Ärzte sehen sich verstärkt mit der Durchsetzung des Anti-Kickback-Gesetzes konfrontiert
Es scheint, dass das Office of Inspector General („OIG“) Ärzte nun direkt ins Visier eines seiner mächtigsten Durchsetzungsinstrumente genommen hat: das Anti-Kickback-Gesetz („AKS“).
Das AKS ist ein Strafgesetz mit strengen Strafen. Es verbietet das Anbieten oder Bezahlen von Wertgegenständen mit der Absicht, die Überweisung von Patienten im Rahmen von staatlichen Gesundheitsprogrammen, insbesondere Medicare und Medicaid, zu beeinflussen. Insbesondere Ärzte sollten sich bewusst sein, dass das AKS auch das Einfordern oder Annehmen von Wertgegenständen als Gegenleistung für die Überweisung von Patienten im Rahmen staatlicher Gesundheitsprogramme verbietet.
Das AKS findet breite Anwendung auf alle Arten von Vereinbarungen, an denen Ärzte beteiligt sind. Ein Grund dafür ist, dass der Begriff „Überweisung” gemäß dem Gesetz nicht die traditionelle Bedeutung in der medizinischen Praxis hat (d. h. die Überweisung eines Patienten an einen Facharzt oder Subspezialisten für eine Zweitmeinung oder die Behandlung eines bestimmten Problems). Er hat vielleicht die weitestmögliche Bedeutung, die traditionelle Überweisungen umfasst, aber auch die Empfehlung, den Kauf, das Leasing, die Bestellung oder die Vermittlung von Waren, Einrichtungen, Dienstleistungen oder Artikeln, für die ganz oder teilweise durch ein staatliches Gesundheitsprogramm bezahlt werden kann. All das sind Dinge, die Ärzte täglich für ihre Patienten tun.
Das AKS ist nicht neu. Tatsächlich war es in den letzten zehn Jahren die Grundlage für viele der Schlagzeilen machenden Vergleiche im Zusammenhang mit Betrug im Gesundheitswesen. Allein im Jahr 2014 gibt es zahlreiche Beispiele dafür:
- Das Pharmaunternehmen Sanofi zahlte 109 Millionen Dollar, um Vorwürfe beizulegen, es habe Ärzten kostenlose Einheiten eines Knie-Injektionsmittels zur Verfügung gestellt, um sie zum Kauf und zur Verschreibung des Produkts zu bewegen.
- Amedysis Home Health and Hospice paid $150 Million to resolve a case focused on purportedly improper financial relationships with referring physicians</STRONG>;
- Das Saint Joseph Health System (London, Kentucky) zahlte 16,5 Millionen Dollar, um einen Rechtsstreit nach dem False Claims Act beizulegen, in dem es um Vorwürfe wegen Schein-Managementverträgen mit Ärzten ging.
In der Regel haben sich die für die Bekämpfung von Betrug im Gesundheitswesen zuständigen Behörden und Whistleblower jedoch auf eine Seite der Gleichung konzentriert , nämlich auf die Pharmaunternehmen, Gerätehersteller, Krankenhäuser, klinischen Labore und andere Anbieter , die Zahlungen an Ärzte geleistet haben, um diese dazu zu bewegen, Patienten aus dem Medicare- und Medicaid-System zu überweisen. In den letzten Jahren gab es jedoch Anzeichen dafür, dass dieser Trend zu Ende geht. Und eine kürzlich vom OIG herausgegebene Warnung ließ keinen Raum für Zweifel.
OIG-Betrugswarnung bestätigt Fokus auf Einhaltung der AKS-Vorschriften durch Ärzte
Am 9. Juni 2015 veröffentlichte das OIG eine Betrugswarnung: Vergütungsvereinbarungen für Ärzte können zu erheblichen Haftungsrisiken führen. Die Betrugswarnung fordert Ärzte dazu auf, die Bedingungen für medizinische Leitungsfunktionen und andere Vergütungen sorgfältig zu prüfen, da „bereits ein einziger Zweck der Vereinbarung, einen Arzt für seine früheren oder zukünftigen Überweisungen im Rahmen des staatlichen Gesundheitsprogramms zu vergüten, einen Verstoß gegen das AKS darstellen kann”. Die Warnung verweist anschließend auf kürzlich erzielte Vergleiche im Zusammenhang mit AKS-Vorwürfen gegen 12 einzelne Ärzte, die laut OIG unzulässige Vereinbarungen über medizinische Leitungsfunktionen geschlossen hatten. Der Warnung zufolge enthielten die Vereinbarungen unzulässige Vergütungen, weil (1) die Zahlungen den Wert oder das Volumen der Überweisungen berücksichtigten; (2) die Zahlungen nicht den fairen Marktwert für die zu erbringenden Leistungen widerspiegelten; (3) die Ärzte die in der Vereinbarung geforderten Leistungen nicht tatsächlich erbrachten; und (4) in einigen Fällen Bestimmungen der Vereinbarung die Ärzte von finanziellen Belastungen entlasteten, indem sie die Gehälter der Mitarbeiter im Front Office der Ärzte bezahlten.
Die OIG bezieht sich wahrscheinlich auf eine Reihe von Vergleichen mit einzelnen Ärzten, die auf den Vergleich gemäß dem False Claims Act mit dem Fairmont Diagnostic Center und Open MRI Inc („Fairmont“) in Houston folgten. Im Jahr 2012 schloss Fairmont eine Vergleichsvereinbarung mit dem Justizministerium, um einen Fall nach dem False Claims Act beizulegen, der von zwei Ärzten als Whistleblower initiiert worden war. Fairmont und der Eigentümer Jack Baker, ein Radiologe, erklärten sich bereit, 650.000 US-Dollar zu zahlen, und Baker stimmte einem sechsjährigen Ausschluss von der Teilnahme an staatlichen Gesundheitsprogrammen zu. Ein Jahr nach dem Vergleich mit Fairmont schloss das OIG den ersten von zwölf Vergleichen mit Ärzten, die medizinische Leitungsfunktionen bei Fairmont innehatten. Diese individuellen Vergleiche regelten die vom OIG gemäß dem Civil Monetary Penalties Law (Gesetz über zivilrechtliche Geldstrafen) verfolgten AKS-Vorwürfe und umfassten Strafen in Höhe von 50.000 bis 195.000 US-Dollar. Ein Arzt erklärte sich mit einem Ausschluss einverstanden. Beschreibungen dieser Vergleiche und mehrerer anderer Vergleiche im Zusammenhang mit AKS-Vorwürfen gegen Ärzte finden Sie hier.
Identifizieren von „Never Statements“ für die Verhandlung von Vergütungen
Die verstärkte Durchsetzung sollte Ärzte dazu veranlassen, ihre Verhandlungstaktiken in Bezug auf Vergütungsvereinbarungen sorgfältig zu überdenken, da die Verhandlungsunterlagen (häufig in Form von E-Mail-Korrespondenz) als Beweis für die Absicht herangezogen werden können. Die meisten Ärzte sind mit dem Konzept der „Never Events” oder medizinischen Fehlern, die niemals auftreten sollten, vertraut. Im Zusammenhang mit Verhandlungen über Vergütungen, Mietzahlungen, Investitionsanteile, Kaufverträge oder andere finanzielle Vereinbarungen wäre es ratsam, auch über „Never Statements” oder Dinge nachzudenken, die niemals ausgesprochen werden sollten. Einige Beispiele hierfür sind:
- „Sie sollten mir mehr bezahlen, denn ohne meine Empfehlungen können Sie auf diesem Markt keinen Erfolg haben.“
- „Ich bin der produktivste Arzt im medizinischen Personal und verdiene dafür eine entsprechende Vergütung.“
- „Ich generiere viel Umsatz für Ihr Unternehmen. Nennen wir es einfach eine Erfolgsgebühr.“
- „Ich bin einer Ihrer besten Kunden; Sie möchten mich sicher zufriedenstellen.“
- „Komm mir nicht mit dem fairen Marktwert, der gilt für mich nicht.“
In anderen Branchen mögen solche Aussagen völlig normal, angemessen und oft sogar eine wirksame Verhandlungstaktik sein. Im Gesundheitswesen sind dies jedoch genau die Verhandlungstaktiken, nach denen die Ermittler der Regierung in E-Mails suchen. Es sind Aussagen, die Ärzte vor die OIG bringen, wo sie versuchen, hohe zivilrechtliche Geldstrafen, Ausschlüsse oder in extremen Fällen sogar strafrechtliche Sanktionen zu vermeiden. Insbesondere angesichts der verstärkten Durchsetzung durch die Regierung sollten Ärzte solche Aussagen (und Denkweisen) aus ihrem Verhandlungsrepertoire verbannen.