Die Aktualisierung der CMS-Vorschriften für die verwaltete Gesundheitsversorgung im Rahmen von Medicaid dürfte erhebliche Veränderungen mit sich bringen.

Die Centers for Medicare & Medicaid Services („CMS“) haben die endgültige Fassung ihrer mit Spannung erwarteten Überarbeitung der Vorschriften für die verwaltete Gesundheitsversorgung im Rahmen von Medicaid („Final Rule“) veröffentlicht. Die erstmals im Mai 2015 vorgeschlagene Final Rule aktualisiert und erweitert die Bundesvorschriften für den Betrieb, die Vertragsgestaltung, die Aufsicht und die Bezahlung von verwalteten Gesundheitsversorgungsplänen im Rahmen von Medicaid. Zu den wichtigsten Themen der endgültigen Regelung gehören der Wunsch nach einer besseren Übereinstimmung zwischen den Managed-Care-Plänen von Medicaid und den Plänen, die auf dem kommerziellen Markt oder dem Medicare-Markt angeboten werden, die Verbesserung des Schutzes und des Zugangs zur Versorgung für Versicherte sowie die Förderung einer wertorientierten, patientenzentrierten Versorgung im Rahmen des Medicaid-Programms. Die staatlichen Medicaid-Programme haben bis zum Beginn der Vertragsjahre nach dem 1. Juli 2017 Zeit, um viele der Bestimmungen der endgültigen Regelung umzusetzen; einige Änderungen treten jedoch zu einem späteren Zeitpunkt in Kraft, andere gelten sofort. Die endgültige Regelung wird wahrscheinlich zu erheblichen Veränderungen in der Medicaid-Landschaft führen, und die Interessengruppen sollten nach Möglichkeiten suchen, mit ihrer staatlichen Medicaid-Behörde und den Gesetzgebern zusammenzuarbeiten, um zu ermitteln, wie die neuen Bestimmungen am besten umgesetzt werden können. Die endgültige Regelung wird am 6. Mai 2016 im Bundesregister veröffentlicht.

Entwicklung der Kopfpauschalen

Die endgültige Regelung aktualisiert die bundesstaatlichen Anforderungen in Bezug auf die Entwicklung der Kopfpauschalen, die an Medicaid-Managed-Care-Pläne gezahlt werden, einschließlich der Anforderung, dass die Sätze „versicherungsmathematisch fundiert“ sein müssen. Um versicherungsmathematisch fundiert zu sein, müssen die an Medicaid-Managed-Care-Pläne gezahlten Kopfpauschalen so kalkuliert sein, dass sie alle angemessenen, geeigneten und erreichbaren Kosten abdecken, die gemäß dem Vertrag des Plans mit dem Bundesstaat erforderlich sind. Die Kopfpauschalen müssen für die spezifischen zu versorgenden Bevölkerungsgruppen und die zu erbringenden Leistungen angemessen sein und den Anforderungen des Plans hinsichtlich Netzwerkadäquanz, Zugang und Koordinierung der Versorgung entsprechen. Darüber hinaus müssen die Kopfpauschalen so bemessen sein, dass der Medicaid Managed Care Plan für das Tarifjahr eine medizinische Verlustquote von 85 % erreichen kann.

Die endgültige Regelung verbietet es den Bundesstaaten und ihren Versicherungsmathematikern außerdem, eine Reihe von versicherungsmathematisch fundierten Kopfpauschalen zu zertifizieren. Einige Bundesstaaten ändern derzeit die Sätze, die an Medicaid-Managed-Care-Pläne gezahlt werden, innerhalb zertifizierter „Satzspannen“, ohne eine neue Zertifizierung bei CMS einzureichen. Gemäß der endgültigen Regelung müssen die Bundesstaaten den endgültigen Satz, der an jeden Plan gezahlt wird, zertifizieren; jedoch haben die Bundesstaaten für Verträge, die nach dem 1. Juli 2018 in Kraft treten, die ausdrückliche Befugnis, die Zahlungen an einen Medicaid-Managed-Care-Plan um 1,5 % zu erhöhen oder zu senken, ohne eine neue Zertifizierung bei CMS einzureichen.

Medizinische Verlustquote

Die endgültige Regelung verpflichtet die Bundesstaaten, für Medicaid-Managed-Care-Pläne eine Meldepflicht hinsichtlich der medizinischen Verlustquote (Medical Loss Ratio, MLR) einzuführen. Die MLR wird berechnet als Verhältnis der Ausgaben, die der Medicaid-Managed-Care-Plan für Leistungsansprüche, Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Maßnahmen zur Betrugsbekämpfung tätigt oder aufwendet, zu den bereinigten Prämieneinnahmen des Plans.

Bei der Festlegung der Kopfpauschalen für einen Medicaid Managed Care-Plan müssen der Staat und seine Versicherungsmathematiker die bisherigen MLR des Plans sowie die prognostizierte medizinische Verlustquote des Plans berücksichtigen. Daher gibt CMS an, dass Medicaid Managed Care-Pläne, die eine MLR von 85 % nicht erreichen, Anpassungen bei der Entwicklung der Tarife für das kommende Jahr erfahren würden. Die Bundesstaaten können jedoch nach eigenem Ermessen entscheiden, ob eine Überweisung von Geldern an den Staat erforderlich ist, wenn eine Mindest-MLR nicht erreicht wird. Wenn die Bundesstaaten eine Mindest-MLR vorschreiben, muss diese mindestens 85 % betragen und auf der Grundlage der in der endgültigen Regelung vorgeschriebenen Berichte ermittelt werden.

Zusatzzahlungen für Managed Care

Die endgültige Regelung wird erhebliche Änderungen an Zahlungsprogrammen mit sich bringen, die in vielen Bundesstaaten entwickelt wurden, um bestimmte Medicaid-Anbieter durch Zusatzzahlungen aus Medicaid-Managed-Care-Plänen zu unterstützen. Die endgültige Regelung verbietet es den Bundesstaaten, die Ausgaben eines Medicaid-Plans im Rahmen seines Vertrags mit dem Bundesstaat zu „lenken“, es sei denn, eine Ausnahme liegt vor. Zu den verfügbaren Ausnahmen gehören staatlich gelenkte wertorientierte Einkaufsprogramme, Initiativen zur Leistungsverbesserung oder zur Reform des Versorgungssystems oder eine Mindestgebührenordnung für eine Dienstleistung; für solche Ausnahmen gelten spezifische Anforderungen.

Um den Bundesstaaten Zeit für die Umstellung ihrer derzeitigen Zahlungsmodalitäten zu geben, damit sie die Vorschriften zum Verbot der Weiterleitung von Geldern einhalten können, enthält die endgültige Regelung eine vorübergehende Ausnahmeregelung, nach der die Bundesstaaten für einen Zeitraum von zehn Jahren weiterhin qualifizierte „Pass-Through-Zahlungen“ an Krankenhausanbieter leisten dürfen. Die Höhe der zulässigen Durchleitungszahlungen für Krankenhausanbieter wird durch die Differenz zwischen den Medicare-Sätzen und den Medicaid-Sätzen oder den Sätzen für Einzelleistungsvergütung (ohne Durchleitungszahlungen) begrenzt, wobei der zulässige Gesamtbetrag bis 2027 jedes Jahr schrittweise gesenkt wird. Die Bundesstaaten können auch weiterhin bis zum 1. Juli 2021 Durchleitungszahlungen an Pflegeeinrichtungen und Ärzte verlangen.

IMD/Alternative Einstellungen

Die endgültige Regelung enthält neue Befugnisse, die die Möglichkeit von Medicaid-Managed-Care-Plänen klarstellen, alternative Dienstleistungen (oder Dienstleistungen in alternativen Einrichtungen) anzubieten, die nicht unter den Medicaid-Plan des Bundesstaates („State Plan“) fallen. Dienstleistungen, die „anstelle” von State-Plan-Dienstleistungen erbracht werden, müssen im Vertrag des Medicaid-Managed-Care-Plans mit dem Bundesstaat aufgeführt und genehmigt sein und vom Bundesstaat als medizinisch angemessene und kosteneffiziente Ersatzleistungen für State-Plan-Dienstleistungen anerkannt werden. Während die an Medicaid-Managed-Care-Pläne gezahlten Kopfpauschalen ausschließlich auf den Kosten für die Erbringung der im Rahmen des State Plan verfügbaren Leistungen basieren müssen, können die Inanspruchnahme und die Kosten von „Ersatzleistungen“ bei der Festlegung des Teils der Kopfpauschalen berücksichtigt werden, der die im State Plan abgedeckten Leistungen repräsentiert. Diese Befugnis sollte es den Bundesstaaten und den Medicaid-Managed-Care-Plänen ermöglichen, mit dem Angebot alternativer Leistungen zu experimentieren, ohne dass dadurch finanzielle Nachteile für den Medicaid-Managed-Care-Plan entstehen.

Die endgültige Regelung enthält auch die Befugnis für Bundesstaaten, Kopfpauschalen für Versicherte zu zahlen und eine finanzielle Beteiligung des Bundes dafür zu beantragen, die weniger als 15 Tage im Monat in einer Einrichtung für psychische Erkrankungen („IMD“) verbringen. Leistungen für Erwachsene im Alter von 21 bis 64 Jahren, die sich in einer IMD befinden, werden aufgrund einer gesetzlichen Ausnahmeregelung des Bundes nicht vom Medicaid-Programm abgedeckt. In der endgültigen Regelung hat CMS festgelegt, dass kurzfristige Aufenthalte in einer IMD nicht gegen diesen gesetzlichen Ausschluss verstoßen, sodass Medicaid-Managed-Care-Pläne die Deckung für stationäre psychiatrische Leistungen in einer IMD auf Versicherte für mindestens kurzfristige Aufenthalte ausweiten können.

Darüber hinaus schreibt die endgültige Regelung vor, dass Medicaid-Managed-Care-Pläne zusätzliche Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und der Substanzabhängigkeit anbieten müssen, um eine Gleichstellung mit den für Versicherte verfügbaren Leistungen im Bereich der körperlichen Gesundheit zu erreichen, selbst wenn ähnliche Leistungen im Rahmen des Fee-for-Service-Programms nicht verfügbar sind.

Zugang zur Gesundheitsversorgung und Angemessenheit des Netzwerks

Die endgültige Regelung verpflichtet die Bundesstaaten, dafür zu sorgen, dass die versicherten Leistungen den Versicherten zeitnah zur Verfügung stehen. Die Bundesstaaten müssen sicherstellen, dass die Medicaid-Managed-Care-Pläne Verträge mit einem Netzwerk geeigneter Leistungserbringer abschließen, um diesen Zugang zu gewährleisten, und dass sie die erforderlichen Leistungen auch außerhalb des Netzwerks erbringen, wenn das Leistungserbringernetzwerk nicht in der Lage ist, die erforderlichen Leistungen zu erbringen. Darüber hinaus müssen die Bundesstaaten Standards für die Angemessenheit des Netzwerks entwickeln und durchsetzen, die den in der endgültigen Regelung festgelegten Anforderungen entsprechen. Die Bestimmungen der endgültigen Regelung, die sich mit dem Zugang zu Leistungen und der Angemessenheit des Netzwerks im Zusammenhang mit der Managed Care von Medicaid befassen, ergänzen die separate CMS-Regelung vom 2. November 2015, in der Standards festgelegt sind, anhand derer die Bundesstaaten den Zugang zum Medicaid-Programm messen und festgelegte Mängel beim Zugang beheben können.

Unterstützung der Begünstigten

Die endgültige Regelung verpflichtet die Bundesstaaten dazu, ein Unterstützungssystem für Begünstigte zu entwickeln und umzusetzen, um diese sowohl vor als auch nach der Anmeldung zu einem Medicaid-Managed-Care-Plan zu unterstützen. Das Unterstützungssystem muss eine Beratungsstelle zur Auswahl, Hilfe beim Verständnis von Managed Care und Unterstützung für Teilnehmer umfassen, die langfristige Dienstleistungen und Unterstützungsleistungen in Anspruch nehmen oder erhalten möchten. Darüber hinaus verlangt die endgültige Regelung, dass Medicaid-Managed-Care-Pläne über schriftliche Richtlinien zu den Rechten der Teilnehmer verfügen, einschließlich des Rechts auf Mitwirkung bei Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung. In der endgültigen Regelung legt CMS neue Anforderungen für die Anmeldung von Begünstigten zu Managed Care fest, darunter Anforderungen für freiwillige und obligatorische Programme. CMS lehnte es ab, eine vorgeschlagene Anforderung für die Bundesstaaten zu finalisieren, wonach diese vor der Anmeldung zu einem Medicaid Managed Care-Plan eine 14-tägige Frist für den Zugang zu Fee-for-Service-Leistungen einräumen müssen.

Programmintegrität

Die endgültige Regelung verschärft die Anforderungen an die Programmintegrität, denen die Bundesstaaten, die Managed-Care-Pläne von Medicaid sowie deren Subunternehmer und Netzwerkdienstleister unterliegen werden. Medicaid Managed Care-Pläne und Subunternehmer solcher Pläne sind verpflichtet, Vorkehrungen zur Verhinderung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch zu treffen und aufrechtzuerhalten. Die endgültige Regelung legt Mindeststandards für solche Vorkehrungen fest, darunter ein Compliance-Programm, das bestimmte Bundesstandards erfüllt, Bestimmungen für die unverzügliche Rückzahlung festgestellter Überzahlungen und Methoden zur Überprüfung (z. B. durch Stichproben), ob die Leistungen tatsächlich erbracht wurden.

Darüber hinaus sind die Bundesstaaten verpflichtet, folgende Maßnahmen zur Gewährleistung der Programmintegrität durchzuführen:

• Alle Netzwerk-Anbieter von Medicaid-Managed-Care-Plänen sind gemäß den für Medicaid-Anbieter mit Einzelleistungsvergütung geltenden Standards zu überprüfen, zu registrieren und regelmäßig neu zu bewerten. Während Netzwerk-Anbieter von der staatlichen Medicaid-Behörde registriert werden müssen, stellt die endgültige Regelung klar, dass Netzwerk-Anbieter eines Medicaid-Managed-Care-Plans nicht verpflichtet sind, Medicaid-Begünstigte mit Einzelleistungsvergütung zu behandeln.
• Überprüfen Sie die Angaben zu Eigentumsverhältnissen und Kontrolle aus Plänen und von Subunternehmern der Pläne.
• Führen Sie routinemäßige Überprüfungen der Bundesdatenbank für ausgeschlossene Personen durch.
• Durchführung oder Beauftragung von periodischen Prüfungen der von den Plänen eingereichten Begegnungs- und Finanzdaten
• Informationen von Whistleblowern über die Integrität von Plänen, deren Subunternehmern oder Netzwerkanbietern, die Bundesmittel erhalten, entgegennehmen und untersuchen
• Auf seiner Website die Verträge des Medicaid Managed Care Plans mit dem Staat, Unterlagen über die Verfügbarkeit von Dienstleistungen und die Angemessenheit des Anbieternetzwerks des Plans, Informationen über Personen oder Einrichtungen, die Eigentums- oder Kontrollanteile an dem Plan halten, sowie die Ergebnisse etwaiger Prüfungen zur Verfügung stellen.

Qualität der Pflege

Die endgültige Regelung überarbeitet und erweitert die Qualitätsanforderungen für Medicaid-Managed-Care-Pläne. Gemäß der endgültigen Regelung müssen Medicaid-Managed-Care-Pläne eine Qualitätsbewertung anhand von vom Bundesstaat festgelegten Leistungskennzahlen und anderen Mechanismen durchführen, um eine Unter- oder Überversorgung mit Leistungen zu erkennen und die Qualität und Angemessenheit der Versorgung von Versicherten mit besonderen Gesundheitsbedürfnissen zu bewerten. Medicaid Managed Care-Pläne sind außerdem verpflichtet, Projekte zur Leistungsverbesserung durchzuführen, die sich sowohl auf klinische als auch auf nicht-klinische Bereiche konzentrieren.

Einige Bereiche der Qualitätsberichterstattung und -bewertung in der endgültigen Regelung werden durch künftige Leitlinien weiterentwickelt. Die endgültige Regelung legt fest, dass CMS nach Konsultation mit den Bundesstaaten und Interessengruppen und nach einer Frist für Stellungnahmen nationale Qualitätsleistungsindikatoren und Leistungsverbesserungsprojekte veröffentlichen wird, die für alle Medicaid-Managed-Care-Pläne vorgeschrieben sind. CMS schätzt, dass diese alle drei Jahre veröffentlicht werden, weist jedoch darauf hin, dass es sich hierbei nur um eine Schätzung handelt. Darüber hinaus sieht die endgültige Regelung vor, dass die CMS nach einem Prozess der Einbeziehung der Interessengruppen und einer öffentlichen Kommentierungsphase eine Methodik für ein Qualitätsbewertungssystem für Medicaid Managed Care veröffentlichen wird. Die Bundesstaaten sind verpflichtet, die Methodik nach ihrer Veröffentlichung zu befolgen oder einen Antrag auf Genehmigung durch die CMS zu stellen, um ein anderes Bewertungssystem zu verwenden. Das Qualitätsbewertungssystem wird an das für qualifizierte Gesundheitspläne geltende System angepasst.

Jeder Bundesstaat ist verpflichtet, eine staatliche Qualitätsstrategie zu entwickeln, die die von CMS in der endgültigen Regelung festgelegten Elemente enthält. Medicaid-Managed-Care-Pläne müssen außerdem von einer qualifizierten privaten Agentur akkreditiert werden und unterliegen der Überprüfung durch qualifizierte externe Qualitätsprüfungsorganisationen („EQROs“), sofern sie nicht unter die aufgeführten Ausnahmen fallen.

Einsprüche und Beschwerden von Anbietern

Die endgültige Regelung ändert die Vorschriften für Einsprüche gegen Versicherungspläne und Beschwerdeverfahren, um eine größere Einheitlichkeit mit den Verfahren zu erreichen, die für Medicare Advantage und den privaten Versicherungsmarkt gelten. Im Gegensatz zum derzeitigen Rahmen in einigen Bundesstaaten verlangt die endgültige Regelung, dass Versicherte zunächst das interne Einspruchsverfahren des Managed-Care-Plans durchlaufen, bevor sie eine staatliche faire Anhörung in Anspruch nehmen können. Sie erlaubt den Bundesstaaten jedoch, den Versicherten eine unabhängige, externe medizinische Überprüfung anzubieten, solange diese Überprüfung nicht vorgeschrieben ist und nicht dazu dient, die Versicherten davon abzuhalten, eine staatliche faire Anhörung zu beantragen. Die endgültige Regelung enthält auch eine neue Grundlage für Beschwerden zur Anfechtung der finanziellen Haftung der Versicherten, einschließlich Kostenbeteiligung, Zuzahlungen, Prämien, Selbstbehalte und Mitversicherung. Sie beschränkt weiterhin die Möglichkeit eines Anbieters, im Namen eines Versicherten Beschwerde einzulegen, auf Fälle, in denen das staatliche Recht die Vertretung zulässt und der Anbieter die schriftliche Zustimmung des Versicherten einholt.

Versicherte ambulante Medikamente

Seit 2010 können staatliche Medicaid-Behörden über das Medicaid Drug Rebate Program Rabatte auf ambulant verschriebene Medikamente beantragen, die über Medicaid-Managed-Care-Pläne bereitgestellt werden. Die endgültige Regelung fördert die Umsetzung dieser Anforderung, indem sie Medicaid-Managed-Care-Pläne verpflichtet, Daten zur Arzneimittelverwendung an den Staat zu melden, damit die Rabatte geltend gemacht werden können. Gemäß der endgültigen Regelung sind Medicaid-Managed-Care-Pläne verpflichtet, Verfahren einzurichten, um Daten zur Verwendung von ambulant verschriebenen Arzneimitteln, die im Rahmen des 340B-Programms rabattfähig sind, auszuschließen.