Die zehn häufigsten Fragen zur Fernüberwachung von Patienten durch Medicare für 2021

Am 3. August 2020 veröffentlichten die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) eine Reihe von Klarstellungen und Vorschlägen zu Fernüberwachungsdiensten für Patienten (Remote Patient Monitoring, RPM), die im Rahmen des Medicare-Programms erstattet werden. Die Änderungen, die Teil der Vorabkopie des von den CMS vorgeschlagenen Ärztehonorarplans für 2021 sind, sollen die Position der CMS hinsichtlich der Auslegung und Interpretation der Anforderungen für RPM-Dienste klarstellen.  Die Kommentare bauen auf früheren RPM-Leitlinienfür die Erstattung durch Medicare, der Schaffung neuer RPM-Codesdurch die CMS in den Jahren 2019 und 2020 sowie auf regulatorischen Änderungen auf, die es ermöglichen, RPM unter allgemeiner Aufsichtzum Zwecke der Abrechnung von Nebenleistungen zu erbringen.

Die folgenden zehn FAQs basieren auf den Klarstellungen und Vorschlägen der CMS in der vorgeschlagenen Regelung für 2021 (2021 Proposed Rule).

1.  What is remote patient monitoring?

RPM involves the collection and analysis of patient physiologic data that are used to develop and manage a treatment plan related to a chronic and/or acute health illness or condition. The five primary Medicare RPM codes are CPT codes 99091, 99453, 99454, 99457, and 99458.

2. Muss der Patient eine chronische Erkrankung haben, um für RPM in Frage zu kommen?

Obwohl CMS die RPM-Dienstleistungen in der endgültigen PFS-Regelung von 2019 ursprünglich als Dienstleistungen für Patienten mit chronischen Erkrankungen beschrieben hatte, stellte CMS in der vorgeschlagenen Regelung von 2021 klar, dass Ärzte RPM-Dienstleistungen erbringen dürfen, um physiologische Daten von Patienten mit akuten Erkrankungen sowie von Patienten mit chronischen Erkrankungen aus der Ferne zu erfassen und zu analysieren.

3.  Can RPM be used with new and established patients, alike?

In der vorgeschlagenen Regelung für 2021 stellte CMS klar, dass RPM-Dienstleistungen auf „bestehende Patienten” beschränkt sind. Zur Untermauerung dieser Position führt CMS an, dass ein Arzt, der eine bestehende Beziehung zu einem Patienten hat, wahrscheinlich die Möglichkeit gehabt hätte, einen E/M-Dienst für einen neuen Patienten zu erbringen.  Während dieser E/M-Leistung für neue Patienten hätte der Arzt die relevante Krankengeschichte des Patienten erfasst und gegebenenfalls eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Dadurch würde der Arzt über die erforderlichen Informationen verfügen, um den aktuellen Gesundheitszustand und die Bedürfnisse des Patienten zu verstehen, bevor er RPM-Leistungen zur Erfassung und Analyse der physiologischen Daten des Patienten und zur Entwicklung eines Behandlungsplans anordnet. Allerdings hat CMS während des öffentlichen Gesundheitsnotstands (PHE) auf diese Einschränkung verzichtet, aber erklärt, dass CMS nach Beendigung des PHE verlangen wird, dass RPM-Leistungen nur für bestehende Patienten erbracht werden dürfen. Die Ausnahmeregelung von CMS legt nahe, dass Ärzte während des PHE RPM-Leistungen erbringen dürfen, ohne zuvor eine E/M-Leistung für neue Patienten durchzuführen.

Bis heute hat CMS keine Leitlinien für Ärzte veröffentlicht, die Telemedizin (d. h. interaktive Audio-Video-Technologie in Echtzeit) nutzen, um einen neuen Patienten-E/M-Dienst über Telemedizin im Zusammenhang mit der Anmeldung eines Begünstigten in einem RPM-Programm durchzuführen. Wir wissen jedoch, dass CMS für Medicare-Telemedizin-Dienste die Verwendung von interaktiver Audio-Video-Technologie in Echtzeit zulässt, um die persönliche Komponente eines E/M-Dienstes zu erfüllen.  Und wir wissen, dass die Codes für „E/M-Dienstleistungen für neue Patienten” (z. B. CPT-Codes 99201-99205) unter den von Medicare abgedeckten Telemedizin-Dienstleistungen aufgeführt sind. Darüber hinaus hält sich CMS in der Regel an die staatlichen Gesetze zu den Anforderungen an die berufliche Praxis, den klinischen Versorgungsstandards und den gültigen Arzt-Patienten-Beziehungen.  Heutzutage erlauben es die staatlichen Gesetze Ärzten, Telemedizin zu nutzen, um eine gültige Arzt-Patienten-Beziehung für neue Patienten aufzubauen.

4.  Who can order and bill for RPM services?

RPM-Codes gelten als Evaluierungs- und Managementdienstleistungen (E/M). Die CMS haben erklärt, dass sie nur von Ärzten oder nichtärztlichen Fachkräften angeordnet und abgerechnet werden können, die berechtigt sind, E/M-Dienstleistungen bei Medicare in Rechnung zu stellen.

5.  Who can furnish RPM services and obtain consent?

While CPT code 99091 can only be furnished by a physician or other qualified healthcare professional, CPT codes 99457 and 99458 can be furnished by a physician or other qualified healthcare professional, or by clinical staff under the general supervision of the physician.

A physician or other qualified healthcare professional is defined in the CPT Codebook as “an individual who is qualified by education, training, licensure/regulation (when applicable) and facility privileging (when applicable) who performs a professional service within his/her scope of practice and independently reports that professional service.”  When referring to a particular service described by a CPT code for Medicare purposes, a “physician or other qualified healthcare professional” is an individual whose scope of practice and Medicare benefit category includes the service and who is authorized to independently bill Medicare for the service.

A clinical staff member is defined in the CPT Codebook as “a person who works under the supervision of a physician or other qualified healthcare professional and who is allowed by law, regulation, and facility policy to perform or assist in the performance of a specified professional service but does not individually report that professional service.”

In der vorgeschlagenen Regelung für 2021 schlug CMS vor, neben dem klinischen Personal auch Hilfspersonal zuzulassen, das unter der allgemeinen Aufsicht des abrechnenden Arztes oder Heilpraktikers die in den CPT-Codes 99453 und 99454 beschriebenen Leistungen erbringen darf. Zum Hilfspersonal gehören andere Personen, die kein klinisches Personal sind, sondern Angestellte, Leiharbeitnehmer oder Vertragsarbeiter.  Wie in der vorgeschlagenen Regelung für 2021 erwähnt, stützte CMS seinen Vorschlag auf die Idee, dass „die CPT-Code-Beschreibungen nicht festlegen, dass klinisches Personal RPM-Dienstleistungen erbringen muss“.

CMS erklärte außerdem, dass RPM-Dienstleistungen nicht als diagnostische Tests gelten; sie können nicht von einer unabhängigen diagnostischen Teststelle auf Anordnung eines Arztes erbracht und in Rechnung gestellt werden.

CMS schlug vor, dass die Zustimmung zu RPM zum Zeitpunkt der Erbringung der RPM-Dienstleistungen eingeholt werden kann. Die Zustimmung kann von Personen eingeholt werden, die einen Vertrag mit dem abrechnenden Arzt oder einem qualifizierten Gesundheitsfachmann haben. CMS hat keine dauerhafte Befreiung von RPM-Zuzahlungen vorgeschlagen oder angesprochen.

6. Was bedeutet es, eine „interaktive Kommunikation” mit einem Patienten zu führen?

CMS erklärte, dass „interaktive Kommunikation“ im Sinne der CPT-Codes 99457 und 99458 mindestens eine synchrone, bidirektionale Audiointeraktion in Echtzeit umfasst, die durch Video oder andere Arten der Datenübertragung ergänzt werden kann.  CMS erklärte, dass die interaktive Kommunikation mindestens 20 Minuten interaktive Zeit mit dem Patienten im Laufe eines Kalendermonats umfassen muss, damit der CPT-Code 99457 gemeldet werden kann. CMS erklärte, dass jede weitere 20 Minuten interaktive Kommunikation zwischen dem Patienten und dem Arzt/nichtärztlichen Behandler/klinischen Personal unter Verwendung des CPT-Codes 99458 gemeldet wird. Zur Untermauerung dieser Position wies CMS darauf hin, dass laut CPT-Codebuch die Zeit als „persönliche“ Zeit mit dem Patienten oder dem Betreuer/medizinischen Entscheidungsträger des Patienten gilt, sofern keine gegenteiligen Anweisungen für bestimmte Codes oder Code-Bereiche, Anweisungen in Klammern oder Code-Beschreibungen vorliegen. Da es sich bei RPM um eine Dienstleistung handelt, die in der Regel nicht persönlich mit dem Patienten erbracht wird, erklärte CMS, dass es die Zeit in den Codebeschreibungen 99457 und 99458 als die Zeit interpretiert, die für die direkte, interaktive Echtzeitkommunikation mit dem Patienten aufgewendet wird.

Dies ist das erste Mal, dass CMS in einer veröffentlichten Richtlinie auf die Anforderungen an die interaktive Kommunikation im Zusammenhang mit RPM eingeht. Bislang gab es keine offizielle Richtlinie von CMS zum Umfang dieses Elements in den CPT-Codes 99457 und 99458.  Die neue Klarstellung von CMS besagt, dass mindestens 20 Minuten interaktive Kommunikation mit dem Patienten stattfinden müssen, im Gegensatz dazu, dass die interaktive Kommunikation ein Bestandteil der gesamten 20 Minuten RPM-Dienstleistung ist. Diese Position macht RPM zu einem Ausreißer im Vergleich zu anderen ähnlichen ausgewiesenen Versorgungsmanagement-Dienstleistungen wie den Chronic Care Management Services (CCM), für die CMS klargestellt hat, dass die zeitbasierten Anforderungen aus einer Kombination aus interaktiver Kommunikation mit dem Patienten, Überwachung und Verwaltung des Pflegeplans des Patienten bestehen. Darüber hinaus deutet die Natur der RPM-Code-Beschreibungen selbst – die „Überwachung und Verwaltung” als Teil der Dienstleistung beinhalten – darauf hin, dass auch die Zeit berücksichtigt wird, die nicht ausschließlich für die Kommunikation mit dem Patienten aufgewendet wird. Es ist unklar, warum CMS in seiner jüngsten vorgeschlagenen Klarstellung der Richtlinien in Bezug auf RPM einen anderen Ansatz verfolgt als bei CCM und anderen ähnlichen Dienstleistungen.

Das mag nuanciert erscheinen, ist aber nicht trivial. Die Auslegung der CMS scheint zu bedeuten, dass der Arzt und das klinische Personal das RPM verwenden, die Daten analysieren, bewerten, den Pflegeplan entsprechend aktualisieren und außerdem mindestens 20 Minuten pro Monat mit dem Patienten telefonieren oder per Video sprechen müssen. Wenn ein Arzt beispielsweise insgesamt 40 Minuten mit diesen Aktivitäten verbracht hat, aber nur 19 Minuten davon tatsächlich mit dem Patienten telefoniert oder per Video gesprochen hat, wäre er nicht berechtigt, CPT 99457 in Rechnung zu stellen.  Eine solche Auslegung scheint nicht mit der Nutzung der RPM-Technologie vereinbar zu sein. Außerdem wird nicht ausreichend zwischen RPM- und CCM-Dienstleistungen unterschieden, wobei letztere auf eine direktere Intervention/Interaktion mit dem Patienten ausgelegt sind. Tatsächlich scheint die von CMS vorgeschlagene Auslegung im Widerspruch zu ihrer früheren Leitlinie zu stehen, wonach Ärzte CCM und RPM „kumulieren” und beide im selben Monat abrechnen können, solange der Arzt die Minuten nicht doppelt zählt.  Die Kopplung von RPM und CCM ist sinnvoll, da sie sich hervorragend ergänzen: Mit RPM kann der Arzt den ganzen Monat über in Echtzeit auf Daten zugreifen und diese analysieren, während CCM es dem Arzt ermöglicht, den ganzen Monat über in die Versorgung des Patienten einzugreifen und diese zu steuern (idealerweise unter Nutzung der Erkenntnisse, die der Arzt aus der Analyse der RPM-Daten gewonnen hat).

Dies ist eindeutig ein Thema, zu dem sich die Interessengruppen während der 60-tägigen öffentlichen Kommentierungsfrist äußern sollten. Es könnte hilfreich sein, wenn die AMA und ihre Digital Medicine Payment Advisory Group (die Expertengruppe, die ursprünglich an der Erstellung der RPM-Codes mitgewirkt hat) klarstellen würden, ob mit den RPM-Codes tatsächlich beabsichtigt war, dass ein Arzt mindestens 20 Minuten pro Monat für die Kommunikation mit dem Patienten per Audio- oder Videokonferenz aufwenden muss.  Eine vernünftigere Auslegung der Codebeschreibung und -absicht ist, dass die interaktive Kommunikation mit dem Patienten Teil der Mindestdauer von 20 Minuten ist, der Arzt jedoch auch die Zeit einbeziehen kann, die er für die Überprüfung und Analyse der RPM-Daten des Patienten und die Festlegung entsprechender Änderungen im Behandlungsmanagement aufwendet.

7.  What type of RPM devices qualify for Medicare purposes?

Das RPM-Gerät muss der Definition der FDA für ein Medizinprodukt gemäß Abschnitt 201(h) des Federal, Food, Drug and Cosmetic Act entsprechen. CMS fand im CPT-Codebook keinen Hinweis darauf, dass das RPM-Gerät von der FDA zugelassen sein muss, obwohl eine solche Zulassung angemessen sein könnte. CMS fand auch keine Informationen darüber, dass das RPM-Gerät von einem Arzt verschrieben werden muss, obwohl dies je nach Medizinprodukt möglich sein könnte. CMS erklärte, dass das RPM-Gerät die physiologischen Daten des Patienten digital (d. h. automatisch) hochladen sollte (d. h. die Daten können nicht vom Patienten selbst aufgezeichnet und/oder gemeldet werden). Wie bei jeder Leistung, die einem Medicare-Begünstigten erbracht wird, muss die Verwendung eines RPM-Geräts zur digitalen Erfassung und Übertragung der physiologischen Daten eines Patienten angemessen und notwendig sein, um die Krankheit oder Verletzung des Patienten zu diagnostizieren oder zu behandeln oder die Funktion eines missgebildeten Körperteils zu verbessern. Darüber hinaus muss das RPM-Gerät zur Erfassung und Übertragung zuverlässiger und valider physiologischer Daten verwendet werden, die ein Verständnis des Gesundheitszustands des Patienten ermöglichen, um einen Behandlungsplan zu entwickeln und zu verwalten.

8. Wie viele Tage muss das RPM-Gerät pro Monat überwachen?

Die CPT-Sprache besagt, dass die Überwachung über mindestens 16 Tage eines Zeitraums von 30 Tagen erfolgen muss, damit die CPT-Codes 99453 und 99454 abgerechnet werden können.  CMS erklärte, dass diese beiden Codes für einen Patienten während eines Zeitraums von 30 Tagen nicht mehr als einmal gemeldet werden dürfen. CMS erklärte, dass die CPT-Sprache darauf hindeutet, dass selbst wenn einem Patienten mehrere medizinische Geräte zur Verfügung gestellt werden, die mit allen medizinischen Geräten verbundenen Leistungen nur einmal pro Patient und 30-Tage-Zeitraum abgerechnet werden können, und zwar nur dann, wenn Daten für mindestens 16 Tage erfasst wurden. CMS merkte außerdem an, dass CPT 99453 nur einmal pro Behandlungsphase abgerechnet werden kann, wobei eine Behandlungsphase als „beginnend mit der Einleitung der fernmedizinischen Überwachung und endend mit dem Erreichen der angestrebten Behandlungsziele” definiert ist.

9. Wie lauten die RPM-Praxisausgabencodes?

Es gibt zwei Codes, die ausschließlich Praxisausgaben abdecken (99453 und 99454) und die Kosten für die Arbeitszeit des klinischen Personals, Verbrauchsmaterialien und Geräte, einschließlich der medizinischen Geräte für den typischen Fall der Fernüberwachung, abdecken. Der CPT-Code 99453 spiegelt die Arbeitszeit des klinischen Personals wider, die die Einweisung eines Patienten und/oder einer Pflegekraft in die Verwendung eines oder mehrerer medizinischer Geräte umfasst. Der CPT-Code 99454 umfasst die dem Patienten zur Verfügung gestellten medizinischen Geräte und die Programmierung der medizinischen Geräte für die wiederholte Überwachung. Die CMS hat erklärt, dass die dem Patienten zur Verfügung gestellten und zur Erfassung physiologischer Daten verwendeten medizinischen Geräte als Ausrüstung gelten und somit direkte Praxisausgaben für den Code darstellen. Anbieter sollten sich für die korrekte Abrechnung von Medicare-Geräten immer an ihre zertifizierten Abrechnungs- und Kodierungsexperten wenden.

10.  What are the RPM monitoring and management codes?

Dies ist ein weiteres Beispiel für eine erstmalige Leitlinie der CMS, in der sie die „Abfolge der Ereignisse“ für ein RPM-Programm darlegen. Die CMS erklärte, dass nach der Analyse und Interpretation der aus der Ferne erhobenen physiologischen Daten eines Patienten der nächste Schritt im RPM die Entwicklung eines Behandlungsplans ist, der auf der Analyse und Interpretation der Patientendaten basiert. An diesem Punkt entwickelt der Arzt gemeinsam mit dem Patienten einen Behandlungsplan und verwaltet diesen dann, bis die angestrebten Ziele des Behandlungsplans erreicht sind, was das Ende der Behandlungsphase signalisiert. Der CPT-Code 99457 und sein Zusatzcode, der CPT-Code 99458, beschreiben die mit RPM verbundenen Behandlungs- und Verwaltungsleistungen.  Dies bedeutet, dass die Codes 99457 und 99458 erst nach Ablauf der ersten 30-tägigen Überwachungsphase in Rechnung gestellt werden können und nicht gleichzeitig während desselben Zeitraums.  Die CMS liefert jedoch keine so detaillierten Informationen und geht auch nicht darauf ein, ob die RPM-Codes voneinander abhängig sind, z. B. ob 99457 oder 9458 auch dann abgerechnet werden können, wenn die erforderlichen Elemente von 99453 oder 99454 nicht erfüllt sind (z. B. wenn nur 15 Tage Überwachung stattgefunden haben).

What to Do Next?

Anbieter, Technologieunternehmen und Unternehmer im Bereich der virtuellen Gesundheitsversorgung, die sich für RPM interessieren, sollten erwägen, Kommentare zu der vorgeschlagenen Regelung abzugeben. Kommentare müssen sich nicht nur auf die Vorschläge oder Klarstellungen der CMS beziehen, sondern können auch Antworten auf Fragen einfordern, die von der CMS nicht behandelt wurden. Die CMS bittet um Kommentare zu der vorgeschlagenen Regelung bis Ende September 2020 um 17:00 Uhr. Jeder kann Kommentare – anonym oder nicht – über diesen Link elektronisch einreichen. Alternativ können Kommentare auch per Post an folgende Adresse gesendet werden:

• Postanschrift: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, z. Hd.: CMS-1734-P, P.O. Box 8016, Baltimore, MD 21244-8016.
• Express-Übernachtzustellung: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1734-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850 (für Express-Übernachtzustellungen).

Bei Einreichung per Post sollten Sie darauf achten, dass die Kommentare rechtzeitig vor Ablauf der Frist eingehen.

Schlussfolgerung

Die von CMS vorgeschlagene Regelung fördert die Fähigkeit von RPM-Diensten, Einnahmen zu generieren und die Patientenversorgung zu verbessern. Wir werden CMS weiterhin auf Regeländerungen oder Leitlinien hin überwachen, die sich auf RPM-Möglichkeiten auswirken oder diese verbessern.

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