Da sich das Tempo der Rekapitalisierungen in der orthopädischen Medizinpraxis nicht zu verlangsamen scheint, ist es angebracht, einige der wichtigsten rechtlichen Fragen zu überprüfen, die jeder Käufer, der eine Transaktion in Betracht zieht, berücksichtigen muss. Werden diese Fragen nicht berücksichtigt, kann dies nicht nur zu einer regulatorischen Haftung der Praxis führen, sondern die aus dieser Haftung resultierenden Geldbußen, Strafen und Schadensersatzzahlungen können auch erhebliche Verluste für den Käufer verursachen.
Orthopädische Praxen gehören zu den am stärksten fremdfinanzierten medizinischen Praxen. Es handelt sich dabei um gut geführte, hochentwickelte Praxen, die in hohem Maße auf Investitionen in ergänzende Dienstleistungen angewiesen sind, darunter beispielsweise die Beteiligung an ambulanten Operationszentren oder in einigen Fällen an Ärztekrankenhäusern, Bildgebung, Physiotherapie, Orthesen und langlebigen medizinischen Geräten (DME). Der Besitz oder die Investition in eine dieser Einrichtungen oder Dienstleistungen kann rechtliche Risiken mit sich bringen, wenn der Besitz, die Investition, die Überweisung oder die Abrechnung der mit diesen Zusatzleistungen verbundenen Dienstleistungen oder Waren nicht ordnungsgemäß strukturiert sind.
Neben dem Besitz von Nebenbetrieben unterhalten diese Praxen enge Beziehungen zu anderen Anbietern, insbesondere zu Krankenhäusern. Diese Beziehungen bringen zusätzliche Probleme mit sich, die von den Rechtsberatern der Käufer geprüft werden müssen, um unnötige Risiken zu vermeiden.
Schließlich können Abrechnungs- und Kodierungsfehler negative Auswirkungen auf Erträge und Wert haben und Compliance-Probleme verursachen.
Investitionen in ambulante Operationszentren
Es ist durchaus üblich, dass Orthopäden Anteile an einem oder mehreren ambulanten Operationszentren (ASC) besitzen. Während ASC-Investitionen nicht unter die Selbstüberweisungsbestimmungen des Stark-Gesetzes (zu finden unter 42 U.S.C. Abschnitt 1395nn) fallen, unterliegt eine Investition durch einen orthopädischen Chirurgen oder eine Praxis im Besitz von orthopädischen Chirurgen dem Bundesgesetz gegen Rückvergütungen (AKS) (zu finden unter 42 U.S.C. Abschnitt 1320a-7b).
Gängige Rekapitalisierungsstrukturen beinhalten häufig den Kauf eines Teils der Investition des Arztes in das ASC durch den Käufer. Daher ist die Einhaltung des AKS für die Gesundheit der gesamten Beziehung von entscheidender Bedeutung. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass jeder Käufer Folgendes berücksichtigt:
- Wurde einem Arzt sein Anteil im Austausch für zukünftige Überweisungen gewährt oder nicht?
- Hat ein Arzt für sein Interesse bezahlt und wenn ja, entsprach die Zahlung dem fairen Marktwert?
- Hat das ASC oder ein anderer Investor einem Arzt Geld geliehen, um seine Beteiligung am ASC zu erwerben?
- Sind die an jeden Arzt gezahlten Ausschüttungen proportional zu seinem oder ihrem prozentualen Eigentumsanteil am ASC?
- Führt jeder Arzt regelmäßig ASC-Verfahren durch, und wenn ja, wie viel Prozent dieser Verfahren führt jeder Arzt im ASC durch?
- Unter welchen Umständen muss ein Arzt seine Beteiligung an dem ASC verkaufen oder abtreten?
- Befindet sich das ASC im Besitz einzelner Ärzte oder der Praxis, und wenn ja, gibt es Eigentümer der Praxis, die das ASC nicht nutzen, und wenn ja, warum nicht?
Neben der Beschäftigung mit AKS-Angelegenheiten sollte jeder Investor in eine orthopädische Praxis, an der ein ASC beteiligt ist, auch Aspekte wie die Abrechnung „außerhalb des Netzwerks“ und die Beziehungen zu Anästhesieanbietern berücksichtigen. Ein Käufer sollte beispielsweise feststellen, ob das ASC „außerhalb des Netzwerks“ abrechnet und, falls ja, ob die Abrechnungs- und Inkassopraktiken des ASC mit den einschlägigen staatlichen Gesetzen zur Abrechnung von gewerblichen Versicherungen übereinstimmen. Dies ist besonders wichtig angesichts der geplanten Untersuchungen des Bundes zu „Überraschungsrechnungen”. Darüber hinaus ist es wichtig, die Art der Vereinbarungen zu ermitteln, die das ASC mit Anästhesieanbietern getroffen hat. Beispielsweise sollte man feststellen, ob die Anästhesisten ihre eigenen Honorare in Rechnung stellen oder ob ihre Leistungen über das ASC oder die Gruppe untervergeben werden, die dann die Rechnungen stellt. Wenn die Leistungen der Anästhesisten über das ASC oder die Gruppe untervergeben werden, entsprechen die an die Anästhesisten gezahlten Honorare dem fairen Marktwert?
Regulatorische Fragen zu Zusatzdienstleistungen
Wie oben beschrieben, bieten viele orthopädische Praxen mindestens eine oder mehrere der folgenden Zusatzleistungen an: Bildgebung (z. B. MRT), Physiotherapie, DME und Orthesen. Das Eigentum einer orthopädischen Praxis an diesen Dienstleistungen kann unter das Stark-Gesetz fallen, ein Bundesgesetz gegen Überweisungen, das bestimmte Überweisungen eines Arztes für die oben beschriebenen Zusatzleistungen (definiert als „designierte Gesundheitsdienstleistungen“ oder „DHS“) an Einrichtungen verbietet, mit denen der Arzt in einer finanziellen Beziehung steht, sei es durch Eigentum an der Einrichtung oder durch eine Vergütungsvereinbarung mit der Einrichtung. Der Einrichtung ist es außerdem untersagt, solche Überweisungen gegenüber Medicare oder möglicherweise Medicaid in Rechnung zu stellen. Dieses weit gefasste Verbot kennt jedoch eine Reihe von Ausnahmen, die solche Überweisungen zulassen, sofern die Bedingungen für die Ausnahme vollständig und genau erfüllt sind. Verstöße gegen das Stark-Gesetz können Überweisungen an die Praxis illegal machen und die Abrechnungen der Praxis gegenüber Medicare und möglicherweise Medicaid ungültig machen (da sie bei Verstößen gegen das Stark-Gesetz nicht zahlbar sind), was eine Rückzahlung an die Centers for Medicare & Medicaid Services sowie mögliche Strafen und Bußgelder nach sich ziehen kann. Darüber hinaus kann die Praxis wegen Verstoßes gegen den Federal False Claims Act oder das Civil Monetary Penalties Law angeklagt werden, die jeweils mit ziemlich harten Strafen verbunden sind.
Die gute Nachricht ist, dass das Stark-Gesetz anerkennt, dass Ärztegruppenpraxen, einschließlich orthopädischer Praxen, Eigentümer sind und ihre Anteilseigner auf DHS verweisen. Die schlechte Nachricht ist, dass es Aufgabe der Praxis ist, sicherzustellen, dass sie mindestens eine Ausnahme erfüllt, um die Überweisungen zu ermöglichen und der Gruppe zu gestatten, die übermittelten Leistungen in Rechnung zu stellen. Die am häufigsten genutzte Ausnahme ist die „In-Office-Ancillary-Services-Ausnahme” (IOAS), eine komplexe Reihe von Regeln, die (i) darauf achten, wo die Leistungen erbracht werden, (ii) darauf achten, wie die Leistungen abgerechnet und in Rechnung gestellt werden, und (iii) darauf achten, ob es sich bei der Praxis um eine sogenannte „Gruppenpraxis” handelt, deren Definition eine Reihe separater Anforderungen enthält, die spezifisch erfüllt werden müssen. Unter der Annahme, dass alle Bedingungen für die IOAS-Ausnahme erfüllt sind, schützt die Ausnahme Überweisungen von Zusatzleistungen (mit Ausnahme der meisten DME) innerhalb einer Gemeinschaftspraxis, unabhängig davon, ob die Überweisung von einem Eigentümer oder einem angestellten/beauftragten Arzt stammt. Es ist anzumerken, dass die Anforderungen der IOAS, einschließlich der Einhaltung der Definition von „Gemeinschaftspraxis”, weit über den Rahmen dieser Diskussion hinausgehen, aber mit einem sachkundigen Rechtsbeistand eingehend geprüft werden sollten. Wie oben erwähnt, kann die Nichteinhaltung der Anforderungen des Stark-Gesetzes kostspielig sein.
Beziehungen zu Krankenhäusern
Zusätzlich zu Überweisungen innerhalb der Gruppe unterhalten Orthopäden wichtige Überweisungsbeziehungen zu Krankenhäusern, beispielsweise in Form von Vereinbarungen über die Anmietung von Räumlichkeiten oder Geräten, medizinischen Leitungsfunktionen, Bereitschaftsdiensten, gemeinsamen Verwaltungsvereinbarungen und Joint Ventures. Diese Beziehungen können sowohl unter das AKS als auch unter das Stark-Gesetz fallen und müssen überprüft werden, um sicherzustellen, dass sie den einschlägigen AKS-Safe-Harbor-Bestimmungen und Ausnahmen des Stark-Gesetzes entsprechen, damit die Gruppe keinen rechtlichen und finanziellen Risiken ausgesetzt ist.
Einhaltung von Abrechnungs- und Kodierungsvorschriften
Fehler bei der Kodierung und Abrechnung von Behandlungen oder Dienstleistungen beeinträchtigen die Qualität der Einnahmen einer orthopädischen Praxis (wenn man davon ausgeht, dass diese Praxen etwa das Zehnfache der Einnahmen der letzten zwölf Monate erzielen, kostet ein Dollar falsch kodierter Einnahmen mehr als 10 Dollar an Wert) und führen zu Compliance-Problemen. Häufige Fehler sind beispielsweise die Abrechnung von Arzthelfern, d. h. die Abrechnung ihrer Leistungen als „Nebenleistung” zur ärztlichen Leistung ohne angemessene Aufsicht oder in anderen unangemessenen Fällen, die falsche Beschreibung und Kodierung von Besuchen, Behandlungen und damit verbundenen Leistungen und Dienstleistungen sowie eine unzureichende Aufsicht über zusätzliche Leistungen in der Praxis, wie Bildgebung oder Physiotherapie. Oftmals ist eine Prüfung durch eine externe Stelle erforderlich, um sicherzustellen, dass die Risiken in diesem Bereich minimiert werden.
Mitbringsel
Die Rekapitalisierungen orthopädischer Praxen schreiten stetig voran. Angesichts der Multiplikatoren, zu denen diese Praxen gehandelt werden, ist die Prüfung kritischer rechtlicher Fragen von entscheidender Bedeutung, um Käufern die Einhaltung gesetzlicher und regulatorischer Vorschriften zu gewährleisten und den Wert der zu zahlenden Preise zu erhalten.
