Das ärztliche Urteil hinterfragen: Ist Ihre Einrichtung haftbar nach dem False Claims Act?

Viele Gesundheitsdienstleister, die ältere Patienten behandeln, sind auf die Erstattung durch Medicare angewiesen und ergreifen umfangreiche Maßnahmen, um eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Einhaltung der Vorschriften zu gewährleisten. Je nach Ausgang eines kürzlich vor dem Obersten Gerichtshof der Vereinigten Staaten verhandelten Falls könnten Gesundheitsdienstleister im ganzen Land jedoch bald einer erhöhten Haftung nach dem False Claims Act (FCA) unterliegen.

Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verlangen von Ärzten, dass sie die medizinische Notwendigkeit vieler Leistungen als Voraussetzung für die Erstattung bescheinigen. Beispielsweise verlangt die CMS, dass Ärzte bescheinigen, dass ein Patient unheilbar krank ist (d. h. eine Lebenserwartung von sechs Monaten oder weniger hat), bevor die Behörde die Kosten für Hospizleistungen erstattet. Ebenso verlangt die CMS eine ärztliche Bescheinigung für bestimmte versicherte Leistungen der Langzeitpflege nach einem Krankenhausaufenthalt, die von SNFs erbracht werden.

In der Vergangenheit hat CMS im Zusammenhang mit Hospizen darauf hingewiesen, dass Ärzte sich keine Sorgen über eine Haftung aufgrund von Anfechtungen ihrer nach bestem Wissen und Gewissen getroffenen klinischen Entscheidungen machen müssen (siehe CMS, Hospice Care Enhances Dignity And Peace As Life Nears Its End, CMS Pub. 60AB, Transmittal AB03-040, 28. März 2003). Eine kürzlich ergangene Entscheidung des Bundesberufungsgerichts in der Rechtssache Care Alternatives v. United States ( Care Alternatives), 952 F.3d 89 (3d Cir. 2020), hat diese Zusicherung jedoch in Frage gestellt, und das Ergebnis des Verfahrens könnte erhebliche Auswirkungen auf Anbieter im ganzen Land haben.

Um einen FCA-Fall erfolgreich vor Gericht zu bringen, muss der Kläger nachweisen, dass die streitigen Ansprüche „falsch” waren. Die Gerichte des Landes sind sich uneinig darüber, was einen falschen Anspruch ausmacht, und insbesondere darüber, ob die klinische Beurteilung eines Arztes hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit im Sinne der FCA-Haftung als „falsch” angesehen werden kann. Obwohl „objektive Falschheit“ nicht im FCA selbst enthalten ist, erkennen Praktiker und einige Gerichte dies als Rechtstheorie an, wonach objektiv überprüfbare Fakten vorliegen müssen, um zu beweisen, dass eine Behauptung falsch ist. Für diejenigen Gerichte, die einen objektiven Falschheitsstandard übernommen haben, kann das gutgläubige klinische Urteil eines Arztes im Allgemeinen nicht als falsch angesehen werden, da ein klinisches Urteil nicht objektiv überprüfbar ist.

Care Alternatives gegen Vereinigte Staaten u. a.

Diese Frage wird derzeit vor dem Obersten Gerichtshof der Vereinigten Staaten in der Rechtssache Care Alternatives verhandelt . In diesem Fall reichten vier nichtärztliche Mitarbeiter von Care Alternatives, einem in New Jersey ansässigen Hospizdienstleister, eine Qui-Tam-Klage ein, in der sie behaupteten, Care Alternatives habe falsche Anträge für Patienten gestellt, die nicht todkrank und somit nicht berechtigt waren, Hospizleistungen von Medicare in Anspruch zu nehmen. Die Kläger stützten sich auf das Gutachten eines Arztes, der die Krankenakten geprüft und festgestellt hatte, dass die Bescheinigungen über die unheilbare Krankheit für eine Reihe von Patienten nicht ausreichend durch den zugrunde liegenden medizinischen Bedarf gerechtfertigt waren. Im Wesentlichen argumentierten die Kläger, dass die medizinische Meinung des bescheinigenden Arztes falsch war und Care Alternatives daher für Strafen nach dem FCA haftbar sei.

Vor dem Berufungsgericht des Dritten Bezirks argumentierte Care Alternatives, dass zum Aufrechterhalten der Klage der Nachweis der objektiven Falschheit erforderlich sei und dass das klinische Urteil eines Arztes im Hinblick auf die Haftung nach dem FCA nicht als falsch angesehen werden könne. Zur Untermauerung seines Arguments führte Care Alternatives insbesondere an, dass die Bestimmung der Lebenserwartung keine exakte Wissenschaft sei, und verwies auf die CMS-Leitlinien, wonach Ärzte sich keine Sorgen über eine Haftung aufgrund eines in gutem Glauben getroffenen klinischen Urteils machen müssen (siehe CMS Pub. 60AB). Care Alternatives argumentierte weiter, dass CMS die Ungenauigkeit der Vorhersage der Lebenserwartung anerkennt, indem es Hospizleistungen für Patienten zulässt, die länger als sechs Monate nach der Diagnose einer unheilbaren Krankheit leben, vorausgesetzt, dass ein Arzt erneut bestätigt, dass der Patient unheilbar krank ist – was seine Position untermauert, dass eine Forderung objektiv falsch sein muss, bevor sie für eine Entscheidung von CMS, sie nicht zu bezahlen, von Bedeutung ist.

Das Berufungsgericht des Dritten Bezirks entschied jedoch letztendlich, dass das medizinische Urteil eines Arztes als falsch angesehen werden kann, was bedeutet, dass eine objektive Falschheit für eine Haftung nach dem FCA nicht erforderlich ist. Insbesondere stellte das Berufungsgericht des Dritten Bezirks fest, dass eine Bescheinigung der medizinischen Notwendigkeit als falsch angesehen werden kann, wenn eine Jury zu dem Schluss kommt, dass die Überprüfung derselben medizinischen Unterlagen durch einen Facharzt überzeugender ist. Da der Begriff „falsch” im FCA nicht definiert ist, wandte sich das Dritte Berufungsgericht insbesondere dem Gewohnheitsrecht zu und stellte fest, dass eine Meinung für die Zwecke der Haftung falsch sein kann. Der Dritte Circuit zitierte auch den Fall United States v. Paulus, in dem das Berufungsgericht des Sechsten Circuits entschied, dass medizinische Gutachten „eine Haftung wegen Betrugs auslösen können, wenn sie von ihrem Verfasser nicht ehrlich vertreten werden . . . ” (894 F.3d 267, 275 (6. Cir. 2018)).

Die Entscheidung des Dritten Berufungsgerichts steht im Gegensatz zu den Entscheidungen anderer Berufungsgerichte, die festgestellt haben, dass Kläger objektive Falschheit nachweisen müssen, um eine Klage nach dem FCA geltend zu machen. In einem ähnlichen Fall, United States v. AseraCare, in dem es um einen Hospizdienstleister ging, entschied das Berufungsgericht des Elften Bezirks, dass eine Differenziertheit der Meinungen zwischen Ärzten nicht ausreicht, um eine Forderung im Sinne des FCA als falsch zu bezeichnen (938 F.3d 1278, 1301 (11th Cir. 2019)). Auch der Vierte, Siebte und Zehnte Circuit haben ausdrücklich einen objektiven Falschheitsstandard übernommen. Im Gegensatz dazu haben sowohl der Neunteals auch der Dritte Circuitden objektiven Falschheitsstandard ausdrücklich abgelehnt. Diese Uneinigkeit der Circuits war die Grundlage für den Antrag von Care Alternatives auf Überprüfung durch den Obersten Gerichtshof der Vereinigten Staaten. Der Oberste Gerichtshof wird in den kommenden Monaten bekannt geben, ob er den Antrag von Care Alternatives annimmt und die Entscheidung des Dritten Circuit in der Sache überprüft.

Auswirkungen für Gesundheitsdienstleister

Das Ergebnis des Verfahrens Care Alternatives könnte erhebliche Auswirkungen auf Gesundheitsdienstleister haben. Wenn der Oberste Gerichtshof dem Antrag von Care Alternatives auf Überprüfung stattgibt und dann feststellt, dass objektive Falschheit kein notwendiges Element im Rahmen des FCA ist, könnten Gesundheitsdienstleister einem erhöhten Prozessrisiko ausgesetzt sein. Konkret bedeutet dies: Wenn objektive Falschheit nicht erforderlich ist, könnte ein Kläger allein dadurch vor Gericht kommen, dass er einen Facharzt findet, der bereit ist, der ursprünglichen Bescheinigung der medizinischen Notwendigkeit durch den behandelnden Arzt zu widersprechen. Darüber hinaus könnte die Feststellung, dass objektive Falschheit für die Haftung nach dem FCA nicht erforderlich ist, die Anbieter einer finanziellen Haftung auf der Grundlage der medizinischen Notwendigkeit aussetzen. Als Reaktion darauf könnten die Anbieter kostspielige Maßnahmen ergreifen, um das Risiko von Rechtsstreitigkeiten zu verringern.

Wichtig ist, dass mehrere Berufungsgerichte, darunter das zweite und das achte Berufungsgericht, den Standard der „objektiven Falschheit“ weder ausdrücklich angenommen noch abgelehnt haben. Das bedeutet, dass diese Berufungsgerichte den Standard der objektiven Falschheit akzeptieren (oder ablehnen) müssten, wenn der Oberste Gerichtshof den Antrag von Care Alternatives auf Überprüfung ablehnt. Derzeit sind Gesundheitsdienstleister im ganzen Land aufgrund der unterschiedlichen Rechtsprechung der Berufungsgerichte unterschiedlichen Prozessrisiken ausgesetzt. Während beispielsweise Anbieter innerhalb des dritten Gerichtsbezirks – New Jersey, Pennsylvania und Delaware – nun gemäß dem FCA für mögliche dreifache Schadensersatzzahlungen und Strafen auf der Grundlage der medizinischen Beurteilungen von Ärzten haftbar sind, können andere, darunter diejenigen im elften Gerichtsbezirk (Alabama, Florida und Georgia), auf dem Nachweis der objektiven Falschheit bestehen, bevor sie haftbar gemacht werden können.

Führende Handelsorganisationen, darunter die American Medical Association, die American Health Care Association und PhRMA, unterstützen Care Alternatives in diesem Fall und argumentieren in Amicus-Schriftsätzen, dass objektive Falschheit für eine Haftung nach dem FCA erforderlich sein sollte. Die Unterstützung dieser Organisationen signalisiert, dass die meisten Gesundheitsdienstleister der Meinung sind, dass das klinische Urteil eines Arztes nicht die Grundlage für eine Haftung nach dem FCA sein sollte.

Das Ergebnis von Care Alternatives könnte schwerwiegende Folgen für Gesundheitsdienstleister haben, insbesondere für Hospize, SNFs und andere Einrichtungen, die schutzbedürftige ältere Patienten behandeln, die durch Medicare versichert sind. Wenn der Oberste Gerichtshof letztendlich den Standard der objektiven Falschheit ablehnt, sind die Anbieter einem erhöhten Risiko von FCA-Rechtsstreitigkeiten ausgesetzt und müssen möglicherweise Schutzmaßnahmen in Betracht ziehen, um dieses Risiko zu begrenzen.