FQHCs: Vier Erstattungsfallen für Unachtsame

Dies ist der dritte Artikel unserer Reihe zu wichtigen Themen für staatlich anerkannte Gesundheitszentren (FQHCs) und die mit ihnen zusammenarbeitenden Anbieter. Der erste Beitrag der Reihe enthielt fünf Tippsfür Verträge mit FQHCs, und der zweite Beitrag befasste sich mit den Grundlagen derErstattung durchMedicaid FQHC.  

Die Entscheidungen, die die einzelnen staatlichen Medicaid-Behörden zur Umsetzung der bundesstaatlichen FQHC-Zahlungsvorschriften treffen (siehe unseren zweiten Beitrag), werden sich erheblich auf die Höhe der FQHC-Erstattungen auswirken.  Zwar können Entscheidungen der Bundesstaaten vor Gericht angefochten und möglicherweise aufgehoben werden, wenn sie nicht mit den Bundesvorschriften vereinbar sind, doch wird nicht jede Auslegung vor Gericht verhandelt, und die Bundesstaaten können nach eigenem Ermessen aus einer Reihe von Alternativen wählen, die den Bundesanforderungen entsprechen. In diesem Artikel werden vier wichtige Bereiche behandelt, in denen FQHCs die Auslegungen der Bundesstaaten beachten sollten.  

1. Änderungen des Leistungsumfangs

Obwohl das Bundesgesetz vorschreibt, dass die Sätze des Prospektiven Zahlungssystems (PPS) nach einer Erweiterung oder Einschränkung des Leistungsumfangs eines FQHC angepasst werden müssen, gibt es keine klare Definition dafür, was eine Änderung des Leistungsumfangs darstellt. Einige staatliche Medicaid-Behörden haben den Begriff restriktiv ausgelegt, um Änderungen wie die Ausweitung einer bestehenden Leistung auf eine neue Patientengruppe oder die Aufnahme einer neuen Art von zugelassenen Anbietern auszuschließen.  Restriktive Definitionen der Bundesstaaten können die Fähigkeit von FQHCs beeinträchtigen, ihre PPS-Sätze anzupassen, was negative finanzielle Folgen haben kann, da die FQHC mehr Leistungen erbringt, aber zu einem statischen historischen Satz, der auf weniger Leistungen basiert. Bevor FQHCs wesentliche Änderungen an ihrem Betrieb vornehmen – insbesondere Änderungen, die wahrscheinlich zu einem Anstieg der durchschnittlichen Kosten pro Besuch führen –, sollten sie prüfen, ob sie nach der geplanten Änderung berechtigt sind, einen neuen PPS-Satz zu beantragen. 

2. Produktivitätsstandards 

Die Bundesstaaten sind verpflichtet, bei der Festlegung der FQHC-PPS-Sätze auf der Grundlage eines vorgelegten Kostenberichts angemessene Kosten anzuerkennen. Einige Bundesstaaten haben jedoch Standpunkte zur Beurteilung der Angemessenheit eingenommen, die zu einer erheblichen Reduzierung der Kosten führen, die in einen PPS-Satz einbezogen werden dürfen. So können beispielsweise Produktivitätsstandards herangezogen werden, um eine definierte Erwartung festzulegen, wie viele Patienten pro Jahr von den Mitarbeitern oder Vertragsärzten eines FQHC behandelt werden sollten.  

Die Bundesstaaten setzen Produktivitätsstandards in der Regel um, indem sie die Kosten, die dem FQHC durch die Beschäftigung oder Beauftragung eines Gesundheitsdienstleisters entstehen, der die erforderliche Produktivitätsschwelle nicht erreicht, nicht berücksichtigen.  Wenn beispielsweise von einem Arzt gemäß dem Standard des Bundesstaates 4.200 Patientenbesuche pro Jahr erwartet würden, der Arzt jedoch nur 3.570 Patienten behandelte, würden nur 85 % der Kosten des FQHC für die Beschäftigung des Arztes in einem Kostenbericht zur Festlegung der Tarife anerkannt werden.  Leider basieren Produktivitätsstandards häufig auf nationalen Umfragedaten, die möglicherweise veraltet sind oder sich auf grundlegende primäre Gesundheitsdienstleistungen beschränken, was zu unrealistischen Erwartungen an FQHCs führt, die einkommensschwache Bevölkerungsgruppen versorgen, die überproportional aus medizinisch komplexen Patienten bestehen, die längere Besuche als der Durchschnitt benötigen. 

3. Abrechnungsfähige Besuche 

Ein weiteres kritisches Thema im Zusammenhang mit der Kostenerstattung ist die Frage, was als Besuch gilt, der eine FQHC zu einer PPS-Zahlung berechtigt. Die Definition eines Besuchs sollte keine Auswirkungen auf die Kostenerstattung im Jahr der Festlegung der Sätze haben (eine geringere Anzahl von Besuchen aufgrund einer restriktiveren Definition von „Besuch” bedeutet auch eine höhere Zahlung pro Besuch). In den kommenden Jahren besteht jedoch die Gefahr, dass die staatliche Medicaid-Behörde ihre Definition einschränkt, sodass die gleichen Kosten auf weniger Besuche verteilt werden.  Restriktive Definitionen können auch problematisch sein, wenn sich die Geschäftstätigkeit eines FQHC im Laufe der Zeit so entwickelt, dass sein PPS-Satz nicht mehr mit seinen aktuellen Kosten pro Besuch übereinstimmt. FQHCs, die auf neuere Versorgungsmodelle wie Telemedizin oder intensives Fallmanagement umstellen, sollten sich bewusst sein, dass sie prüfen müssen, wie sich die staatlichen Gesetze und Richtlinien zur Definition von Besuchen und zur Festlegung von Sätzen auf ihre Fähigkeit auswirken, angemessene Zahlungen für neue Arten von Besuchen zu erhalten.    

4. Anreizzahlungen und Managed-Care-Verträge

Viele FQHCs, die Verträge mit Medicaid Managed Care-Plänen abgeschlossen haben, haben Anspruch auf Anreizzahlungen für die Kostenkontrolle, die Reduzierung der Inanspruchnahme oder die Verbesserung der Patientenergebnisse. Die Leitlinien der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) weisen die Bundesstaaten an, Managed Care-Anreizzahlungen aus der Berechnung der staatlichen Zusatzzahlungen an die FQHCs auszuschließen.  Das bedeutet, dass FQHCs, die Anreizzahlungen erhalten, diese zusätzlich zur gesamten PPS-Erstattung erhalten. Die CMS haben diese Richtlinie eingeführt, um sicherzustellen, dass Anreizzahlungen eine Rolle spielen. Ohne eine solche Richtlinie würden FQHCs unabhängig davon, ob sie die von Managed-Care-Plänen festgelegten Ziele erreichen oder nicht, die gleiche Erstattung erhalten, was den Anreizeffekt untergraben würde.  

In der Praxis ist es jedoch nicht immer einfach zu bestimmen, welcher Zahlungsbetrag einen Anreiz darstellt, und einige Bundesstaaten haben Bedenken geäußert, dass FQHCs einen unerwarteten Gewinn erzielen könnten, wenn Zahlungen für Dienstleistungen fälschlicherweise als Anreizzahlungen charakterisiert würden. Die Bundesstaaten haben dieses Problem durch eine Kombination aus formellen Leitlinien zu Anreizzahlungen im Rahmen der Managed Care und informellen Prüfungsentscheidungen angegangen.  Für ein FQHC, das an einem Managed-Care-Anreizprogramm teilnimmt, ist es von entscheidender Bedeutung, die in seinem Bundesstaat geltenden Regeln sowie die Bedingungen der Vereinbarungen, die es aushandelt, zu verstehen.  

In diesem Zusammenhang schließen FQHCs zunehmend umfassendere Verträge mit Managed-Care-Plänen ab und übernehmen Kosten für Leistungen, die über den Leistungsumfang von Medicaid FQHC hinausgehen.  In diesen Fällen wird es zunehmend zu Streitigkeiten darüber, wie die staatlichen Medicaid-Behörden die Managed-Care-Zahlungen für Nicht-FQHC-Leistungen bei der Berechnung der Zusatzzahlungen an die FQHC behandeln. Wie bei der Behandlung von Anreizzahlungen ist es für FQHCs, die solche Managed-Care-Verträge abschließen, unerlässlich, die sich entwickelnden politischen Positionen der Bundesstaaten zu beobachten, um Überraschungen zu vermeiden.