Dieser Artikel gibt einen Überblick über den False Claims Act (FCA), 31 U.S.C. §3729 ff. Im Allgemeinen sieht der FCA eine zivilrechtliche Haftung für Unternehmen oder Personen vor, die falsche Angaben oder Erklärungen gegenüber der Bundesregierung machen (oder veranlassen), um Zahlungen zu erhalten. FCA-Fälle werden am häufigsten gegen Akteure im Gesundheitswesen sowie gegen Auftragnehmer der Regierung vorgebracht, da diese Arten von Unternehmen die größten privaten Empfänger von staatlichen Geldern sind. Viele Bundesstaaten und sogar einige Städte haben lokale Entsprechungen des FCA für staatliche und lokale Gelder.
Insbesondere sieht der FCA eine zivilrechtliche Haftung für jede juristische oder natürliche Person vor, die wissentlich eine falsche oder betrügerische Forderung zur Zahlung durch die Bundesregierung vorlegt oder vorlegen lässt, eine falsche Angabe macht, die für eine betrügerische Forderung von Bedeutung ist, eine falsche Angabe macht, die für eine der Regierung geschuldete Geldsumme von Bedeutung ist, oder wissentlich eine Zahlungsverpflichtung gegenüber der Regierung verschweigt oder mindert (bekannt als „umgekehrte falsche Forderung“), oder sich zu einer der oben genannten Handlungen verschwört. 31 U.S.C. § 3729(a)(1). Um den „wissentlich”-Standard des FCA zu erfüllen, muss der Beklagte in Kenntnis der Falschheit der Forderung oder Erklärung, in vorsätzlicher Unwissenheit oder in rücksichtsloser Missachtung gehandelt haben. 31 U.S.C. § 3729(b)(1). Darüber hinaus muss die falsche Forderung oder Erklärung für die Zahlungsentscheidung der Regierung wesentlich gewesen sein (d. h. die Regierung hätte die Forderung nicht bezahlt, wenn sie von der Falschheit gewusst hätte ), damit eine Haftung entsteht.
Arten von FCA-Fällen im Gesundheitswesen
Eine Vielzahl von Umständen kann im Gesundheitswesen zu einer Verletzung des FCA führen. Beispielsweise sind viele Einrichtungen des Gesundheitswesens aufgrund ihrer Vereinbarungen mit anderen Einrichtungen und Ärzten potenziell von einer Verletzung des FCA betroffen. Eine Verletzung des FCA in diesem Zusammenhang steht häufig im Zusammenhang mit dem Anti-Kickback-Gesetz (AKS) oder dem Stark-Gesetz. Wenn ein Anbieter einen Antrag bei der Regierung einreicht, der möglicherweise durch einen Verstoß gegen das AKS oder das Stark-Gesetz „befleckt” ist, könnte der Antrag (oder die Angaben des Anbieters gegenüber der Regierung zu dem Antrag) im Sinne des FCA als falsch angesehen werden.
Das AKS verbietet die Zahlung oder das Angebot einer Zahlung sowie die Annahme oder Einforderung einer Vergütung (Geld oder andere Wertgegenstände) ganz oder teilweise, offen oder verdeckt, als Gegenleistung für Geschäfte oder Überweisungen, die ganz oder teilweise von einem staatlichen Gesundheitsprogramm bezahlt werden. 42 U.S.C. § 1320a-7b(b). Beispielsweise darf ein Labor gemäß dem AKS Ärzten keine Zahlungen dafür leisten, dass sie Patienten für Dienstleistungen an das Labor überweisen, und ein Hersteller von medizinischen Geräten darf Krankenhäusern keine Zahlungen dafür leisten, dass sie seine Produkte wählen. Die Analyse des AKS ist kompliziert, da die Regierung „hinter“ den erklärten Zweck einer Vereinbarung blickt, um nach einer versteckten Absicht zur Vermittlung von Überweisungen zu suchen. Darüber hinaus gibt es gesetzliche und behördliche Safe Harbors, Gutachten und Regierungsbulletins, die umreißen, was als Verstoß gegen das AKS angesehen werden kann und was nicht.
Das Stark-Gesetz verbietet (1) Ärzten, Medicare-Begünstigte für bestimmte Leistungen („designierte Gesundheitsleistungen“ oder „DHS“) an eine Einrichtung zu überweisen, zu der der Arzt eine finanzielle Beziehung unterhält, und (2) der Einrichtung, einen Anspruch gegenüber Medicare geltend zu machen oder einer Person, einem Drittzahler oder einer anderen Einrichtung Leistungen in Rechnung zu stellen, die aufgrund einer unzulässigen Überweisung erbracht wurden. 42 U.S.C. § 1395(nn). Nach dem Stark-Gesetz darf ein Arzt keine DHS an eine Einrichtung überweisen, zu der er eine finanzielle Beziehung unterhält, es sei denn, eine der mehreren multifaktoriellen Ausnahmen des Stark-Gesetzes ist erfüllt.
Weitere Umstände, die zu einer FCA-Exposition führen können, sind die Abrechnung medizinisch unnötiger Waren oder Dienstleistungen, fehlerhafter Waren oder Dienstleistungen oder von Waren und Dienstleistungen, die den Patienten nicht tatsächlich geliefert wurden, gegenüber der Regierung. Darüber hinaus kann die Nichtbeachtung der ordnungsgemäßen Kodierungs-, Abrechnungs- oder Dokumentationsverfahren zu einer FCA-Exposition führen. Darüber hinaus kann die nicht ordnungsgemäße Verwendung von Bundeszuschüssen für die Gesundheitsforschung innerhalb der Parameter des Zuschusses zu einer Exposition führen. Allerdings stellt nicht jeder dieser Umstände zwangsläufig einen Verstoß gegen den FCA dar. Um einen Verstoß gegen den FCA darzustellen, muss das Verhalten wissentlich erfolgt sein (wie im obigen Abschnitt definiert) und zu einer falschen Angabe oder Forderung gegenüber der Regierung geführt haben, die für die Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung war. Die Nichteinhaltung unverbindlicher Leitlinien einer Behörde kann sicherlich nicht als Grundlage für eine FCA-Klage dienen. Siehe Brand Memo des US-Justizministeriums von 2018.
Die Bestimmung über umgekehrte falsche Angaben
Wie oben erwähnt, gibt es eine Bestimmung zur umgekehrten falschen Behauptung im FCA, die eine Haftung für diejenigen vorsieht, die „wissentlich eine falsche Aufzeichnung oder Erklärung erstellen, verwenden oder erstellen oder verwenden lassen, die für eine Verpflichtung zur Zahlung oder Überweisung von Geld oder Eigentum an die Regierung von Bedeutung ist, oder die wissentlich eine Verpflichtung zur Zahlung oder Überweisung von Geld oder Eigentum an die Regierung verbergen oder wissentlich und unrechtmäßig umgehen oder verringern“. 31 U.S.C. § 3729(a)(1)(G). Da ein Beklagter eine Verpflichtung zur Zahlung an die Regierung nicht verbergen oder umgehen kann, bevor eine solche Verpflichtung besteht, muss die „Verpflichtung zur Zahlung“ an die Regierung zum Zeitpunkt der angeblichen falschen Erklärung, Verschleierung oder unzulässigen Umgehung eine gegenwärtige, bestehende Verpflichtung gewesen sein. Es ist wichtig zu beachten, dass gemäß der „60-Tage-Regel“ des Affordable Care Act eine nach Ablauf der Frist für die Meldung und Rückzahlung von Überzahlungen einbehaltene Überzahlung als Verpflichtung im Sinne der Bestimmung über umgekehrte falsche Ansprüche gilt. Siehe 42 C.F.R. § 401.305(e).
Schadensersatz und Strafen gemäß dem FCA
Verstöße gegen den FCA werden mit erheblichen Schadenersatzzahlungen und Strafen geahndet. Unternehmen, die gegen den FCA verstoßen haben, müssen den dreifachen Schadenersatz zahlen, zuzüglich Strafen in Höhe von bis zu etwa 23.000 US-Dollar pro falscher Forderung (basierend auf den aktuellen Inflationsanpassungen). 31 U.S.C. §3729(a)(1)(G). Die Selbstanzeige gegenüber der Regierung sowie die Zusammenarbeit mit der Regierung während einer FCA-Untersuchung können jedoch erheblich zur Verringerung von Schadenersatzzahlungen und Strafen beitragen.
Zuwiderhandelnde riskieren außerdem den Ausschluss aus Bundesprogrammen, einschließlich der Teilnahme am Medicare-Programm. Da viele Bundesstaaten entsprechende FCA-Gesetze in Bezug auf lokale Gelder haben, können separate Klagegründe auf Bundesstaatsebene das Risiko und die Haftung weiter erhöhen.
Qui-Tam -Bestimmungen
Während die Regierung der Vereinigten Staaten (über das Justizministerium) eigene Klagen gemäß dem FCA einreichen kann, erlaubt der FCA auch privaten Parteien, im Namen der Regierung FCA-Klagen einzureichen. 31 U.S.C. § 3730(b). Nach dem FCA wird eine Privatperson, die eine FCA-Klage einreicht, als „Relator” bezeichnet, und die Klage der Privatperson wird als„Qui-Tam” bezeichnet. Qui-Tam ist die Abkürzung für den lateinischen Ausdruck, der übersetzt „derjenige, der in dieser Angelegenheit sowohl für den König als auch für sich selbst klagt” bedeutet.
Am häufigsten werden FCA-Klagen von verärgerten ehemaligen Mitarbeitern eingereicht, aber auch aktuelle Mitarbeiter, Wettbewerber oder andere Personen, die glauben, Kenntnis von einem möglichen Verstoß zu haben, können als Hinweisgeber auftreten. Der finanzielle Anreiz für einen Hinweisgeber ist beträchtlich, da Hinweisgeber eine Prämie von bis zu 30 % der von der Regierung zurückgeforderten Summe erhalten können. Darüber hinaus enthält der FCA eine Bestimmung, die Mitarbeiter vor Vergeltungsmaßnahmen schützt, die gegen sie wegen ihrer Bemühungen zur Unterbindung eines Verstoßes gegen den FCA oder wegen ihrer Handlungen im Zusammenhang mit der Einreichung einer FCA-Klage ergriffen werden. 31 U.S.C. § 3730(h). Die Entschädigung für Vergeltungsmaßnahmen umfasst die Wiedereinstellung, die doppelte Nachzahlung des Gehalts mit Zinsen und die Erstattung der Anwaltskosten und gilt nicht nur für traditionelle Mitarbeiter, sondern auch für Auftragnehmer und Vertreter.
Wenn ein Informant eine FCA-Klage einreicht, wird diese unter gerichtlicher Verschlusssache geführt. Das bedeutet, dass die Klage weder öffentlich zugänglich ist, noch werden die Beklagten zum Zeitpunkt der Einreichung über die Klage informiert. Die Regierung hat dann Zeit, den Fall des Informanten zu untersuchen, während die Klage unter Verschlusssache geführt wird. Laut Gesetz hat die Regierung sechzig Tage Zeit, um den Fall des Informanten zu untersuchen, aber die Gerichte verlängern die Untersuchungsfrist in der Regel auf ein oder zwei Jahre.
Wenn ein Informant Klage erhebt, muss die Regierung nach einer Untersuchung entscheiden, ob sie in das Verfahren eingreifen will. 31 U.S.C. § 3730(b)(4). Wenn die Regierung sich für ein Eingreifen entscheidet, kontrolliert sie den Rechtsstreit und reicht ihre eigene, wirksame Interventionsklage in dem Fall ein (die die Klage des Informanten in dem Umfang ersetzt, in dem sie eingreift). Wenn die Regierung sich gegen eine Intervention entscheidet, kann der Informant die Klage im Namen der Regierung weiterverfolgen. Das DOJ überwacht weiterhin Fälle, die es ablehnt. Darüber hinaus hat das DOJ die Befugnis, die Abweisung der Klage des Informanten zu beantragen, beispielsweise wenn der Fall offensichtlich unbegründet ist oder um staatliche Ressourcen zu schonen. Der Direktor der für die Durchsetzung des FCA zuständigen Abteilung des DOJ hat 2018 ein Memorandum (das„Granston-Memo”) herausgegeben, in dem die Faktoren aufgeführt sind, die das DOJ bei der Beurteilung der Frage, ob die Klage eines Hinweisgebers abgewiesen werden soll, zu berücksichtigen hat.
Behördliche Untersuchung
Ein Verfahren nach dem FCA wird entweder durch die Regierung oder durch einen Informanten, der eine Qui-Tam- Klage einreicht, eingeleitet. Die Ermittlungen der Regierung (die stattfinden, während eine Qui-Tam-Klage noch unter Verschluss ist) umfassen in der Regel die Ausstellung von zivilrechtlichen Untersuchungsaufforderungen (CIDs) durch das DOJ (CIDs sind speziell durch den FCA autorisiert und sind vorladungsähnliche Aufforderungen zur Vorlage von Dokumenten, zur Beantwortung von Fragen oder zur Aussage) oder die Ausstellung von Vorladungen durch eine andere Regierungsbehörde. Häufig ist der Erhalt einer CID oder Vorladung durch die Regierung für ein Unternehmen der erste Hinweis darauf, dass es möglicherweise Gegenstand einer Untersuchung ist.
Neben der Einholung von Informationen von Personen und Unternehmen, gegen die ermittelt wird, holt die Regierung in der Regel auch Informationen von Zeugen, häufig von Dritten und ehemaligen Mitarbeitern ein. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Unternehmen erstmals von einer möglichen staatlichen Ermittlung erfährt, wenn es feststellt, dass ein Regierungsbeamter einen Dritten oder ehemaligen Mitarbeiter zu einer Befragung kontaktiert hat.
Eine FCA-Untersuchung ist, sobald sie dem Unternehmen bekannt gegeben wurde, im Idealfall ein gemeinschaftlicher, kooperativer Prozess zwischen der Regierung und dem Verteidiger. Zusammenarbeit und Kooperation können dazu beitragen, die Ausgaben des Unternehmens für die Untersuchung zu reduzieren und dem Unternehmen Kooperationspunkte und Glaubwürdigkeit gegenüber der Regierung zu verschaffen, was beides letztendlich zu einer Verringerung des Schadenersatzes im Falle einer Einigung führen kann. In der Regel tauschen die Regierung oder die Verteidiger gegen Ende der Untersuchung der Regierung (die in der Regel entweder deshalb abgeschlossen wird, weil die Regierung die Untersuchung zu ihrer Zufriedenheit abgeschlossen hat oder weil die vom Gericht festgelegte Interventionsfrist näher rückt) Präsentationen, Briefe oder White Papers aus, in denen sie den Fall bewerten. Wenn die Regierung der Ansicht ist, dass ein Verstoß gegen den FCA vorliegt, können die Parteien vor Beginn eines Rechtsstreits Vergleichsgespräche aufnehmen. Angesichts der Gefahr von dreifachen Schadensersatzzahlungen, Strafen und dem Risiko der Aussetzung oder des Ausschlusses aus Regierungsprogrammen werden viele FCA-Fälle vor einem Rechtsstreit beigelegt, und die überwiegende Mehrheit wird vor der Verhandlung beigelegt.
Zusammenarbeit
Die Regierung legt großen Wert auf die Zusammenarbeit der untersuchten Unternehmen. Die offizielle Politik des DOJ sieht vor, dass ein kooperierendes Unternehmen Anspruch auf Strafmilderung oder Schadensersatzminderungen im Rahmen einer FCA-Einigung hat. Die allgemeinen Kategorien der Zusammenarbeit sind Selbstanzeigen, Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und Abhilfemaßnahmen. Nach Angaben des DOJ sollten Unternehmen, die eine „maximale“ Kooperationsgutschrift (ein nicht definierter Begriff) anstreben, (1) eine zeitnahe Selbstanzeige vornehmen, in der alle Personen genannt werden, die maßgeblich an dem Fehlverhalten beteiligt oder dafür verantwortlich sind, (2) uneingeschränkt mit den Ermittlungen der Regierung kooperieren und (3) Abhilfemaßnahmen ergreifen, um ähnliche Verfehlungen in Zukunft zu verhindern und aufzudecken. Siehe die Pressemitteilung des DOJ zu Kooperationsgutschriften und die entsprechenden Bestimmungen im Handbuch. Das DOJ hat außerdem Memos herausgegeben, in denen beschrieben wird, was es bedeutet, zu kooperieren, darunter das Filip-Memo von 2008 und das Yates-Memo von 2015.
Wichtig ist, dass das DOJ den Standpunkt vertritt, dass die bloße Beantwortung einer zwingenden Auskunftsaufforderung (wie einer CID oder einer Vorladung) an sich noch keine Kooperationsgutschrift rechtfertigt. Darüber hinaus sieht die Politik des DOJ vor, dass es unabhängig von sonstigen Kooperationsbemühungen keine Kooperationsgutschrift an einen Angeklagten vergibt, der die Beteiligung von Führungskräften an dem Fehlverhalten verschweigt oder anderweitig in böser Absicht handelt. Beachten Sie, dass die Zusammenarbeit keine Aufhebung des Anwaltsgeheimnisses oder des Schutzes von Arbeitsergebnissen erfordert, und das zu Recht.
Schlussfolgerung
Obwohl es einfach erscheinen mag, Verstöße gegen den FCA zu vermeiden, indem man keine betrügerischen Forderungen einreicht, können versteckte FCA-Risiken in unrechtmäßigen Vergütungsvereinbarungen lauern, die nicht ausreichend geprüft wurden, oder in einem wesentlichen Versäumnis, angemessene Überwachungs- und Schulungsprozesse zu implementieren, was zur Einreichung falscher Forderungen geführt hat. Die Qui-Tam-Bestimmungen des FCA erhöhen die Wahrscheinlichkeit potenzieller Klagen. Aufgrund der erheblichen Schäden und Strafen im Zusammenhang mit dem FCA und der Möglichkeit einer Suspendierung oder eines Ausschlusses aus Bundesprogrammen ist eine Zusammenarbeit mit staatlichen Ermittlungsbehörden häufig angebracht. Bevor jedoch FCA-Vorwürfe erhoben werden, sollten Unternehmen vorbeugende Maßnahmen ergreifen, z. B. durch die Sicherstellung geeigneter Schulungs- und Audit-/Überwachungsprozesse und durch die Überprüfung finanzieller Vereinbarungen.
Matt Turk, Sommerpraktikant bei Foley & Lardner LLP, hat zu diesem Artikel beigetragen.
Dieser Artikel wurde ursprünglich von der Association of Corporate Counsel auf acc.com veröffentlicht.
