Standortunabhängige Krankenhäuser erhalten durch Gerichte Aufschub für ihre Ambulanzen

Am 17. September 2019 entschied das Bezirksgericht von Washington D.C., , dass die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ihre gesetzlichen Befugnisse überschritten haben, als sie die Vergütungssätze für klinische Leistungen in externen, an Krankenhäuser angeschlossenen Abteilungen ( OCODPs) gekürzt haben. Die Krankenhausbranche hat allen Grund, sich über diese Entscheidung zu freuen, die ein summarisches Urteil zugunsten der American Hospital Association, der Association of American Medical Colleges und verschiedener klagender Krankenhäuser gefällt hat.

Obwohl die Krankenhäuser nun aufatmen können, war das Ergebnis für diejenigen, die den Fall verfolgt haben, nicht völlig unerwartet. Der Fall stammt aus demselben Gericht, das den Bemühungen der CMS, die Zahlungen für OCODP-Leistungen zu reduzieren, einen Schlag versetzt hat, als es die Kürzungen der Arzneimittelvergütung nach 340B. Die Entscheidung von Richterin Collyer war jedoch eine umfassende Verurteilung des Ansatzes der CMS mit möglichen Auswirkungen auf die Begrenzung künftiger selektiver Zahlungskürzungen im Rahmen des Outpatient Prospective Payment System (OPPS), und zwar nicht nur für OCODPs.

Hintergrund

Im November 2018 hat CMS eine Regelung (Final Rule) , die darauf abzielt, „Standortneutralität” für die gängigsten ambulanten Krankenhausleistungen in OCODPs durchzusetzen, die von dem derzeitigen gesetzlichen Standortneutralitätsgesetz ausgenommen sind. Mit der Verabschiedung der endgültigen Regelungerweiterte CMS die in Abschnitt 603 des Bipartisan Budget Act von 2015 (BiBA Abschnitt 603) und den dazugehörigen Durchführungsbestimmungen vorgeschriebenen Zahlungskürzungen. BiBA hatte die Medicare-Erstattungen für OCODPs , die zum 2. November 2015 noch nicht existierten (oder sich in der „Bauphase” befanden), erheblich gekürzt , es sei denn, es handelte sich um „spezielle Notaufnahmen”. Nach diesem Datum sollte die Zahlung für alle neuen OCODPs in etwa dem entsprechen, was für die Leistung gezahlt worden wäre, wenn sie stattdessen in einer Arztpraxis erbracht worden wäre, oder nach der groben Gerechtigkeit der CMS 40 % der OPPS-Sätze. Außerhalb des Campus gelegene OCODPs, die zum 2. November 2015 nach OPPS abgerechnet wurden, galten im Sinne von BiBA 603 als „ausgenommen” (grandfathered) und waren von den Tarifsenkungen ausgenommen.

Ungeachtet BiBA 603 blieb CMS weiterhin besorgt über das anhaltend hohe Wachstum des OCODP-Volumens. Am 25. Juli 2018 schlug CMS vor, eine Methode zur Kontrolle des wahrgenommenen Anstiegs des Volumens der abgedeckten ambulanten Leistungen durch Begrenzung die Medicare-OPPS-Sätze für Klinikbesuche, die von einem OCODP außerhalb des Campus erbracht werden, unabhängig davon, ob dieser gemäß BiBA 603ausgenommen waren. Nach der vorgeschlagenen Regelung würden solche Leistungen effektiv auf standortunabhängiger Basis zu Sätzen erstattet, die funktional den Sätzen für Arztpraxen/außerhalb des Campus entsprechen. 

CMS erhielt fast 3.000 Stellungnahmen zu der vorgeschlagenen Regelung, von denen viele argumentierten, dass CMS nicht über die gesetzliche Befugnis zur Umsetzung der Tarifsenkung verfüge. Dennoch veröffentlichte CMS am 21. November 2018 die endgültige Regelung zur Umsetzung der vorgeschlagenen Erstattungsänderung, die am 1. Januar 2019 in Kraft trat.

Die Analyse des Gerichtshofs

Bei ihrer Entscheidung stellte Richterin Collyer fest, dass CMS seine Befugnisse überschritten habe, als es vorschlug, seinen neuen Erstattungsansatz nicht wie gesetzlich vorgeschrieben haushaltsneutral umzusetzen, indem es versuchte, die neuen Sätze als eine Änderung der Methodik darzustellen. 

Laut Gesetz müssen Anpassungen im Rahmen des OPPS haushaltsneutral erfolgen, d. h. so, dass die geschätzten Ausgaben für das Jahr voraussichtlich nicht von dem geschätzten Betrag abweichen, der ohne die Anpassungen erzielt worden wäre. Bei der Verabschiedung der endgültigen Regelungvertrat CMS eine bequeme, wenn auch eigennützige Position, dass sich die Erstattungsänderungen auf eine Methode zur Kontrolle des Anstiegs des Volumens der abgedeckten OCODP-Leistungen und nicht auf eine Anpassung , die durch die Bestimmungen zur Haushaltsneutralität des Sozialversicherungsgesetzes eingeschränkt wäre.

Wie wir in unserer früheren Analyse berichtet haben, hat CMS seine vorgeschlagene Methode auf der Grundlage dieses Arguments in einer nicht haushaltsneutralen Weise umgesetzt. Das Gericht widersprach dieser Auslegung und stellte fest, dass CMS seine Befugnisse überschritten habe, indem es seinen Ansatz in ein facettenreiches, gut entwickeltes Zahlungssystem „hineingezwängt” habe, das vom Kongress verabschiedet worden war.

Mitnehmen

Das Urteil ist für die Krankenhausbranche weitaus günstiger, als wenn das Gericht eine enge Auslegung der gesetzlichen Auswirkungen von BiBA 603 auf die Erstattungsänderungen für 2019 getroffen hätte . Dies gilt für die Begrenzung künftiger selektiver Zahlungskürzungen im Rahmen von OPPS und nicht nur für OCODPs.

Das Gericht musste sich nicht mit einem weiteren überzeugenden Argument der Kläger befassen.Mit der Verabschiedung von BIBA 603 hatte der Kongress eine klare Grenze gezogen für diejenigen, die vor dem 2. November 2015 OPPS-Abrechnungen vorgenommen hatten. Die endgültige Regelung ignorierte diese Unterscheidung und hob einen erheblichen Teil der Vorteile der ausgenommenen (grandfathered) Standorte auf. Damit setzte sich CMS effektiv über die ausgehandelte endgültige Entscheidung des Kongresses hinweg. Wir gingen davon aus, dass dies die Gerichte verärgern würde. Wichtig ist jedoch, dass dies nicht die Grundlage für die Entscheidung des Gerichts war. Vielmehr entschied das Gericht allgemeiner und konzentrierte sich auf die Kernbefugnisse von CMS, Erstattungsänderungen im Rahmen des OPPS-Systems vorzunehmen. 

Letztendlich mussten die Änderungen nach Ansicht des Gerichts entweder umfassend (durch Änderungen des OPPS-Anpassungsfaktors) oder haushaltsneutral (wobei eine Zahlungskürzung bei einem APC durch eine Erhöhung bei einem anderen ausgeglichen würde) sein. Das CMS hat laut Urteil des Gerichts beides nicht getan, weshalb die Zahlungskürzung für 2019 seine Befugnisse überschritten hat („ultra vires“). 

Was Abhilfemaßnahmen angeht, hat das Gericht CMS nicht angewiesen, Schecks an Krankenhäuser auszustellen. Vielmehr verlangt es von den Parteien, bis zum 1. Oktober 2019 einen gemeinsamen Statusbericht vorzulegen. Am 23. September reichte CMS einen Antrag ein, in dem es das Gericht aufforderte, den Fall zurückzuverweisen, ohne den angefochtenen Teil der endgültigen Regelung aufzuheben, oder alternativ das Verfahren für sechzig Tage auszusetzen, während die Regierung eine Berufung prüft. 

Unter dem Strich kann es eine Weile dauern, bis Krankenhäuser ihr Geld zurückerhalten oder sogar für aktuelle Leistungen korrekt bezahlt werden. CMS hat 60 Tage Zeit, um nach der Urteilsverkündung Berufung einzulegen (was zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Artikels, wie oben erwähnt, noch nicht geschehen ist). Angenommen, CMS legt gegen diese Entscheidung Berufung ein (wie im oben genannten Fall 340B), könnte es eine ganze Weile dauern, bis Krankenhäuser ihre Erstattungen wieder erhalten.