Dies ist der erste Artikel einer Reihe, die Themen behandelt, die für staatlich anerkannte Gesundheitszentren und die dort tätigen Gesundheitsdienstleister von Interesse sind.
Partnerschaften mit staatlich anerkannten Gesundheitszentren (FQHCs) sind unerlässlich, um Patienten in bedürftigen Gebieten zu versorgen und das soziale Sicherheitsnetz zu stärken. Für Gesundheitsdienstleister kann die Zusammenarbeit mit FQHCs auch zu betrieblicher Effizienz, einer stärkeren Präsenz in der Gemeinde, tieferen Patientenbeziehungen und verbesserten Geschäftsmodellen führen. Allerdings bringen solche Kooperationen aufgrund der Bundes- und Landesvorschriften, die solche Beziehungen regeln, auch regulatorische Herausforderungen mit sich. Insbesondere sollten Anbieter die wichtigsten Anforderungen der Federal Health Resources & Services Administration (HRSA), einer Abteilung des Ministeriums für Gesundheit und Soziales, kennen.
1. Die verschiedenen Modelle für eine Partnerschaft mit einem FQHC verstehen
Die HRSA erkennt an, dass FQHCs mit Dritten zusammenarbeiten können, um Gesundheitsdienstleistungen nach verschiedenen Versorgungsmodellen anzubieten. Je nachdem, welches Modell verwendet wird, hat die HRSA unterschiedliche Erwartungen hinsichtlich der Art und Weise, wie die Vereinbarung getroffen, dokumentiert und umgesetzt wird.
Formelle schriftliche Verträge
Das eine Extrem bilden formelle schriftliche Verträge, durch die FQHCs sich auf Dritte verlassen, um Dienstleistungen für Patienten von Gesundheitszentren zu erbringen. Formelle schriftliche Verträge ermöglichen es einem Gesundheitszentrum, seine Reichweite zu vergrößern, indem es Dienstleistungen, die es in der Hauptklinik möglicherweise nicht erbringen kann, an alternativen Standorten anbietet, die von Drittanbietern betrieben werden. Ähnlich wie bei den „Under Arrangements”-Leistungen in Medicare verlangen diese Verträge, dass das FQHC für die Leistungen bezahlt und die Aufsicht und Kontrolle behält; sie ermöglichen es dem Gesundheitszentrum auch, die Leistungen auf seinen Projektumfang anzurechnen und Medicare, Medicaid und anderen Kostenträgern die Leistungen zu FQHC-Sätzen in Rechnung zu stellen.
Formelle schriftliche Verträge ermöglichen zwar eine möglichst enge Partnerschaft – und damit uneingeschränkten Zugang zu den Vorteilen der klinischen Integration, des gesellschaftlichen Engagements und der FQHC-Erstattung –, sie bedeuten aber auch, dass die Richtlinien und Verfahren der FQHC einzuhalten sind, Patienten auf der Grundlage einer gestaffelten FQHC-Gebührenordnung abgerechnet werden müssen und die Standards der FQHC hinsichtlich Qualifikationen und Privilegien erfüllt werden müssen.
Informelle und formelle Überweisungsvereinbarungen
Am anderen Ende des Spektrums stehen informelle Überweisungsvereinbarungen, bei denen das FQHC Patienten für Leistungen, die nicht in den Projektbereich des Gesundheitszentrums fallen, an einen Drittanbieter überweist. Informelle Überweisungsvereinbarungen zeichnen sich durch das Fehlen schriftlicher Vereinbarungen oder einer formellen Aufsicht aus und werden von der HRSA als akzeptable Praxis anerkannt, zählen jedoch nicht zu den Verpflichtungen des FQHC, eine Reihe von versicherten Leistungen zu erbringen. FQHCs stellen keine Leistungen in Rechnung, die auf der Grundlage einer informellen Überweisung erbracht wurden.
Zwischen den beiden oben genannten Extremen liegen formelle Überweisungsvereinbarungen, die durch eine schriftliche Vereinbarung gekennzeichnet sind, die dem vertragschließenden Anbieter bestimmte Verpflichtungen auferlegt, darunter die Rücküberweisung des Patienten an das FQHC zur regelmäßigen Grundversorgung, sobald die Überweisung abgeschlossen ist. FQHCs erhalten von der HRSA eine Anerkennung für die Aufrechterhaltung der formellen Vereinbarung, aber die überwiesenen Leistungen gelten nicht als Teil des Projektumfangs des FQHC, und das FQHC darf sie nicht in Rechnung stellen.
2. Seien Sie bereit, eine gestaffelte Gebührenordnung einzuführen
Ein grundlegendes Merkmal von FQHCs ist, dass sie ihre Leistungen unabhängig von der Zahlungsfähigkeit des Patienten erbringen und ihre Gebühren auf der Grundlage einer vom Vorstand genehmigten gestaffelten Gebührenordnung berechnen. Die HRSA verlangt, dass eine gestaffelte Gebührenordnung sowohl für Leistungen, die direkt vom Gesundheitszentrum erbracht werden, als auch für Leistungen, die im Rahmen formeller schriftlicher Verträge oder formeller Überweisungsvereinbarungen mit anderen Anbietern erbracht werden, zur Verfügung steht.
Die Grundregel lautet, dass FQHCs Patienten mit einem Jahreseinkommen unter 100 % der Bundesarmutsgrenze einen vollständigen Rabatt gewähren müssen (wobei eine nominale Gebühr zulässig sein kann) und Patienten mit einem Jahreseinkommen zwischen 100 % und 200 % der Bundesarmutsgrenze einen Teilrabatt gewähren müssen. Für Drittanbieter, die im Rahmen einer formellen Überweisungsvereinbarung Leistungen außerhalb ihres Leistungsumfangs erbringen, gibt es eine gewisse zusätzliche Flexibilität, wobei der daraus resultierende Rabatt für den Patienten jedoch mindestens so hoch sein muss wie der Rabatt, den das überweisende FQHC gewähren würde.
3. Seien Sie auf die Zulassung, Überwachung und andere FQHC-Aufsichtsmaßnahmen vorbereitet.
Ein Grund, warum FQHCs Vereinbarungen mit externen Gesundheitsdienstleistern abschließen, ist die Erfüllung der HRSA-Anforderung, ausreichend klinisches Personal zu beschäftigen oder unter Vertrag zu nehmen, um die Dienstleistungen im Rahmen des Projekts des Gesundheitszentrums erbringen zu können.
Das gesamte klinische Personal, einschließlich derjenigen, die im Rahmen formeller schriftlicher Verträge Dienstleistungen für das FQHC erbringen, muss vom FQHC akkreditiert und zugelassen sein, was einen formellen Peer-Review-Prozess beinhalten kann. Das gesamte klinische Personal muss außerdem einer laufenden Überwachung und Aufsicht durch das Gesundheitszentrum unterliegen.
Für Drittanbieter verlangt die HRSA, dass der formelle schriftliche Vertrag mit dem FQHC Bestimmungen enthält, die die Leistung des Auftragnehmers regeln. Der Vertrag muss außerdem bestimmte andere Bedingungen enthalten, beispielsweise die Verpflichtung des Auftragnehmers, alle Informationen bereitzustellen, die das FQHC zur Erfüllung seiner Meldepflichten gegenüber den Bundesbehörden benötigt.
4. Nutzen Sie die Safe-Harbor-Bestimmungen des Anti-Kickback-Gesetzes für FQHCs
Vereinbarungen zwischen FQHCs und anderen Gesundheitsdienstleistern unterliegen den Bundesgesetzen gegen Betrug und Missbrauch, einschließlich des Anti-Kickback-Statuts. Dies kann verwirrend erscheinen, da das Bundesgesetz von FQHCs verlangt, Kooperationsbeziehungen zu pflegen und kontinuierliche Überweisungsbeziehungen zu Krankenhäusern aufzubauen, um die mit ihren Zuschüssen verbundenen Verpflichtungen zu erfüllen. Obwohl diese Anforderungen einen legitimen Grund für solche Vereinbarungen darstellen, haben sie keinen Vorrang vor dem bundesweiten Verbot der Bezahlung für Patientenüberweisungen.
Es gibt jedoch Ausnahmen und sichere Häfen vom Anti-Kickback-Gesetz, die speziell für FQHCs geschaffen wurden. Beispielsweise können Sachspenden, Geldspenden, Darlehen und Dienstleistungen an ein FQHC, die ansonsten unter das Anti-Kickback-Gesetz fallen würden, gesetzlich ausgenommen werden, wenn sie einem Kernziel des FQHC dienen, nämlich der Verbesserung der Verfügbarkeit oder Qualität der Gesundheitsversorgung in unterversorgten Gemeinden.
Die Vorschriften zur Umsetzung dieser gesetzlichen Ausnahme legen neun Elemente fest, die die Vereinbarung erfüllen muss, um unter die Safe-Harbor-Regelung zu fallen, darunter die Anforderung, dass das FQHC regelmäßig bewertet und dokumentiert, ob die Vereinbarung voraussichtlich „wesentlich“ zu den Projektzielen des Gesundheitszentrums beiträgt. Die Anpassung von Vereinbarungen mit FQHCs an die Elemente der Safe-Harbor-Regelung kann das Risiko einer Haftung nach den Gesetzen gegen Betrug und Missbrauch minimieren.
5. Wissen, wann eine Genehmigung durch die HRSA erforderlich ist
Eine Besonderheit bei Verträgen mit einem FQHC besteht darin, dass vor Vertragsabschluss möglicherweise eine vorherige Genehmigung durch die HRSA eingeholt werden muss. Vereinbarungen bedürfen einer vorherigen Genehmigung, wenn sie wesentliche Änderungen am genehmigten Budget oder den Programmzielen des FQHC mit sich bringen, darunter Änderungen wie das Hinzufügen oder Streichen von Dienstleistungen oder Standorten.
Die Genehmigung der HRSA ist auch erforderlich, wenn das Gesundheitszentrum Verträge für „wesentliche programmatische Arbeiten“ abschließen möchte, darunter Verträge mit einer einzigen Einrichtung für die Mehrheit der Gesundheitsdienstleister. Bei der Bewertung von Anträgen auf Vorabgenehmigung berücksichtigt die HRSA, wie sich die vorgeschlagene Änderung auf den Zugang der Patienten zu Dienstleistungen und die Qualität der Versorgung auswirken würde. Die HRSA lehnt Änderungen ab, die ihrer Meinung nach zu einer Verlagerung von Ressourcen weg von der Zielgruppe führen oder zusätzliche Fördermittel erfordern würden.
Bleiben Sie dran für kommende Artikel über Medicaid-Erstattungen, FQHC-Governance und das 340B-Arzneimittelpreisprogramm.
