Folge 3: Über Compliance sprechen: Aufschlüsselung des fairen Marktwerts und der wirtschaftlichen Angemessenheit

Wir freuen uns, Ihnen die dritte Folge des Podcasts „The Health Care Law Today” präsentieren zu dürfen – Ihre Quelle für aktuelle rechtliche Neuigkeiten aus dem Gesundheitswesen. In jeder Folge diskutiert ein Anwalt von Foley gemeinsam mit einem Vordenker über aktuelle rechtliche Trends, die sich auf die Gesundheitsbranche auswirken. Bitte beachten Sie, dass dieser Podcast keine spezifischen Rechtsangelegenheiten von Mandanten behandelt, sondern Themen, mit denen alle Organisationen im Gesundheitswesen konfrontiert sein können.

In dieser Folge besucht Jana Kolarik, Anwältin für Gesundheitsrecht bei Foley, Angie Caldwell, Direktorin bei PYA, um über den fairen Marktwert und die wirtschaftliche Angemessenheit sowie deren Auswirkungen auf die Vergütung von Ärzten zu sprechen. Das Gespräch befasst sich mit den praktischen Überlegungen, die die Analyse des fairen Marktwerts und der wirtschaftlichen Angemessenheit gemäß dem Bundesgesetz über die Selbstüberweisung von Ärzten (auch bekannt als „Stark Law“) und dem Bundesgesetz gegen Rückvergütungen beeinflussen.

Wir empfehlen Ihnen, diesen Podcast vollständig anzuhören.

Im Folgenden finden Sie eine Abschrift dieses Podcasts. Sie können hier gerne eine PDF-Version herunterladen.

Bitte beachten Sie, dass die folgende Interview-Transkription nicht wortwörtlich ist. Wir bemühen uns, Ihnen eine Zusammenfassung der von unseren Moderatoren behandelten Themen zu liefern. Vielen Dank für Ihr Verständnis und viel Spaß bei der Sendung!

Podcast-Transkript

Jana Kolarik

Im heutigen Podcast sprechen wir über einige praktische Überlegungen, die sich auf die Einhaltung des Stark-Gesetzes auswirken, nämlich den fairen Marktwert und die wirtschaftliche Angemessenheit – was das bedeutet und Beispiele dafür, wie sich dies auf Ihr Unternehmen auswirken kann. Wir werden nicht auf die Hintergründe eingehen und hoffen, dass Sie uns anrufen, wenn Sie dies benötigen. Dies soll wirklich eine allgemeine Diskussion über den fairen Marktwert und die wirtschaftliche Angemessenheit sein. Bei mir ist heute Angie Caldwell, eine Geschäftsführerin bei PYA. Angie, möchten Sie uns ein wenig über sich und Ihren Hintergrund erzählen?

Angie Caldwell

Danke, Jana. Ich bin seit etwa 20 Jahren im Gesundheitswesen tätig. In den letzten 10 bis 12 Jahren habe ich mich vor allem auf die Vergütung von Ärzten im Verhältnis zum fairen Marktwert und zur wirtschaftlichen Angemessenheit konzentriert, insbesondere auf die Gestaltung von Vergütungsplänen für Ärzte sowie auf die Unterstützung von Krankenhäusern und Gesundheitssystemen bei der Prüfung verschiedener Arten von Vereinbarungen und der Integration von Ärzten – sei es durch Anstellung, medizinische Leitungsfunktionen oder Dienstleistungsverträge. Ich bin geschäftsführender Gesellschafter der PYA-Niederlassung in Tampa.

Jana Kolarik

Es gab viele Veränderungen in Bezug auf das Stark-Gesetz und die Auslegung des fairen Marktwerts und der wirtschaftlichen Angemessenheit. Können Sie uns sagen, wie sich die Dinge in den letzten 10 Jahren verändert haben?

Angie Caldwell

Das Stark-Gesetz ist angesichts der sich ständig verändernden Rahmenbedingungen etwas heikel, und da Ermittlungen und Gerichtsverfahren weiterhin durch das Rechtssystem laufen, rückt die Vergütung von Ärzten immer mehr in den Fokus. Mit jeder neuen Einigung werden neue Erkenntnisse darüber gewonnen, wie das Gesetz ausgelegt werden kann, was wiederum einen erhöhten Druck auf Compliance-Experten und Organisationen bedeutet, die Ärzte durch verschiedene Vereinbarungen integrieren und vergüten.

Derzeit wird über Änderungen des Stark-Gesetzes diskutiert, möglicherweise stehen einige Reformen bevor, aber bis dahin gilt dieses Gesetz, und damit arbeiten wir täglich.

Jana Kolarik

Lassen Sie uns über einige der Probleme sprechen, mit denen Sie konfrontiert waren oder die Sie angehen sollten, beispielsweise im Zusammenhang mit neuen Arztverträgen, unbekannten Produktivitätsproblemen oder Fragen zum Zahlerspektrum. Können Sie etwas zu diesen Problemen sagen und erläutern, warum sie so komplex sind?

Angie Caldwell

Auf jeden Fall. Eine der Fragen, die PYA regelmäßig gestellt wird, ist, wie man mit Advanced Practice Providers (APP) im Zusammenhang mit der Vergütung von Ärzten umgehen soll. Viele Ärzte profitieren von der Unterstützung durch einen APP. Um das schnell zu verdeutlichen: Ein APP kann eine Krankenschwester oder, was wahrscheinlicher ist, ein Arzthelfer sein. Mit dem Eintritt dieser neuen Anbieter in die Praxis können sie dem Arzt helfen, viel produktiver zu werden. Etwa 60 bis 70 % aller Vergütungsmodelle für angestellte Ärzte basieren auf der Produktivität. Wenn man darüber nachdenkt, wie sich der APP auf die Produktivität des Arztes auswirkt, stellt sich die Frage: Wird der Arzt wirklich durch dieses produktivitätsbasierte Modell nur für persönlich geleistete Arbeit (RVUs, Relative Value Units) vergütet? Wie wirkt sich der APP auf die Vergütung von Ärzten aus?

Wie man das betrachtet [die Auswirkungen von APPs auf die Vergütung von Ärzten] und wie man das analysiert, umfasst beispielsweise auch die Frage, wie die Arbeits-RVUs generiert werden. Basieren die Arbeits-RVUs auf einer Aufteilung oder sind sie mit den Leistungen verbunden? Handelt es sich um global abgerechnete Leistungen? In all diesen Fällen muss besonders darauf geachtet werden, dass dem Arzt nur die persönlich erbrachte Leistung angerechnet wird. Oder dass es innerhalb der Vergütungsstruktur einen Mechanismus gibt, der dies ermöglicht [die Verfolgung der individuellen Produktivität der Ärzte]. Auch dies ist etwas Neues, über das viele Leute nachdenken.

Jana Kolarik

Nennen Sie uns ein Beispiel dafür, wie dies bei der Analyse der Vergütung einer Person (eines Arztes) zum Tragen kommen könnte. Beobachten Sie dies im Zusammenhang mit unglaublich hohen Arbeits-RVUs? Beobachten Sie dies im Zusammenhang mit Vergütungen, die über dem 90. Perzentil liegen? Oder handelt es sich um eine Kombination aus beiden Aspekten? Was macht Sie auf dieses Problem aufmerksam, oder ist es wirklich etwas, das Sie nur für alle Ärzte analysieren?

Angie Caldwell

Am wirkungsvollsten ist es, wenn Sie einen hochproduktiven Arzt haben. Wenn diese Arbeits-RVUs über das 75. Perzentil hinaus steigen und der Anbieter über einen oder mehrere APPs verfügt, die ihn bei seiner Arbeit unterstützen, dann fangen wir wirklich an, uns damit zu beschäftigen. Das soll nicht heißen, dass dies für einen durchschnittlichen Produzenten keine Auswirkungen hat, aber aus Sicht der Vergütung wird es zu einem Problem, wenn der Anbieter eine höhere Produktion hat, einfach weil dann die Auswirkungen dieses APP – sei es durch eine global abgerechnete Dienstleistung oder eine geteilte Dienstleistung – in Bezug auf das Volumen größer werden. Und insofern dieser Arzt für jede Arbeits-RVU zu 100 % bezahlt wird, kann dies erhebliche Auswirkungen haben.

Bei der Analyse der Vergütung von Ärzten ist es sehr wichtig, wenn ein APP beteiligt ist, zu verstehen, was der APP tut und wie er den Arzt unterstützt, sowie sich ein Bild von den Auswirkungen auf die Produktivität des Arztes zu machen, insbesondere wenn der Arzt auf Produktivitätsbasis bezahlt wird.

Jana Kolarik

Ist das etwas, was Sie bei der Vergütungsanalyse für einen Arzt berücksichtigen? Schauen Sie sich das zunächst an, um festzustellen, ob der Arzt APPs einsetzt, und beziehen Sie das dann in Ihre Analyse ein, wie sich diese Vergütung oder die Arbeits-RVUs der APP auf die Vergütung des Arztes auswirken könnten?

Angie Caldwell

Auf jeden Fall. Wenn also die Produktivität über den Schwellenwert von 75 Prozent liegt und der Arzt auch eine App nutzt, haben wir begonnen, dies genauer zu analysieren. Dies hat Auswirkungen auf die niedrigeren Produktivitätsstufen, ist jedoch bei den höheren Produktivitätsstufen noch wichtiger.

Wir analysieren dies, indem wir uns ansehen, wie die APP genutzt wird und wie die Arbeits-RVUs generiert werden. Ob durch geteilte Nutzung oder globale Abrechnung. Anschließend betrachten wir die Auswirkungen auf die Arbeits-RVUs aus Sicht der Vergütung. Wir betrachten die Vergütung so, als würde der Arzt 100 % der Arbeits-RVU erhalten, um sicherzustellen, dass es sich um einen fairen Marktwert handelt, und wenden einen möglichen Rabatt auf die Arbeits-RVU an, um sicherzustellen, dass die gesamte kumulierte Vergütung dem fairen Marktwert entspricht.

Jana Kolarik

Beinhaltet das eine eingehendere Analyse der Arbeits-RVUs, die bei diesem bestimmten Arzt zum Tragen kommen, und wer ist der behandelnde Arzt? Erhalten Sie beispielsweise Abrechnungsberichte, aus denen Sie diese Daten entnehmen können?

Angie Caldwell

Auf jeden Fall. In einem Vorfall können Sie das leichter erkennen, wenn Sie Ihre Produktivitätsberichte auf Basis der behandelnden Anbieter statt auf Basis der abrechnenden Anbieter erstellen. Split-Shared ist etwas schwieriger zu erkennen, da dies meist wieder im stationären Bereich vorkommt, wo der APP die Notiz oder die Begegnung für den Tag im Krankenaktensystem beginnt und der Arzt übernimmt, wenn er dies abzeichnet und seinen Teil aus Sicht der Patientenversorgung erledigt, übernimmt er die Begegnung. Wenn Sie nicht die Notizen für diesen bestimmten Split-Shared-Besuch einsehen und detailliert analysieren können, ist dies sehr schwer zu erkennen.

Der andere Teil davon ist eine global abgerechnete Vereinbarung, eine global abgerechnete Versorgungspauschale, bei der Sie 30 bis 60 Tage oder vielleicht sogar 90 Tage nach dem Eingriff Zeit haben, in denen der Patient möglicherweise in der Arztpraxis oder anderweitig nachuntersucht wird. Und die APP kümmert sich um diesen Besuch, aber dieser Besuch war in der globalen Rechnung für diesen CPT-Code enthalten.

Das ist auch sehr schwer zu erkennen, da die einzelnen Besuche innerhalb dieses Gesamtpakets zwar in der Krankenakte vermerkt sind, aber der Arzt für Abrechnungszwecke als Leistungserbringer aufgeführt ist. Um diese Informationen genauer zu untersuchen und wirklich zu verstehen, müsste man sich die Notizen in der elektronischen Patientenakte ansehen oder vielleicht Zeitstudien durchführen. Interviews eignen sich gut, um eine Einschätzung des Umfangs dieser APP-Unterstützung zu erhalten.

Jana Kolarik

Nennen Sie uns ein Beispiel für eine problematische Vereinbarung, bei der Sie wirklich genau analysieren mussten, wie die Vergütung eines Arztes zustande kam. Lag der Arzt über dem 90. Perzentil? Wie viele APPs wurden eingesetzt? Wie haben Sie dann schließlich dafür gesorgt, dass der Arzt nur eine marktgerechte und wirtschaftlich angemessene Vergütung erhielt, wie es für die von ihm erbrachten Leistungen erforderlich war?

Angie Caldwell

Ein gutes Beispiel hierfür ist ein Gastroenterologe, den wir kürzlich untersucht haben und der die Dienste eines APP in Anspruch nahm. Der Gastroenterologe lag hinsichtlich seiner Produktivität deutlich über dem 90. Perzentil. Als wir uns die Details der Arbeits-RVUs genauer angesehen haben – und auch dieser Arzt wurde auf Produktivitätsbasis bezahlt –, konnten wir anhand einer Zusammenfassung aller von mir genannten Faktoren, also Notizen in den Krankenakten, Befragungen, Zeitstudien usw., feststellen, dass der APP den Arzt etwa 15 % [der Zeit] unterstützte. Ungefähr 15 % der Arbeits-RVUs des Arztes standen in Zusammenhang mit Dienstleistungen oder in Zusammenarbeit mit Dienstleistungen mit dem APP, sodass dem Arzt die gesamte Arbeits-RVU gutgeschrieben wurde, obwohl der persönlich ausgeführte Anteil dieser Arbeits-RVU in Wirklichkeit nur etwa 85 % betrug. Um dies zu analysieren, haben wir zwei verschiedene Ansätze verfolgt:

1. Zunächst haben wir uns die Gesamtvergütung angesehen und dann die insgesamt angesammelten, nicht diskontierten Arbeits-RVUs, wenn man so will, im Vergleich zu dieser Vergütung. Anschließend haben wir die Vergütung pro Arbeits-RVU betrachtet und einen Vergleich durchgeführt.
2. Dann haben wir auch einen Abschlag auf die Arbeits-RVUs angewendet, um zu sagen: „Okay, wenn wir nur den persönlich erbrachten Teil davon betrachten würden, wie würde das aussehen?“ Die Gesamtvergütung des Personals geteilt durch die diskontierten Arbeits-RVUs. Wie sieht diese Vergütung pro Arbeits-RVU im Vergleich zu den Benchmark-Daten aus?

Einfach ausgedrückt: Wenn Sie in der Diskontierungsanalyse einen Anbieter haben, dessen Vergütung pro Arbeits-RVU über dem 75. Perzentil liegt, müssen zusätzliche Unterlagen und Analysen auf dieser diskontierten Basis durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die gezahlte Vergütung dem fairen Marktwert entspricht.

Jana Kolarik

Das leuchtet ein. Was mich daran interessiert, ist, dass ein Teil der Zeit und Arbeit eines Arztes für die Beaufsichtigung von APPs aufgewendet wird. In der Vergangenheit wurde dies als Pauschalgebühr abgerechnet, und manchmal wird dies auch weiterhin so gehandhabt, manchmal ist es Teil der Arbeits-RVU, die ihnen, wie bereits erwähnt, gutgeschrieben wird. Wie lassen sich die Rolle des Arztes bei der Überwachung des APP, die eine Vergütung verdient, und die Analyse, die die Arbeits-RVUs im Zusammenhang mit der vom APP geleisteten Arbeit herausarbeitet, voneinander trennen?

Angie Caldwell

Das ist eine knifflige Angelegenheit, nicht wahr? Denn für den Arzt hat die Beaufsichtigung des APP durchaus einen Wert. Der APP hilft dem Arzt zweifellos dabei, eine bessere Versorgung zu gewährleisten, und ist eine Erweiterung der Versorgung durch den Arzt. Um dies zu tun, muss der APP beaufsichtigt werden. Verschiedene Bundesstaaten haben unterschiedliche Vorschriften für diese Überwachung, daher ist es sehr wichtig, die einzelnen Vorschriften der Bundesstaaten in Bezug auf die Überwachung zu kennen. Einige Bundesstaaten stellen höhere Anforderungen als andere, was ein Hinweis auf den Wert sein kann, der dann für diese Überwachung gilt.

In diesem Fall stellt sich die Frage, ob der Arzt zusätzlich zu 100 % der durch ihn im Abrechnungsszenario generierten Arbeits-RVUs auch eine Aufsichtsvergütung erhält. Dies könnte Anlass zu einer Pause und weiteren Analysen geben, da man sich fragen könnte, ob der Arzt für dieselbe Aufsichtstätigkeit doppelt bezahlt wird – einmal durch die Anrechnung der Produktivität über die Arbeits-RVU und dann noch einmal durch die Aufsichtsvergütung selbst.

In einer Situation, in der Sie auf Produktivitätsbasis bezahlen, müssen Sie sehr vorsichtig sein und auch die Notwendigkeit und Höhe einer zusätzlichen Aufsichtsvergütung berücksichtigen. Auch hier gibt es bestimmte Umstände, unter denen Aufsichtsvergütungen absolut angemessen sind, insbesondere wenn der Arzt zusätzlich zur täglichen Aufsicht eine bestimmte Anzahl von Krankenakten überprüfen muss. Wenn zusätzliche Überprüfungen von Krankenakten, Bewertungen usw. durchgeführt werden müssen, kann eine zusätzliche Aufsichtsvergütung gerechtfertigt sein.

Jana Kolarik

Das Modell wurde in den letzten Jahren von einer monatlichen Vergütung auf das Arbeits-RVU-Modell umgestellt. Sind Sie der Meinung, dass diese Änderung von einer monatlichen Pauschale, die Ärzten gezahlt wurde, zu einer zusätzlichen Aufsichtsvergütung von 5.000 oder 10.000 Dollar dazu geführt hat, dass diese Aufsichtsvergütung ein Überbleibsel ist, das mit der Umstellung auf das Arbeits-RVU-Modell in den meisten Fällen abgeschafft werden muss?

Angie Caldwell

Ja, ich stimme zu, dass es aufgrund des Produktivitätsmodells so schwierig ist, zu bestimmen, wie viel davon als persönlich erbrachte Leistung anzusehen ist und daher dem Arzt gutgeschrieben werden sollte, dass wir meistens beobachten, dass die Aufsichtsvergütung wegfällt.

Jana Kolarik

Das leuchtet mir ebenfalls ein. Das sollten unsere Freunde unter den Leistungserbringern beachten, die ihre Vergütungsmodelle auf der Grundlage von RVU (Relative Value Units) gestalten. Ein weiterer Punkt, der aufgekommen ist und zumindest aus Sicht der Rechtsprechung Anlass zur Sorge gibt – und der vom Bewertungsberater der Regierung häufig angesprochen wurde –, sind die Verluste in Arztpraxen. Ich wollte das für unsere Freunde aus dem Gesundheitswesen ansprechen, weil ich denke, dass es aus Sicht der Krankenhauspraxis besorgniserregend ist, da es Praxen gibt, die kein Geld verdienen. Wenn Sie hinzugezogen werden und unter diesen besonderen Umständen, können Sie ein wenig darüber sprechen, was Sie in Bezug auf diese Praxen betrachten und wie Sie in diesem Fall entscheiden, ob die Vergütung des Arztes wirtschaftlich angemessen ist?

Angie Caldwell

Ja, auf jeden Fall. Das beschäftigt sie sehr, wenn sie ihre angestellten und eigenen Arztpraxen betrachten. Sie betrachten das als ein Gesamtportfolio und berücksichtigen die Verluste, die damit verbunden sind. Was es in einem Krankenhausumfeld, in dem die Praxis dem Krankenhaus gehört, schwierig macht, ist, dass die Verluste auch die Verwaltungskosten umfassen, die auf die einzelnen Arztpraxen umgelegt werden. Manchmal sind diese umgelegten Verwaltungskosten höher als die Kosten, die in der Bilanz oder Gewinn- und Verlustrechnung einer privat geführten Praxis ausgewiesen würden.

Das summiert sich und trägt zu den Verlusten bei, die für diese Arztpraxis ausgewiesen werden. Bei der Analyse dieser Verluste von Arztpraxen ist es sehr wichtig, den Verwaltungsaufwand und die Verwaltungslast zu verstehen, die auf die einzelnen Arztpraxen abgewälzt werden, und dies dann mit dem Verwaltungsaufwand in der Welt der Privatpraxen zu vergleichen, da sich beide sehr unterscheiden.

Außerdem unterscheidet sich die Arbeit in einer Krankenhausarztpraxis dadurch, dass diese Praxen oft zum Wohle der Gemeinschaft eingerichtet werden, was ein Arzt in einer Privatpraxis vielleicht nicht in Betracht ziehen würde. Ein Beispiel hierfür ist eine Kinderklinik in einem einkommensschwachen Gebiet, vielleicht in einer ländlichen Region, wo 75 bis 80 % oder mehr der Einnahmen der Arztpraxis aus Medicaid stammen. In diesem Fall sieht es so aus, dass die Praxis zwar eine faire Marktwertvergütung für die Ärzte erhält, die jedoch möglicherweise nicht über den Einnahmen liegt. Wenn dann aber die Gemeinkosten des Krankenhauses und andere Verwaltungskosten hinzukommen, wäre es fast unmöglich, mit dieser Praxis einen Nettogewinn zu erzielen. Daher kommt die Notwendigkeit einer solchen [detaillierten Analyse] ins Spiel, wenn es darum geht, die wirtschaftliche Angemessenheit zu prüfen und die Verluste der Praxis zu analysieren.

Jana Kolarik

Das leuchtet ein. Viele Krankenhäuser konzentrieren sich bei der Anwerbung von Ärzten auf dieses Thema der Bedürfnisse der Gemeinschaft. Wie sieht es mit der Zusammensetzung der Kostenträger aus – das scheint Teil dessen zu sein, was Sie gerade erwähnt haben? Wie Sie sagten, wenn Sie einen hohen Anteil an Medicaid-Patienten oder einen hohen Anteil an nicht zahlenden Patienten haben, können all diese Faktoren ebenfalls einen Einfluss haben?

Angie Caldwell

Auf jeden Fall.

Jana Kolarik

Angie, lassen Sie uns ein Beispiel, eine Fallstudie oder ein Szenario anführen, das einige der Dinge, über die wir auf einer höheren Ebene gesprochen haben, in die Analyse einfließen lassen kann. Ein gutes Beispiel, über das wir beide in der Vergangenheit gesprochen haben, ist die Übernahme einer Arztpraxis durch ein Krankenhaus, bei der diese Vergütungsfragen für mehrere Ärzte aufkommen. Das Krankenhaus möchte diesen Ärzten ein höheres Gehalt zahlen als das, was sie derzeit erhalten. Betrachten wir die Vergütung der Ärzte als niedriger als ihre Leistung und wie der Markt aussieht. Als dritter Faktor, der die Analyse beeinflussen würde, kommt hinzu, dass die Managed-Care-Verträge seit einiger Zeit nicht mehr verhandelt wurden und die Ärzte gemäß diesen Verträgen auf Medicare-Niveau vergütet werden. Lassen Sie uns über die Faktoren sprechen, die Sie berücksichtigen würden. Sagen Sie mir, wie Sie die Vergütung dieser Ärzte möglicherweise auf einem höheren Niveau als ihrem derzeitigen Einkommen betrachten würden.

Angie Caldwell

Sicher. Hier [in diesem Szenario] spielen viele Faktoren eine Rolle. Einem Arzt, der aus einer Privatpraxis kommt, mehr zu zahlen, damit er in einem Krankenhaus angestellt wird, ist an sich nicht problematisch. Aber man muss all diese Dinge abwägen, und die Fakten, die Sie, Jana, dargelegt haben, sind sehr wichtig zu berücksichtigen, da Sie sich darauf konzentrieren, was der Arzt in seiner Privatpraxis als Vergütung erzielen konnte. Diese Vergütung war für diese Praxis unter den gegebenen Umständen fair und marktgerecht. Die Frage ist nun: Warum ist die geringere Vergütung für die gleichen Leistungen auf dem gleichen Markt nicht mehr fair und marktgerecht, wenn dieser Arzt von einer Privatpraxis in ein Angestelltenverhältnis wechselt?

Einige andere Dinge, die Sie angesprochen haben, werden sehr wichtig, weil sich in der Privatpraxis bestimmte Szenarien ergeben haben, beispielsweise im Zusammenhang mit den Managed-Care-Verträgen. Es ist eine Tatsache, dass sich dies ändern wird, wenn dieser Arzt oder diese Gruppe von Ärzten in ein Krankenhaus wechselt. Oder man würde hoffen, dass sich dies ändern wird, was dann ein neues Szenario, ein neues Faktenmuster schafft, das für die Vergütungsvereinbarung dieses Arztes analysiert werden muss.

Man muss sich wirklich ansehen, was die Gründe dafür waren, dass der Arzt in seiner Privatpraxis nicht in der Lage war, eine marktgerechte Vergütung zu erzielen, und diese mit der marktgerechten Vergütung als Angestellter oder als angestellter Arzt/Anbieter des Krankenhauses vergleichen. Man muss sich die Unterschiede in der Kostenstruktur ansehen, man muss sich die Produktivität ansehen und die Produktivität, die dieser Arzt in Verbindung mit den hoffentlich neu verbesserten Einnahmen auf Seiten des Krankenhauses erzielen kann. Und das muss man berücksichtigen.

Sie müssen vorsichtig sein. Ich habe diese Kommentare mit der Feststellung eröffnet, dass eine Gehaltserhöhung an sich kein Problem darstellt. Insofern, als die Gehaltserhöhung nicht angemessen ist und nicht mit allen anderen Fakten übereinstimmt, die aus dem alten Sachverhalt in Ihren neuen Sachverhalt einfließen. Wenn die Gehaltserhöhung dann unangemessen wird und wenn die Gehaltserhöhung, die der Arzt erhält, dann zu einem unangemessenen Verlust für die Praxis unter dem Dach des Krankenhauses führt, dann sollten Sie die Vergütung für den Arzt senken. All diese Dinge müssen also angemessen abgewogen und bewertet werden.

Jana Kolarik

Das leuchtet ein. Lassen Sie uns noch ein weiteres Szenario besprechen, das meiner Meinung nach hilfreich sein könnte und das auch von Kunden aus dem Gesundheitswesen angesprochen wird. Dabei handelt es sich um einen neuen Arzt, der von außerhalb der Gemeinde angeworben und eingestellt wird und eine marktübliche Vergütung erhält, aber da es keine Erfahrungswerte gibt, kennt man seine Produktivität nicht. Man weiß wirklich nicht viel darüber, wie produktiv dieser Arzt sein wird. Erzählen Sie uns von Ihren Erfahrungen bei der Ermittlung des fairen Marktwerts und der wirtschaftlichen Angemessenheit in Bezug auf neue Ärzte.

Angie Caldwell

Sicher. Diese Frage wird uns ständig gestellt. Zuallererst müssen Sie die Notwendigkeit für diese Art von Dienstleister dokumentieren und nachweisen. Ist dies in einer Bedarfsanalyse des Arztes dokumentiert? Gibt es eine andere Bedarfsanalyse, die für den Arzt durchgeführt wurde? Das ist zuallererst sehr wichtig.

Als zweites sollte man sich ansehen, wie andere Anbieter dieser Art in diesem System vergütet werden. Wenn Sie also andere [Ärzte] einer bestimmten Fachrichtung einstellen, wie sehen deren Vergütungsstrukturen aus? Sollten diese ähnlich sein? Sollten Sie diese Position mit einem relativ ähnlichen Grundgehalt und denselben Vergütungskomponenten besetzen?

Sie müssen noch einmal darüber nachdenken. Wir haben heute viel über Rollen, Verantwortlichkeiten, Aufgaben und Produktivität gesprochen. Im Rahmen dieser Bedarfsanalyse muss die Organisation verstehen, welche beruflichen klinischen Aufgaben sie von diesem Arzt erwartet. Wie lange dauert die Einarbeitungsphase? Es ist nicht ungewöhnlich, dass in einem Markt für einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren eine Vergütung garantiert wird. Auch wenn die Vergütung also höher ausfallen würde, könnte die potenzielle Produktivität nach der Einarbeitungszeit bedeuten, dass die Vergütung an sich kein Problem darstellt, solange der Bedarf, die Einarbeitungszeit und alle anderen Faktoren berücksichtigt, geprüft und dokumentiert wurden.

Eine Sache, die es zu bedenken gilt und die wir häufig beobachten, ist, dass nach Ablauf dieser Anlaufphase, wenn Sie die marktübliche Vergütung ermittelt haben – sei es durch Ihren eigenen Markt und Ihre eigenen Erfahrungen mit Anbietern oder durch Benchmark-Umfragedaten –, die Organisation überlegen sollte, ob sie nach Ablauf dieser Anlaufphase, wenn der Vertrag umgeschlagen wird, vielleicht von dieser garantierten Basisphase zu einem Produktivitätsmodell übergehen sollte. Sollte es eine Produktivitätsuntergrenze geben, die zur Unterstützung der Basis festgelegt wird?

Mit anderen Worten: Die Anlaufphase betrug zwei Jahre; die Basis wurde auf einem implizierten oder erwarteten Produktivitätsniveau festgelegt. Was passiert also, wenn die Anlaufphase länger als erwartet dauert und Sie ins dritte Jahr kommen und der Arzt immer noch nicht das leistet, was in der ursprünglichen Bedarfsanalyse oder Bedarfsbewertung erwartet wurde? Eine Arbeits-RVU-Untergrenze ist ein sehr gutes Instrument, um die Organisation davor zu schützen, dem Arzt möglicherweise mehr als den fairen Marktwert zu vergüten.

Jana Kolarik

Eines der Themen, über die wir gesprochen haben und das meiner Meinung nach Teil Ihrer Analyse ist, ist das Engagement von Ärzten. Der Einstieg in eine Praxis und die Festlegung der Vergütung für einen neuen Arzt in einem bestimmten Bereich im Vergleich zum Burnout von Ärzten und die Sorge um diese Probleme. Können wir ein wenig auf diese Themen eingehen?

Angie Caldwell

Auf jeden Fall. Das ist derzeit ein heißes Thema in der Branche, Jana, [und] wie Sie bereits sagten, haben wir beide schon einige Gespräche über dieses Thema geführt. Es gibt mehrere Möglichkeiten, Burnout und Engagement durch eine Ärztevereinbarung zu bekämpfen. Wir beobachten, dass viele Anbieter zu Sign-on-Bonus- und Retention-Bonus-Strukturen für die Vergütung von Ärzten übergehen. Generell gibt es aus Compliance-Sicht oder unter Berücksichtigung des fairen Marktwerts kein Problem damit, einen Bonus hinzuzufügen. Bedenken sind jedoch angebracht, wenn diese Werte zu hoch werden, wenn es keine Rückforderungsfrist gibt, wenn es keine Rückzahlungsklausel für diese Bindungs- oder Einstellungsboni gibt oder wenn man aus dieser Perspektive völlig aus dem Markt herausfällt.

Auch in Bezug auf Bindungsprämien sollten Sie sicherstellen, dass Sie über eine entsprechende Richtlinie verfügen. Mit anderen Worten: Eine Bindungsprämie kann nicht einfach an einen Arzt gezahlt werden, um ihn zu entschädigen, weil es eine weitere Änderung in der Vergütungsstruktur oder einen Rückgang der Produktivität gegeben hat. Bei Bindungsprämien muss es einen Plan geben. Es muss eine Richtlinie geben, und Ärzte sollten gemäß dieser Richtlinie gleich behandelt werden. Bindungsprämien und Einstellungsprämien dürfen keine Notlösung sein, wenn Sie so wollen.

Jana Kolarik

Aus Sicht des Stark-Gesetzes ist dies ein rechtliches Problem, da man am Ende keine Halteprämie auszahlen kann, um jemanden zu entschädigen, wenn dies nicht von Anfang an in der Vereinbarung festgelegt wurde.

Angie Caldwell

Genau.

Jana Kolarik

Und die Rückforderungsklausel – die haben wir schon oft in Vergütungsvereinbarungen für Ärzte gesehen. Eine Frage, die ich meinen Kunden aus dem Gesundheitswesen immer wieder stelle, lautet: Kann man das Geld zurückbekommen? Niemand möchte Geld zurückzahlen, das er seiner Meinung nach verdient hat. Wie hat sich das aus struktureller Sicht und aus Ihrer Sicht entwickelt, oder haben Sie das überhaupt schon einmal erlebt?

Angie Caldwell

So weit, so gut.

Jana Kolarik

Gut. Das ist toll.

Angie Caldwell

Je höher der Bonus bei Vertragsunterzeichnung, desto größer ist meiner Meinung nach auch die Sorge. Wenn Sie einen Bonus bei Vertragsunterzeichnung oder einen Bleibebonus in Höhe von 100.000 Dollar haben und die Rückforderungsfrist drei Jahre beträgt, dann ist das eine große Summe, die jemand auszahlen muss, wenn die Vereinbarung endet. Ich denke, dass man bei der Festlegung der Höhe dieser Boni und der Rückforderungsfrist ein gewisses Maß an Vernunft walten lassen sollte. Es liegt auf der Hand, dass eine längere Rückforderungsfrist geringere Rückzahlungen erfordert, wenn die Vereinbarung beendet wird.

Ich denke, solange die Vereinbarung richtig aufgebaut ist und in den Unterlagen genau erklärt wird, was in der Rückforderungsfrist passiert, ist das echt hilfreich.

Jana Kolarik

Das ist großartig. Und das ist aus meiner Sicht gut zu hören, denn wir machen uns darüber Sorgen.

Burnout. Inwiefern sind Sie von Burnout-Situationen betroffen? Ich weiß, dass wir das als eines der Themen oder aktuellen Themen angesprochen haben, aber wie kommt das ins Spiel? Ist das durch die gleiche Bonussituation? Ich versuche mir vorzustellen, wie das zustande kommt.

Angie Caldwell

Das kommt vor allem dann zum Tragen, wenn wir die Vergütung von Ärzten im Verhältnis zu den ausgeübten Tätigkeiten und den geleisteten Arbeitsstunden analysieren, da Ärzte sich freinehmen möchten. Und manchmal möchten sie bei Vertragsabschlüssen verhandeln, um sich mehr Freizeit zu sichern, als für die Organisation vielleicht normal oder üblich ist. Daran ist nichts auszusetzen; es ist eine Überlegung, die aus Sicht des Krankenhauses angestellt werden muss. Bekommen Sie einen Anbieter, oder bekommen Sie einen halben Anbieter, oder bekommen Sie 0,75 eines Anbieters? Und was brauchen Sie? Denn wenn Sie einen Anbieter einstellen, der mehr Freizeit als üblich benötigt oder verlangt, dann sollte dieser FTE-Status bei der Analyse der Ärztevergütung berücksichtigt werden.

Interessanterweise beobachten wir dies auch im Hintergrund, da es mit dem Ruhestand zusammenhängt. Wenn Ärzte sich dem Ruhestand nähern, möchten sie weiterhin arbeiten. Sie möchten ihre Fähigkeiten weiterhin aufrechterhalten. Aber welche Bestimmungen gibt es, um die Bereitschaftsdienste zu begrenzen? Gibt es beispielsweise eine Altersklausel? Gibt es eine Bestimmung in der Vereinbarung, dass man sich dem Ruhestand nähert, weniger Stunden arbeitet oder weniger Verwaltungsaufgaben übernimmt?

Jana Kolarik

Das leuchtet mir ein. Es geht darum, flexibler vorzugehen und nicht so sehr auf Standardlösungen zu setzen, wie es die Leute aufgrund der Einfachheit gerne tun. Gibt es noch etwas, das wir heute nicht angesprochen haben, das aber ein wirklich aktuelles Thema im Bereich des fairen Marktwerts und der wirtschaftlichen Angemessenheit ist?

Angie Caldwell

Wir sprechen hier über Dinge, die derzeit in der Branche häufig zu beobachten sind. Ein weiterer Punkt betrifft leitende Ärzte und medizinische Direktoren. Wie wir gerade im Zusammenhang mit Bindungsprämien und Einstellungsprämien besprochen haben, sind medizinische Direktoren auch dafür bekannt, dass sie als Ausgleich für Vergütungsverluste in anderen Bereichen einer ärztlichen Vereinbarung dienen. Es ist also klar, dass Sie einen Bedarf für diesen medizinischen Direktor haben müssen. Die Aufgaben müssen sehr genau definiert sein, und die Position sollte nicht als Lückenfüller oder Ausgleichsvereinbarung genutzt werden.

Was jedoch ärztliche Führungskräfte angeht – und ich verwende hier bewusst den Begriff „ärztliche Führungskraft“, der sich ein wenig von dem Begriff „medizinischer Direktor“ unterscheidet, da ein medizinischer Direktor normalerweise im klinischen Ablauf eines Krankenhauses benötigt wird –, so könnten diese für ein Kompetenzzentrum oder einen bestimmten Leistungsbereich oder im Zusammenhang mit anderen Akkreditierungen oder Anforderungen erforderlich sein.

Während ein leitender Arzt zusätzlich zum Chief Medical Officer tätig ist, finden sich viele Ärzte aufgrund der Branche und der Entwicklung hin zu einer wertorientierten Vergütung in anderen Führungspositionen als nur der des Chief Medical Officer wieder. Und das schafft einen ganz neuen Bereich der Analyse für die Vergütung von Ärzten, da man dann genauestens messen muss, was der Arzt tut. Was sind die Aufgaben, welche Rollen spielt dieser Arzt? Welche Art von Arzt sollte diese Rolle ausfüllen? Und inwieweit gibt es noch eine klinische Komponente in dieser Rolle, wie schafft man ein Gleichgewicht zwischen Verwaltung und Klinik und stellt sicher, dass es sich immer noch um einen fairen Marktwert handelt, der wirtschaftlich sinnvoll und nachvollziehbar ist? Denn viele der verfügbaren Umfragedaten sind zwar großartig und wunderbar in ihrer Ausrichtung und ein guter Ausgangspunkt, aber sie berücksichtigen möglicherweise nicht die neuen Rollen, die wir in der ärztlichen Führung sehen.

Jana Kolarik

Das haben wir gesehen. Und eine der Komplexitäten besteht natürlich darin, wie Sie bereits erwähnt haben, aus Sicht des Anbieters ganzheitlich sicherzustellen, dass es beispielsweise keine Überschneidungen bei den medizinischen Leitungsfunktionen gibt und dass die Dienstleistungen wirklich benötigt werden.

Eine weitere Frage, die mich interessiert, weil sie immer noch häufig auftaucht, ist der Unterschied zwischen der Vergütung für eine klinische Leistung (also das RVU-Modell) und der Vergütung aus Sicht der Verwaltungsdienstleistungen und wie sich diese unterscheiden können. Denn was wir offensichtlich sehen und was uns aufgezwungen wird, ist, dass diese beiden Vergütungsarten in etwa gleich aussehen sollten. Und wie wir schon oft diskutiert haben, sehen diese beiden nicht gleich aus. Können Sie etwas dazu sagen?

Angie Caldwell

Sie haben den Nagel auf den Kopf getroffen. Manchmal entspricht die klinische Vergütung sehr genau der administrativen Vergütung, manchmal jedoch auch nicht. In einer solchen Situation ist es wirklich wichtig, die Rolle des ärztlichen Verwaltungsleiters zu verstehen.

Wenn es sich beispielsweise um eine Verwaltungsaufgabe handelt, die von jedem Arzt ausgeführt werden kann, könnte ein Hausarzt diese Aufgabe genauso gut übernehmen wie ein Neurochirurg oder ein Orthopäde. In diesem Fall handelt es sich um einen allgemeinen medizinischen Leitungssatz, der sich aus der Summe aller Verwaltungssätze pro Stunde ergibt.

In diesem Fall würden der Neurochirurg oder der Orthopäde nicht zu ihren fachspezifischen Stundensätzen bezahlt werden. Nur wenn diese Verwaltungsaufgabe unbedingt die Fachkenntnisse dieses fachspezifischen Arztes erfordert, stützt man sich stärker auf die fachspezifischen Verwaltungsdaten.

Jana Kolarik

Das leuchtet ein und ich denke, dass es für unsere Anbieter-Kunden sehr hilfreich sein wird, dies zu hören. Aus unserer Sicht ist auch die Dokumentation der erbrachten Dienstleistungen ein wichtiger Aspekt. Waren Sie schon einmal in einer Situation, in der Sie zurückkamen, um etwas zu analysieren, und die Dokumentation war nicht so vollständig, wie sie sein sollte? Aus unserer Sicht kommt das leider vor, und es kann zu Situationen führen, in denen man sich selbst offenbaren muss. Aber wie wichtig ist es aus Ihrer Sicht, die zu erbringenden Dienstleistungen zu verstehen und sicherzustellen, dass Sie die Dokumentation einsehen können, sofern diese Rollen in der Vergangenheit existiert haben?

Angie Caldwell

Ich halte die Dokumentation für sehr wichtig. Aus Compliance-Sicht ist es sehr wichtig zu wissen, was in dieser Stunde aus Sicht der Vereinbarung geschehen ist. Wofür wird die Vergütung gezahlt? Und wenn dies nicht in irgendeiner Form dokumentiert ist, könnte es zu einer Annahme kommen, die Sie nicht wünschen. Daher ist es am besten, sicherzustellen, dass die Dokumentation verfügbar ist, um die vom Arzt in dieser Verwaltungsfunktion ausgeübten Aufgaben zu belegen. Und diese müssen in der vertraglichen Vereinbarung klar umrissen sein. Mit anderen Worten: Die Bezahlung einer Stunde als medizinischer Direktor für das Lesen der Zeitung ist wahrscheinlich nicht das, was in der Vereinbarung vereinbart wurde, und sollte wahrscheinlich auch nicht bezahlt werden. Es ist wichtig, auch diese Stundenzettel zu überprüfen. Für einen Arzt wäre es im normalen Wochen- oder Monatsablauf sehr einfach zu sagen: „Das sind die Standardaufgaben, die ich immer erledige. Und in jeder Woche leiste ich immer vier Stunden, und ich leiste diese vier Stunden. Warum also nicht einfach meine Stundenzettel kopieren und das Datum ändern?“ Und das wird dann sehr merkwürdig und ein wenig beunruhigend und aus Compliance-Sicht problematisch.

Jana Kolarik

Diese Zeiterfassungsbögen sind nervig. Da stimme ich Ihnen zu. Und es gibt oft Beschwerden darüber. Aber ganz klar: Wenn Sie für Verwaltungsdienstleistungen bezahlt werden, wenn Sie für Dienstleistungen als medizinischer Direktor bezahlt werden, dann dokumentieren Sie alles, dokumentieren Sie alles, dokumentieren Sie alles.

Angie Caldwell

Auf jeden Fall.

Jana Kolarik

Das war wirklich fantastisch, Angie. Ich meine, Zeit mit Ihnen zu verbringen und ein wenig tiefer in diese Themen einzusteigen, die aus Sicht des Stark-Gesetzes, aber auch aus Sicht der Anti-Kickback-Bestimmungen so wichtig sind. Das war wirklich sehr hilfreich. Vielen Dank für Ihre Zeit.

Angie Caldwell

Vielen Dank, dass ich heute hier sein darf.

Ende des Transkripts

Foley möchte Angie Caldwell für ihre Teilnahme an unserer Sendung danken.

Weitere Informationen zum fairen Marktwert und zur wirtschaftlichen Angemessenheit erhalten Sie von Jana Kolarikunter [email protected].