrichtungen sind vollständig im Besitz oder werden vollständig betrieben?
Die endgültige Regelung und die Präambel enthalten kaum zusätzliche Hinweise dazu, welche Arten von Einrichtungen vollständig im Besitzoder vollständig betriebensind. Die CMS stellte klar, dass die Regelung nicht nur auf vollständig im Besitz/vollständig betriebene Arztpraxen beschränkt ist, sondern auch für alle anderen vollständig im Besitz/vollständig betriebenen Einrichtungen gilt, die ambulante Leistungen erbringen.
CMS hat darauf hingewiesen, dass ländliche Gesundheitskliniken (RHCs) und staatlich anerkannte Gesundheitszentren (FQHCs) nicht der 3-Tage-Regelung unterliegen. Der Grund dafür ist, dass sie einen Pauschalpreis erhalten. Kritische Zugangskrankenhäuser (CAHs) sind in ähnlicher Weise nicht von der 3-Tage-Regelung betroffen, da sie eine Kostenerstattung erhalten.
3. Wie sollten Arztpraxen und Krankenhäuser vorgehen, um die Kosten für die Leistungen zu bündeln und korrekt abzurechnen?
Die Bündelungsregel gilt für ambulante Leistungen in Einrichtungen, die sich vollständig im Besitz von Krankenhäusern befinden oder von diesen betrieben werden, einschließlich solcher, die vom Krankenhaus als eigenständig behandelt und abgerechnet werden. In der endgültigen Regelung wies CMS darauf hin, dass es davon ausgeht, dass die meisten Einrichtungen, die sich vollständig im Besitz von Krankenhäusern befinden oder von diesen betrieben werden, bereits Abteilungen des Krankenhauses sind. Viele dieser Einrichtungen sind jedoch keine Krankenhausabteilungen, und ihre Kosten werden auch nicht mit den Kosten des Krankenhauses vermischt. Somit stellen sich zwei Fragen: 1) Sollten die Kosten für die Einrichtung von der Abrechnung der eigenständigen Einrichtung auf die Abrechnung des stationären Krankenhauses übertragen werden? Und 2) sollten die „Kosten” für die gebündelten Leistungen auf die zuständige Krankenhausabteilung übertragen werden?
CMS erklärt in der endgültigen Regelung, dass „Krankenhäuser die angefallenen Kosten und die für diese Leistungen erforderlichen Anpassungen kumulieren und als Kosten mit verbundenen Organisationen im Medicare-Kostenbericht ausweisen sollten“. Das bedeutet, dass die Ersteller der Kostenberichte Anpassungen in den Arbeitsblättern A-8 oder A-8-1 vornehmen müssen, um die Kosten für die in der eigenständigen Einrichtung erbrachten Voraufnahmedienstleistungen in der jährlichen Medicare-Kostenaufstellung des Krankenhauses der entsprechenden Abteilung hinzuzufügen, damit Einnahmen und Ausgaben korrekt abgeglichen werden können. Die Berechnung der Kosten für diese diagnostischen und nicht-diagnostischen Leistungen vor der Aufnahme kann etwas schwierig sein, aber Krankenhäuser sollten dies aufgrund der Verwendung des Medicare-Kostenberichts zur Festlegung relativer kostenbasierter Gewichtungen für die künftige Festlegung von Tarifen versuchen.
4. Was sollten Anbieter tun, wenn sie diesbezüglich Fehler feststellen?
PACMBPRA ist bereits in Kraft, aber CMS hat sich Zeit genommen, um die notwendigen Vorschriften einzuführen, um seine Absicht vollständig umzusetzen. In der endgültigen Regelung zum Arzthonorarverzeichnis für 2012 hat CMS die Umsetzung vom 1. Januar 2012 auf den 1. Juli 2012 verschoben. Die Erklärung von CMS hierzu ist äußerst allgemein gehalten. „Angesichts der übereinstimmenden Rückmeldungen, dass die Abrechnungs- und Buchhaltungssysteme noch nicht koordiniert sind, befürchten wir, dass viele Krankenhäuser und ihre hundertprozentigen Tochtergesellschaften oder vollständig von ihnen betriebenen Einrichtungen nicht in der Lage sein werden, die internen Verfahren und Kommunikationswege einzurichten, die zur Einhaltung des Gesetzes bis zum 1. Januar 2012 erforderlich sind. Aus diesem Grund werden wir die Umsetzung bis zum 1. Juli 2012 verschieben.1 Wir werden von Krankenhäusern und ihren hundertprozentigen Tochtergesellschaften oder vollständig von ihnen betriebenen Einrichtungen verlangen, dass sie ihre Abrechnungen vollständig koordinieren und diagnostische und damit verbundene nicht-diagnostische Leistungen gemäß der 3-Tage-DRG-Zahlungsfrist ab dem 1. Juli 2012 ordnungsgemäß abrechnen.“ Dies ist eine weit gefasste Erklärung der CMS zur verzögerten Durchsetzung des Gesetzes.
Schließlich hat CMS einen Kommentar veröffentlicht, der ein unangenehmes Vollstreckungsspektrum aufwirft. Offenbar wies ein Kommentator darauf hin, dass Fehler bei der Einreichung von Forderungen an Medicare ohne den neuen entsprechenden Modifikator „das Risiko einer Überzahlung oder einer Anklage wegen falscher Angaben“ bergen würden. CMS ging nicht direkt auf den Verweis auf die Probleme der Überzahlung und falscher Angaben ein, aber es ist zu erwarten, dass die Behörde nicht der Ansicht ist, dass geringfügige Fehler in diesem hochtechnischen Bereich ohne eine vorsätzliche Verletzung zu einem solchen Ausmaß führen sollten.
1Fürbestimmte Krankenhäuser, die keine Krankenhäuser gemäß Unterabschnitt (d) sind, wie psychiatrische Kliniken, Rehabilitationskliniken, Langzeitpflegeeinrichtungen, Kinderkrankenhäuser und Krebskliniken, beträgt die Bündelungsfrist 1 Tag.
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