Wie man das Gesetz zur Gleichstellung bei psychischen Erkrankungen und Suchterkrankungen einhält
Das Gesetz zur Gleichstellung von psychischen Erkrankungen und Suchterkrankungen (Mental Health Parity and Addiction Equity Act, MHPAEA) verbietet Krankenversicherungen und Gruppenversicherungen, die Leistungen im Bereich psychische Gesundheit und Substanzmissbrauch (MH/SUD) abdecken, Beschränkungen für MH/SUD-Leistungen aufzuerlegen, die ungünstiger sind als die Beschränkungen für medizinische/chirurgische Leistungen.
Die Abteilung für Arbeitnehmerleistungen (Employee Benefits Security Administration, EBSA) des US-Arbeitsministeriums setzt das MHPAEA aktiv durch, und Verstöße gegen das MHPAEA sind häufig Gegenstand von Gerichtsverfahren. Der Zweck dieses Artikels ist es, Arbeitgebern, die selbstfinanzierte Gesundheitspläne anbieten, einen allgemeinen Leitfaden zur Einhaltung des MHPAEA an die Hand zu geben.
Übersicht über die Anforderungen
Klassifizierungen. Bei der Bewertung der Gleichwertigkeit von MH/SUD- und medizinischen/chirurgischen Leistungen gibt es sechs Hauptklassifizierungen von Leistungen:
(i) stationär, innerhalb des Netzwerks;
(ii) stationär, außerhalb des Netzwerks;
(iii) ambulant, innerhalb des Netzwerks;
(iv) ambulant, außerhalb des Netzwerks;
(v) Notfallversorgung; und
(vi) verschreibungspflichtige Medikamente
Wenn ein Plan MH/SUD-Leistungen in einer beliebigen Klassifizierung vorsieht, müssen MH/SUD-Leistungen auch in jeder Klassifizierung vorgesehen werden, in der medizinische/chirurgische Leistungen vorgesehen sind. Die nachstehenden Paritätsanforderungen gelten für jede einzelne Klassifizierung (mit begrenzten zulässigen Unterklassifizierungen).
Finanzielle Anforderungen und quantitative Behandlungsbeschränkungen. Die finanziellen Anforderungen (z. B. Selbstbehalte, Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbeteiligungsgrenzen) und die quantitativen Behandlungsbeschränkungen (z. B. Tages- und Besuchsbeschränkungen), die für MH/SUD-Leistungen in jeder Klassifizierung gelten, dürfen nicht restriktiver sein als diejenigen, die für medizinische/chirurgische Leistungen in derselben Klassifizierung gelten. Darüber hinaus dürfen sich die Anforderungen/Beschränkungen für MH/SUD-Leistungen nicht separat von den Anforderungen/Beschränkungen für medizinische/chirurgische Leistungen kumulieren (z. B. darf ein Plan keine separaten Selbstbehalte für MH/SUD- und medizinische/chirurgische Leistungen vorsehen).
Nichtquantitative Behandlungsbeschränkungen. Beispiele für nichtquantitative Behandlungsbeschränkungen (NQTLs) sind Vorabgenehmigungsanforderungen, Stufentherapieanforderungen und Ausschlüsse wegen Nichtabschlusses einer Behandlung. Plänen ist es untersagt, NQTLs für MH/SUD-Leistungen aufzuerlegen, es sei denn, die NQTLs sind vergleichbar mit den NQTLs, die für medizinische/chirurgische Leistungen derselben Klassifizierung gelten, und werden nicht strenger angewendet als diese.
Tool zur Selbstüberprüfung
Glücklicherweise bietet die EBSA ein Tool zur Selbstkontrolle (nachstehend zusammengefasst) an, mit dessen Hilfe Pläne feststellen können, ob sie die MHPAEA-Vorschriften einhalten.
Zweistufiger Test für finanzielle Anforderungen und quantitative Behandlungsbeschränkungen.
Stellen Sie zunächst sicher, dass die betreffende Anforderung oder Art der Beschränkung für „im Wesentlichen alle“ (mindestens zwei Drittel) medizinische/chirurgische Leistungen in der Klassifizierung gilt. Wenn die erste Prüfung erfüllt ist, bestimmen Sie das vorherrschende Niveau der Anforderung/Beschränkung (im Allgemeinen das Niveau, das für mehr als die Hälfte der medizinischen/chirurgischen Leistungen gilt, die der Anforderung/Beschränkung in der Klassifizierung unterliegen), und legen Sie dann keine Anforderung/Beschränkung dieser Art fest, die das vorherrschende Niveau überschreitet.
Wenn beispielsweise 75 % der ambulanten Behandlungen innerhalb des Netzwerks, die medizinische/chirurgische Leistungen umfassen, einer Zuzahlung von 30 US-Dollar unterliegen, darf der Tarif keine Zuzahlung von mehr als 30 US-Dollar für ambulante Behandlungen innerhalb des Netzwerks im Bereich MH/SUD verlangen.
Vier-Stufen-Test für nichtquantitative Behandlungsbeschränkungen.
Identifizieren Sie zunächst die NQTL und die Klassifizierungen, für die sie sowohl für MH/SUD-Leistungen als auch für medizinische/chirurgische Leistungen gilt.
Zweitens: Identifizieren Sie die Faktoren (z. B. übermäßige Inanspruchnahme oder mangelnde klinische Effizienz), die bei der Gestaltung der NQTL berücksichtigt werden, und begründen Sie, wenn nur bestimmte Leistungen einer NQTL unterliegen, wie die anwendbaren Faktoren zur Anwendung der NQTL herangezogen wurden, und legen Sie gegebenenfalls die Gründe dar, warum bestimmten Faktoren mehr Gewicht beigemessen wurde als anderen.
Drittens: Identifizieren Sie die Quellen (z. B. interne Schadenanalysen oder medizinische Gutachten), die zur Definition der Faktoren herangezogen wurden, und bestätigen Sie, dass diese vergleichbar auf MH/SUD- und medizinische/chirurgische Leistungen angewendet wurden.
Viertens: Bewerten Sie, ob die Prozesse, Strategien und Beweisstandards, die bei der Anwendung des NQTL auf MH/SUD verwendet werden, mit denen vergleichbar sind, die für medizinische/chirurgische Leistungen gelten, und ob sie nicht strenger angewendet werden als diese, sowohl in schriftlicher Form als auch in der Praxis.
Spezifische Vorteile. Das Tool stellt klar, dass sowohl die medikamentöse Behandlung von Opioidabhängigkeit als auch die Behandlung von Essstörungen den Anforderungen des MHPAEA unterliegen.
Offenlegungspflichten. Das Tool enthält auch detaillierte Informationen zu den Offenlegungspflichten gemäß MHPAEA. Insbesondere muss der Planverwalter (oder Krankenversicherer) auf Anfrage den aktuellen und potenziellen Teilnehmern, Begünstigten und Vertragsdienstleistern die Kriterien für die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit in Bezug auf MH/SUD-Leistungen zur Verfügung stellen. Der Planverwalter muss auch die Gründe für die Ablehnung von MH/SUD-Leistungen angeben, und das Tool hebt hervor, dass die Antragsverfahren des Affordable Care Act das Recht der Antragsteller auf Zugang zu den Dokumenten beinhalten, in denen die Prozesse, Strategien, Beweisstandards und andere Faktoren beschrieben sind, die bei der Anwendung eines NQTL verwendet werden.
Zum Mitnehmen
Obwohl externe Verwaltungsgesellschaften und Pharmacy Benefit Manager den Großteil der Arbeit bei der Gestaltung von Versicherungsplänen übernehmen, sollten Arbeitgeber, die selbstfinanzierte Krankenversicherungen anbieten, die MH/SUD abdecken, wissen, dass jeder Unterschied zwischen der Handhabung einer MH/SUD-Leistung und einer vergleichbaren medizinischen/chirurgischen Leistung ein Warnsignal ist, das besondere Aufmerksamkeit erfordert. Weitere Einzelheiten finden Sie in den endgültigen Bestimmungen unter diesem Link.
Wir möchten uns ganz besonders bei Sarah Waste, Sommerpraktikantin bei Foley, für ihren Beitrag zu diesem Beitrag bedanken.
