OIG veröffentlicht Bericht über fragwürdige Abrechnungen für Schlafstudien; CMS wird Maßnahmen ergreifen
Anbieter und Lieferanten, die Medicare für Schlafstudien abrechnen, sollten Maßnahmen ergreifen, um sicherzustellen, dass die Forderungen den Anforderungen von Medicare entsprechen, und Compliance-Richtlinien und -Verfahren implementieren, um die im OIG-Bericht diskutierten fragwürdigen Abrechnungspraktiken zu bekämpfen.
Der Bericht mit dem Titel „Fragwürdige Abrechnungen für Polysomnographie-Leistungen“ kommt nicht überraschend, da der OIG in seinem Arbeitsplan für 2013 angekündigt hatte, fragwürdige Abrechnungsmuster für von Medicare abgedeckte Schlafstudien zu überprüfen und zu identifizieren, da die Ausgaben von Medicare für Schlafstudien deutlich gestiegen waren. Die OIG stellte fest, dass die Medicare-Ausgaben für Schlafstudien von 2005 bis 2011 um 39 Prozent gestiegen sind, von 407 Millionen US-Dollar im Jahr 2005 auf 565 Millionen US-Dollar im Jahr 2011. Darüber hinaus wurde der Bericht unmittelbar nach einer Einigung im März 2013 veröffentlicht, in deren Rahmen das in Florida ansässige Unternehmen American Sleep Medicine LLC 15 Millionen US-Dollar zahlte, um Vorwürfe auszuräumen, es habe falsche Abrechnungen bei Medicare und anderen staatlichen Kostenträgern eingereicht.
Der Bericht untersuchte die Abrechnungen von Anbietern und Lieferanten für Schlafuntersuchungsleistungen mit dem Ziel, die besonderen Betrugsrisiken im Zusammenhang mit der Abrechnung dieser Leistungen zu verstehen. Die Medicare-Zahlungen für Schlafuntersuchungsleistungen aus dem Jahr 2011 wurden anhand von 11 Kriterien für fragwürdige Abrechnungen analysiert: drei Medicare-Erstattungsvoraussetzungen und acht Kriterien, die unabhängig voneinander in Zusammenarbeit zwischen Fachleuten für Schlafmedizin und Betrugsermittlern innerhalb und außerhalb der OIG entwickelt wurden. Die OIG stellte fest, dass 17 Millionen US-Dollar der Zahlungen an Anbieter im Jahr 2011 eine oder mehrere der drei Medicare-Anforderungen nicht erfüllten und dass 180 Anbieter und Lieferanten Muster „fragwürdiger Abrechnungspraktiken” aufwiesen, basierend auf den anderen Kriterien des Berichts.
Die OIG stellte fest, dass die meisten offensichtlich unzulässigen Forderungen auf (1) falsche Diagnosecodes, (2) doppelte Leistungen für dieselben Leistungsempfänger und/oder (3) ungültige NPI-Nummern zurückzuführen waren. Interessanterweise stellte die OIG fest, dass die meisten (85 %) der offensichtlich ungültigen Forderungen aus ambulanten Krankenhausabteilungen stammten, was unverhältnismäßig hoch war, wenn man bedenkt, dass die Forderungen für Schlafstudien in ambulanten Krankenhausabteilungen im Jahr 2011 nur 53 Prozent aller derartigen Forderungen ausmachten. Darüber hinaus stellte die OIG fest, dass die 180 Anbieter und Lieferanten, die verschiedene Muster fragwürdiger Abrechnungspraktiken für Schlafstudien aufwiesen, eines oder mehrere der folgenden Muster zeigten:
- Ansprüche am selben Tag oder doppelte Ansprüche;
- Doppelte Abrechnung für den fachlichen Teil von Schlafuntersuchungen;
- Wiederholte Verfahren;
- Fehlende berufliche Komponente;
- Mehrere Schlafstudien, die für dieselben Begünstigten durchgeführt wurden;
- Unbundled claims (Dienstleistungen, die über zwei aufeinanderfolgende Nächte erbracht wurden, müssen in der Regel gebündelt und auf derselben Rechnung abgerechnet werden); und
- Fehlende Besuche des bestellenden Anbieters.
Aufgrund seiner Feststellungen gab das OIG die folgenden vier Empfehlungen an CMS ab:
- Implementierung und Verbesserung von Bearbeitungsprüfungen und Kontrollen zur Vermeidung unzulässiger Zahlungen;
- Zahlungen für Forderungen zurückfordern, die nicht den Anforderungen von Medicare entsprechen;
- Nutzen Sie die in der Studie identifizierten Maßnahmen gegen fragwürdige Abrechnungspraktiken, um Anbieter und Lieferanten für weitere Untersuchungen zu identifizieren.
- Ergreifen Sie geeignete Maßnahmen in Bezug auf die 180 Anbieter und Lieferanten, bei denen die OIG fragwürdige Abrechnungsmuster festgestellt hat.
CMS stimmte allen Empfehlungen der OIG zu und plant, die vorgeschlagenen Verbesserungen seiner Kontrollen umzusetzen, neue Maßnahmen gegen fragwürdige Abrechnungen zu ergreifen, Maßnahmen zur Rückforderung unangemessener Zahlungen zu ergreifen und Untersuchungen gegen Anbieter und Lieferanten einzuleiten, die fragwürdige Abrechnungspraktiken anwenden.
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