Der Gouverneur von Massachusetts, Charlie Baker, hat die Diskussion über die Eindämmung der Gesundheitskosten im Commonwealth mit einem Gesetzentwurf wieder aufgenommen, der eine Reihe von Initiativen enthält. Dies ist der erste einer Reihe von Blogbeiträgen, die zur Diskussion und Prüfung der Vorschläge einladen sollen.
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Hintergrund
Der Gouverneur von Massachusetts, Charlie Baker, hat einen Gesetzentwurf vorgelegt, der (neben einer Reihe anderer Bestimmungen zur „Kostenbegrenzung“) die Abrechnung von „Einrichtungsgebühren“ außerhalb des Campus im Commonwealth einschränken soll. Dieser Vorschlag geht weit über die Beschränkungen des Bundesprogramms Medicare gemäß Abschnitt 603 des Bipartisan Budget Act von 2015 hinaus, über die wir hier ausführlich berichtet haben, sowie über die Vorschriften der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) zur Standortneutralität, die kürzlich von einem Bundesbezirksgericht als außerhalb der Zuständigkeit der CMS gemäß Bundesrecht liegend aufgehoben wurden. Aus diesem Grund ist es für Anbieter wichtig, die Vorschläge des Gouverneurs zu verstehen, wenn sie die vielen Komponenten seines Gesetzentwurfs bewerten. Auch Krankenhäuser außerhalb des Commonwealth sollten die Entwicklungen aufmerksam verfolgen, da das Land oft auf Massachusetts blickt, den Bundesstaat, der „Romney Care”, den Vorläufer von „Obama Care”, entwickelt hat und nun mit der Frage ringt, wie die Kostendämpfung in einer Zeit des erweiterten Zugangs zur Gesundheitsversorgung zu bewältigen ist.
Verbot von Nutzungsgebühren
Im Allgemeinen sieht der Vorschlag des Gouverneurs ein absolutes Verbot der Erstattung von Krankenhausgebühren vor, die (zunächst) außerhalb des Campus anfallen, mit Ausnahme von Notaufnahmen. Wenn dieser Vorschlag umgesetzt wird, dürfen an solchen Standorten nur noch Honorare in Rechnung gestellt werden, wobei Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister alle Gemeinkosten für diese Einrichtungen ohne Erstattung tragen müssen, außer (wie es scheint) durch staatliche und arbeitgeberfinanzierte Programme. Es ist fraglich, auf welche anderen Einnahmequellen Krankenhäuser zurückgreifen können, um die Gemeinkosten dieser kommunalen Einrichtungen zu decken, ohne die Möglichkeit zu haben, Drittzahler in Anspruch zu nehmen. Auch wenn die politischen Entscheidungsträger vielleicht glauben, dass diese Krankenhauseinrichtungen einfach in eigenständige Arztpraxen umgewandelt werden könnten, ist es doch absehbar, dass dies zur Schließung vieler dieser Einrichtungen führen würde, die mit ihrer Fall- und Zahlerstruktur, die nur auf Honoraren basiert, nicht rentabel sind. Die Patienten müssten für die benötigten Leistungen zum Hauptcampus des Krankenhauses zurückkehren, was für viele der am stärksten benachteiligten Bevölkerungsgruppen, insbesondere in abgelegenen oder ländlichen Gebieten, Zugangsprobleme mit sich bringen würde.
Hier finden Sie eine Zusammenfassung der Auswirkungen des Vorschlags des Gouverneurs sowie einige der (beabsichtigten oder unbeabsichtigten) Folgen.
Was ist eine Anlagengebühr?
Der Gesetzentwurf fügt dem Gesetz über Gesundheitseinrichtungen (Kapitel 111) einen neuen Abschnitt hinzu, der für alle Gesundheitsdienstleister gilt, nicht nur für Krankenhäuser. „Einrichtungsgebühren” werden weit gefasst definiert und basieren nicht nur auf APC- oder Umsatzcodes. Die Definition einer „Einrichtungsgebühr” lautet: „Eine Gebühr, die von einem Gesundheitsdienstleister für Krankenhausleistungen in einer Einrichtung erhoben, in Rechnung gestellt oder eingezogen wird, die ganz oder teilweise einem Krankenhaus oder Gesundheitssystem gehört oder von diesem betrieben wird und die dazu dient, den Gesundheitsdienstleister für Betriebskosten zu entschädigen, und die sich von einer Honorargebühr unterscheidet.”
- Foley-Kommentar: Es ist wahrscheinlich, dass das Verbot nur ambulante Leistungen betreffen sollte (wie bei den Zahlungsbeschränkungen von Medicare), aber der Gesetzentwurf enthält keine ausdrückliche Einschränkung in dieser Hinsicht. Soweit für stationäre Leistungen außerhalb des Hauptcampus Einrichtungengebühren in Rechnung gestellt werden, können diese technisch gesehen von dem Gesetzentwurf betroffen sein.
- Wir hoffen, dass die Regierung nicht beabsichtigt, die Erhebung von Gebühren für ambulante chirurgische Zentren (ASC) zu verbieten, wenn diese von einem Krankenhaus oder Gesundheitssystem betrieben werden. Allerdings fallen ASCs möglicherweise unter die weit gefasste Definition, ebenso wie andere technische Gebühren (Labor, Röntgen usw.), die mit einem Besuch verbunden sind.
- Es scheint, dass das Verbot in der Gesetzesvorlage zahlungsunabhängig wäre, was interessante verfassungsrechtliche Fragen darüber aufwirft, ob es dem Commonwealth gestattet ist, in die Zahlungs- und Erstattungsstrukturen des staatlichen Medicare-Programms und anderer Programme einzugreifen. Es muss eine Analyse der Vorrangigkeit des Bundesrechts durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass Krankenhäuser die Anforderungen von Medicare hinsichtlich „geteilter Rechnungen” erfüllen können.
Wo ist es Anbietern untersagt, Einrichtungsgebühren zu erheben?
Gesundheitsdienstleistern (auch hier wieder nicht nur Krankenhäusern) wäre es untersagt, Einrichtungengebühren zu erheben, außer für (1) Dienstleistungen, die „auf dem Campus“ erbracht werden (gemäß der Definition von Medicare als 250 Meter vom Hauptgebäude entfernt), (2) Dienstleistungen, die in einer Einrichtung erbracht werden, zu der eine zugelassene Notaufnahme eines Krankenhauses gehört, oder (3) Notfalldienstleistungen, die in einer zugelassenen Notfall-Außenstelle erbracht werden.
- Foley-Kommentar: Der Gesetzentwurf enthält keine „Bestandsschutzklausel“ für bestehende Einrichtungen außerhalb des Campus. Der Kongress hat in Abschnitt 603 die Zahlungsbeschränkung nur auf neue Einrichtungen außerhalb des Campus angewendet, die nach dem 2. November 2015 nach dem Outpatient Prospective Payment System (Prospektives Zahlungssystem für ambulante Patienten) mit Medicare abrechnen. Darüber hinaus ist der Schutz für Notaufnahmen außerhalb des Campus restriktiver als der ähnliche Medicare-Schutz, der an Einrichtungen gebunden ist, die dem EMTALA (Emergency Medical Treatment and Labor Act) unterliegen, unabhängig davon, ob sie als Notaufnahme zugelassen sind oder nicht.
- Im Gegensatz zur Bestimmung zur Standortneutralität von Medicare, die die Abrechnung von Einrichtungskosten zulässt, aber die Zahlung auf 40 % des OPPS reduziert, würde der Gesetzentwurf von Massachusetts jegliche Erstattung von Einrichtungskosten verbieten. Mit anderen Worten: Dies ist keine „Standortneutralität“, sondern ein Verbot der Abrechnung von Einrichtungskosten.
- Wenn Gesundheitsdienstleister nur Honorare in Rechnung stellen dürfen, stellt sich die Frage, ob Ärzte und andere Leistungserbringer Vereinbarungen mit Gesundheitsdienstleistern treffen müssen, um das Krankenhaus für die Nutzung der Räumlichkeiten und Gemeinkosten des Krankenhauses durch den Arzt/Leistungserbringer zu entschädigen. Dies war ein Anliegen, das ausdrücklich in der vorgeschlagenen Regelung angesprochen wurde, die ein „Übergangsmodell” für Abschnitt 603 vorsah, das CMS jedoch letztendlich ablehnte, indem es Krankenhäusern weiterhin erlaubte,Medicare zu einem reduzierten Satz in Rechnung zustellen. Der Plan des Gouverneurs schafft potenziell finanzielle Beziehungen zwischen Ärzten (und anderen Fachkräften) und den Krankenhäusern, in denen sie Dienstleistungen erbringen, die die Einhaltung des Physician Self-Referral oder „Stark”-Gesetzes erfordern. Wir glauben, dass dies eine unerwartete Folge des Gesetzentwurfs ist, die die Regierung sorgfältig prüfen sollte.
HPC-Ermessensspielraum zur Verlängerung des Verbots von Nutzungsgebühren
Der vorgeschlagene Gesetzentwurf gibt der Health Policy Commission (HPC) die Befugnis, das Verbot von Einrichtungsgebühren auf ambulante Leistungen in Einrichtungen auf dem Campus auszuweiten, wenn die HPC zu dem Schluss kommt, dass eine Leistung „zuverlässig, sicher und effektiv auch außerhalb von Krankenhäusern erbracht werden kann“. Der Gesetzentwurf sieht vor, dass diese Leistungen sehr breit gefächert sein werden, darunter auch Bewertungs- und Verwaltungsleistungen sowie diagnostische Bildgebung.
- Foley-Kommentar: Dies öffnet die Tür für Zahlungsverbote sowohl auf dem Campus als auch außerhalb des Campus und spiegelt einige Maßnahmen wider, die kommerzielle Kostenträger (wie United Health Care und andere) kürzlich für Ablehnungen aufgrund von „finanzieller medizinischer Notwendigkeit” eingeführt haben.
Anbieter müssen Patienten über die Abrechnung von Einrichtungsgebühren informieren
Gesundheitsdienstleister können verpflichtet sein, Patienten sowohl auf dem Campus als auch außerhalb des Campus umfassende schriftliche Benachrichtigungen über die Abrechnung von Einrichtungen zu übermitteln. Bei Terminen, die mehr als 10 Tage im Voraus vereinbart werden, müssen diese Benachrichtigungen vor der Erbringung der Leistung übermittelt werden.
- Foley-Kommentar: Die CMS-Vorschriften verlangen bereits, dass Patienten außerhalb des Campus eine ausführliche „Mitteilung über die Mitversicherungspflicht der Begünstigten” erhalten. Die Regelung in Massachusetts würde weit über die Anforderungen von Medicare hinausgehen. Der Staat sollte versuchen, neue Mitteilungspflichten mit den entsprechenden Bundesvorschriften in Einklang zu bringen oder darauf hinweisen, dass die Mitteilung von Medicare ausreichend ist.
Versicherern ist es untersagt, für verbotene Einrichtungen Gebühren zu zahlen.
Als ob das gesetzliche Abrechnungsverbot nicht schon ausreichend wäre, schreibt der Gesetzentwurf außerdem vor, dass Krankenversicherungen, darunter HMOs, PPOs, Blue Cross und Blue Shield sowie die Group Insurance Commission, keine verbotenen Einrichtungengebühren bezahlen dürfen, und fordert die Kostenträger zu weiteren Kürzungen über das gesetzliche Verbot hinaus auf.
- Foley-Kommentar: Dies wurde möglicherweise im Vorgriff auf die Gesetzgebungsverhandlungen über das umfassendere Verbot der Abrechnung von Einrichtungen hinzugefügt.
FCA-Haftung und mögliche Geldstrafen bei Verstößen gegen das Verbot von Einrichtungsgebühren
Schließlich ergänzt der Gesetzentwurf den staatlichen False Claims Act (FCA) um eine Bestimmung, die einen möglichen Verstoß gegen den FCA für den Erhalt einer unzulässigen Einrichtungsgebühr oder die Vorlage einer unzulässigen Einrichtungsgebühr zur Zahlung vorsieht. Diese Ergänzung verpflichtet ein Krankenhaus zur Rückerstattung des gesamten Betrags der Leistung oder Zahlung sowie zur Übernahme angemessener Anwaltskosten und Kosten, einschließlich der Kosten für die Untersuchung.
Zusätzlich zu den Gebühren gemäß dem geänderten staatlichen FCA können Anbieter, die gegen das Verbot von Einrichtungsgebühren verstoßen, mit einer Geldstrafe von höchstens 1.000 US-Dollar pro Vorfall bestraft werden.
Sowohl Anbieter als auch Versicherer sollten den vom Gouverneur vorgelegten Gesetzentwurf aufmerksam zur Kenntnis nehmen, da das Verbot von Einrichtungsgebühren erhebliche Auswirkungen auf die Erstattung von Leistungen durch die Anbieter hätte. Zusätzlich zum Verbot von Einrichtungsgebühren würde der Gesetzentwurf von Anbietern und Versicherern verlangen, 30 % mehr für die primäre Gesundheitsversorgung und die Verhaltensgesundheit auszugeben, Beschränkungen für überraschende Rechnungen auferlegen, die Abdeckung von Telemedizin- und Verhaltensgesundheitsdiensten erhöhen und Bestimmungen zur Preisgestaltung von Arzneimitteln einführen. Foley wird in den folgenden Beiträgen von „Health Care Law Today“ auf die wichtigsten Initiativen des Gesetzentwurfs eingehen.
