Dies ist der zweite Artikel unserer Reihe zu wichtigen Themen für staatlich anerkannte Gesundheitszentren (FQHC) und die mit ihnen zusammenarbeitenden Anbieter. In unserem ersten Beitrag dieser Reihe haben wir fünf Tipps für den Vertragsabschluss mit FQHCs gegeben.
Die typische FQHC versorgt vorwiegend Medicaid-Patienten und ist für ihren Betrieb stärker als jede andere Finanzierungsquelle auf Medicaid-Einnahmen angewiesen. Das Verständnis der Grundlagen der Medicaid-Erstattung für FQHCs kann jedoch angesichts der Vielzahl von Bundesgesetzen, Landesgesetzen und Auslegungen der Behörden, die für dieses Thema relevant sind, aussichtslos erscheinen. Um diese Verwirrung zu beseitigen, behandelt dieser Artikel die Grundlagen der Vergütung von FQHCs gemäß dem Bundesgesetz über Medicaid.
Alle Bundesstaaten müssen die Medicaid-FQHC-Leistung bereitstellen.
Der Begriff „FQHC” bezeichnet sowohl eine Kategorie von Dienstleistungen als auch eine Kategorie von Anbietern. Staatliche Medicaid-Programme sind nach Bundesrecht verpflichtet, die Kosten für „bundesweit qualifizierte Gesundheitsdienstleistungen” zu übernehmen, darunter die Leistungen von Ärzten und bestimmten anderen qualifizierten Gesundheitsfachkräften sowie „begleitende” Leistungen, die unter der Aufsicht qualifizierter Gesundheitsfachkräfte erbracht werden. Sie sind außerdem verpflichtet, „alle anderen ambulanten Leistungen zu bezahlen, die von einem staatlich anerkannten Gesundheitszentrum angeboten werden und anderweitig im [Medicaid-Plan des Bundesstaates] enthalten sind“. Mit anderen Worten: Die Medicaid-FQHC-Leistung umfasst nicht nur eine Reihe von Kernleistungen, sondern auch eine Reihe weiterer Leistungen, die vom FQHC erbracht werden.
FQHCs müssen mindestens nach dem Prospective Payment System-Tarif bezahlt werden.
Zwar haben die Bundesstaaten einen gewissen Spielraum bei der Gestaltung der Medicaid-FQHC-Zahlungen, doch gibt es eine bundesstaatliche Untergrenze, unter die die Zahlungen nicht fallen dürfen, die durch das Prospektive Zahlungssystem (PPS) umgesetzt wird. Das PPS legt eine einheitliche Zahlung pro Besuch fest, mit der ein FQHC für alle Kosten entschädigt werden soll, die ihm bei der Versorgung von Medicaid-Patienten angemessen entstehen. Bundesstaaten, die FQHCs nicht mindestens den PPS-Satz für Besuche von Medicaid-Patienten zahlen, verlieren ihren Anspruch auf finanzielle Unterstützung durch den Bund.
Der PPS-Satz ist für jeden abrechnungsfähigen Patientenbesuch identisch, unabhängig davon, wie krank der Patient ist oder wie intensiv die erforderlichen Leistungen sind. Ein abrechnungsfähiger Patientenbesuch kann in jedem Bundesstaat unterschiedlich definiert sein, basiert jedoch in der Regel auf einer persönlichen Interaktion mit einem Arzt oder einer Krankenschwester. Mit einigen Ausnahmen beschränken die Bundesstaaten die Abrechnung durch FQHCs auf einen einzigen Besuch pro Patient und Tag. Die Bundesstaaten dürfen zwar anstelle des PPS alternative Zahlungsmethoden (APM) anwenden, jedoch muss eine APM zu einer Zahlung an das FQHC führen, die mindestens dem PPS-Betrag entspricht, auf den es ansonsten Anspruch hätte.
PPS-Tarife basieren auf angemessenen Kosten
Die PPS-Sätze werden von den FQHCs festgelegt, indem sie einen Kostenbericht einreichen, der alle erstattungsfähigen Kosten und Patientenbesuche der FQHCs in einem Tarifjahr dokumentiert. Der berechnete PPS-Satz entspricht den gesamten erstattungsfähigen Kosten der FQHCs geteilt durch die Gesamtzahl der Patientenbesuche in diesem Tarifjahr. Alternativ kann ein FQHC sich dafür entscheiden, denselben PPS-Satz zu erhalten, der bereits von einem FQHC oder einer Gruppe von FQHCs im selben geografischen Gebiet mit einer ähnlichen Fallzahl verwendet wird – eine sogenannte „vergleichbare Zentrums”-Methodik, die darauf abzielt, den Verwaltungsaufwand für die Festlegung der Sätze zu reduzieren und gleichzeitig sicherzustellen, dass das FQHC einen Satz erhält, der alle seine angemessenen Kosten deckt.
Sobald ein PPS-Satz festgelegt ist (unabhängig davon, welche Methode gewählt wurde), ist ein FQHC nicht automatisch verpflichtet, im Folgejahr einen neuen Kostenbericht einzureichen und einen neuen Satz zu erhalten. Obwohl der PPS-Satz ursprünglich auf den Kosten basiert, ist er tatsächlich „prospektiv“, da er auf unbestimmte Zeit für die Zukunft gilt.
Die PPS-Sätze werden nach einer Änderung des Leistungsumfangs angepasst.
Die festgelegten FQHC-PPS-Sätze werden auf zwei Arten angepasst. Erstens werden sie jedes Jahr um den von Medicare ermittelten Inflationsindex für die Grundversorgung erhöht. Zweitens muss der Satz angepasst werden, wenn das FQHC seinen Leistungsumfang ändert. Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben eine Änderung des Leistungsumfangs als „eine Änderung der Art, Intensität, Dauer und/oder Menge der Leistungen” beschrieben. Durch die Beantragung einer Änderung des Leistungsumfangs kann ein FQHC seinen PPS-Satz durch Einreichen eines neuen Kostenberichts aktualisieren. Dies ist von entscheidender Bedeutung, wenn die Kosten des FQHC pro Patient steigen, weil es begonnen hat, intensivere Pflege zu leisten oder eine kränkere Bevölkerung zu versorgen.
Die Bundesstaaten müssen die Differenz zwischen Managed-Care-Zahlungen und PPS-Sätzen ausgleichen.
FQHCs haben außerdem Anspruch auf Zusatzzahlungen für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrags mit einem Medicaid-Managed-Care-Plan erbracht werden. Das Bundesgesetz verpflichtet jeden Bundesstaat, dafür zu sorgen, dass ein FQHC bei der Bezahlung durch einen Medicaid-Managed-Care-Plan vollständig entschädigt wird: Wenn die Zahlungen des Managed-Care-Plans geringer sind als das, was das FQHC für die gleichen Leistungen nach der PPS-Methodik erhalten hätte, muss der Bundesstaat die Differenz zahlen. Die Bundesstaaten sind verpflichtet, diese Zusatzzahlungen (oft als „Wraparound-Zahlungen” bezeichnet) nach einem vereinbarten Zeitplan zu leisten, der mindestens alle vier Monate vorsieht. Angesichts der zunehmenden Verbreitung von Managed Care in den staatlichen Medicaid-Programmen sind Wraparound-Zahlungen ein wesentlicher Mechanismus, um eine angemessene Erstattung für FQHCs sicherzustellen.
Bleiben Sie dran, denn im nächsten Artikel dieser Reihe werden wir uns mit den entscheidenden staatlichen Unterschieden bei der Umsetzung und Auslegung dieser Zahlungsanforderungen befassen.
