Wichtige Erkenntnisse aus der Durchführungsverordnung zu überraschenden Rechnungen
In der am 24. September 2020 erlassenen Durchführungsverordnung zum „America First Healthcare Plan” ging Präsident Trump neben anderen Themen im Gesundheitswesen auch auf das Problem der Überraschungsrechnungen (manchmal auch als „Balance Billing” bezeichnet) ein. Die Durchführungsverordnung ist eher ein Dokument zur Vermittlung einer Botschaft als ein inhaltliches Dokument, unterstreicht jedoch das anhaltende Interesse an diesem Thema.
Was ist eine Überraschungs-/Ausgleichsrechnung?
Eine Überraschungsrechnung entsteht, wenn ein versicherter Patient eine Behandlung von einem Anbieter erhält, der nicht zum Versicherungsnetzwerk der Person gehört. Die Höhe der Kosten, die dem Patienten in Rechnung gestellt werden, ist nuanciert, da es zwei Komponenten gibt: (1) höhere Kostenbeteiligungsanforderungen der Versicherungsgesellschaften für Behandlungen außerhalb des Netzwerks (OON) im Vergleich zu Behandlungen innerhalb des Netzwerks und (2) wenn der Tarif des Versicherers nicht den vollen Tarif des Anbieters abdeckt, kann der OON-Anbieter dem Patienten den Restbetrag direkt in Rechnung stellen (es sei denn, das staatliche Recht verbietet diese Abrechnung).
Was ist der Hintergrund, der sich auf Überraschungsrechnungen/Ausgleichsrechnungen auswirkt?
Von Notfalldienstleistern wird erwartet, dass sie alle Patienten unabhängig von deren Versicherungsschutz behandeln, was sich unter anderem auf Bundes- und Landesgesetze wie EMTALA stützt. Aufgrund der Patientenstruktur waren Notfalldienstleister häufig OON, da die OON-Zahlungen der Versicherungspläne vorteilhafter waren und OON den Anbietern die Möglichkeit bot, Patienten eine Ausgleichsrechnung zu stellen, wenn die Zahlungen der Versicherungspläne ihre Kosten nicht deckten.
Es gibt einige Patientenschutzmaßnahmen für Restabrechnungen, die ihren Ursprung im Affordable Care Act haben, aber diese Schutzmaßnahmen beschränken sich auf Dienstleistungen, die ausdrücklich und eng als „Notfalldienstleistungen” definiert sind. Auch die Bundesstaaten haben sich Stück für Stück mit Restabrechnungen befasst.
Seit mehreren Jahren wird eine Bundesgesetzgebung geprüft, die die Balance-Abrechnung landesweit verbieten soll. Derzeit liegen mindestens sieben Gesetzesentwürfe vor: HR 5826 (Gesetz zum Schutz der Verbraucher vor überraschenden Arztrechnungen); HELP/Energy & Commerce Compromise; HR 5800 (Gesetz zum Verbot überraschender Abrechnungen); S1895 (Gesetz zur Senkung der Gesundheitskosten); HR3630 (Gesetz gegen Überraschungen); S1531 (Gesetz gegen überraschende Arztrechnungen); und HR3502 (Gesetz zum Schutz der Menschen vor überraschenden Arztrechnungen). Die anhängige Bundesgesetzgebung verbietet die Restkostenabrechnung für alle Notfallbehandlungen, und die meisten Gesetzesvorlagen würden die Restkostenabrechnung für Nicht-Notfallbehandlungen verbieten, wenn die Behandlung in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks durch einen OON-Anbieter erfolgt. Nach der anhängigen Gesetzgebung sind die Patienten für die Kostenbeteiligung innerhalb des Netzwerks verantwortlich, die auf die Selbstbeteiligung angerechnet wird. Die meisten Gesetzesvorlagen schaffen einen bundesweiten Richtwert auf der Grundlage der mittleren Tarife innerhalb des Netzwerks pro Kostenträger, und im Falle einer Streitigkeit gibt es Schiedsbestimmungen, die befolgt werden können.
Was bewirkt die Durchführungsverordnung?
Die Durchführungsverordnung hat keine Auswirkungen auf die geltenden Gesetze. Allerdings verweist die Durchführungsverordnung auf die Position der Trump-Regierung, insbesondere auf die vier Grundsätze, die in ihrem Fact Sheet vom 9. Mai 2019 mit dem Titel „Präsident Donald J. Trump will Patienten und ihre Familien vor überraschenden Rechnungen schützen” dargelegt sind. Diese Grundsätze lauten:
- Patienten, die eine Notfallversorgung erhalten, sollten nicht gezwungen sein, zusätzliche Kosten zu tragen, die von einem Gesundheitsdienstleister in Rechnung gestellt werden, aber nicht von ihrer Versicherung übernommen werden.
- Patienten, die planmäßige Behandlungen erhalten, sollten darüber informiert werden, ob die Leistungserbringer zu ihrem Netzwerk gehören oder nicht und mit welchen Kosten sie rechnen müssen.
- Patienten sollten keine überraschenden Rechnungen von OON-Anbietern erhalten, die sie nicht ausgewählt haben.
- Die Gesundheitsausgaben des Bundes sollten nicht steigen.
Die Durchführungsverordnung stellt dann fest, dass der Kongress nicht tätig geworden ist und dass die Regierung in Ermangelung einer Maßnahme des Kongresses „bereits entschlossene und wirksame Maßnahmen ergriffen hat, um die Preise im Gesundheitswesen transparenter zu gestalten“, darunter die folgenden:
- Eine Verordnung vom 24. Juni 2019, die Vorschriften fordert, wonach Krankenhäuser ihre tatsächlichen Preise für Dienstleistungen veröffentlichen und mindestens 300 verschiedene gängige Dienstleistungen, die im Voraus eingekauft werden können, in verbraucherfreundlicher Weise öffentlich ausweisen müssen.
- Eine Anforderung der Regierung vom 20. April 2020 an Anbieter, als Voraussetzung für zusätzliche COVID-19-Finanzmittel zu bestätigen, dass sie keine Selbstkosten von Patienten in Höhe eines Betrags einfordern würden, der über dem Betrag liegt, den der Patient andernfalls für die Versorgung innerhalb des Netzwerks hätte zahlen müssen.
- Die HHS Health Quality Roadmap, veröffentlicht am 15. Mai 2020, soll Patienten dabei unterstützen, fundierte Entscheidungen über ihre Gesundheitsversorgung zu treffen.
- Die Umsetzung „standortunabhängiger“ Zahlungen zwischen ambulanten Krankenhausabteilungen und Arztpraxen durch die Verwaltung.
Einige dieser Bemühungen stehen nicht im Zusammenhang mit Überraschungsrechnungen/Ausgleichsabrechnungen im herkömmlichen Sinne, sondern beziehen sich auf die Transparenz der Preisgestaltung und die Wahlmöglichkeiten der Patienten, die zu den Bedenken im Zusammenhang mit Überraschungsrechnungen gehören.
Was sind die nächsten Schritte?
Die Trump-Regierung strebt ebenso wie die Sprecherin des Repräsentantenhauses, Nancy Pelosi, legislative Maßnahmen gegen überraschende Rechnungen an. Die Verhandlungen über die Gesetzgebung zwischen den Mitgliedern des HELP-Ausschusses des Senats, des Energie- und Handelsausschusses und des Ways and Means-Ausschusses des Repräsentantenhauses sowie dem Büro der Sprecherin dauern noch an. Die Chancen, dass die Gesetzgebung noch in diesem Jahr verabschiedet wird, sind gering, aber nicht unmöglich. Es besteht eine große Kluft zwischen dem Ways and Means Committee, das eher zugunsten der Anbieter eingestellt ist, und der Führung des Energie- und Handelsausschusses des Repräsentantenhauses und des HELP-Ausschusses des Senats, deren Gesetzgebung eher zugunsten der Versicherungsgesellschaften ausgerichtet ist. Wir beobachten die Entwicklung dieser Angelegenheit aufmerksam.
