Dieser Artikel erschien ursprünglich in Healthcare Business Todayund wird hier mit Genehmigung erneut veröffentlicht.
Die Bekämpfung von Betrug im Gesundheitswesen hat für die US-Regierung seit Jahrzehnten höchste Priorität. Im Laufe der Zeit haben sich verschiedene Trends herausgebildet, die die Prioritäten der Regierung und auch die Realitäten eines sich wandelnden Gesundheitswesens widerspiegeln. Diese Trends können versteckte Konsequenzen haben. Hier sind drei Trends, über die alle sprechen, und einige nicht so offensichtliche Auswirkungen jedes einzelnen:
Initiativen im Zusammenhang mit dem Lohnschutzprogramm
Beginnen wir mit dem Offensichtlichen: Es ist eine Priorität der US-Regierung, gegen Unternehmen vorzugehen, die während COVID-19 das Paycheck Protection Program (PPP) missbraucht haben, beispielsweise durch falsche Angaben zum Bedarf an PPP-Mitteln, Doppelbezüge (Bezug von Mitteln aus mehreren Hilfsprogrammen zur Begleichung derselben Ausgaben) oder missbräuchliche Verwendung der erhaltenen Gelder.
Ein weniger offensichtlicher Trend, den wir jedoch erwarten, ist PPP-Betrug als Zusatzforderung zu verschiedenen anderen Betrugsdelikten. Der PPP-Antrag verlangt von jedem Antragsteller die Bestätigung, dass „der Antragsteller keine Aktivitäten ausübt, die nach Bundes-, Landes- oder lokalem Recht illegal sind“. PPP-Kreditantrag.Wenn beispielsweise ein Unternehmen, das wegen Verstoßes gegen den False Claims Act angeklagt ist, PPP-Gelder erhalten hat, gehen wir davon aus, dass die staatlichen Vollzugsbehörden und Informanten (Whistleblower) zusätzliche Ansprüche geltend machen werden, dass das Unternehmen in seiner Bescheinigung gemäß einem PPP-Antrag, dass das Unternehmen „keinerlei Aktivitäten ausübt, die nach Bundes-, Landes- oder lokalem Recht illegal sind“, Betrug begangen hat. Das bedeutet, dass der in einem Fall nach dem False Claims Act geltend gemachte dreifache Schadenersatz (d. h. dreifacher Schadenersatz) nicht nur für den angeblich entstandenen Schaden an Medicare-Mitteln (wie im üblichen Fall) geltend gemacht würde, sondern auch für die erhaltenen PPP-Mittel und die damit verbundenen Strafen für jede „falsche“ PPP-Einreichung.
Bekämpfung von Betrug in der Telemedizin
Wie diese Community sehr gut weiß, hat die Telemedizinbranche in den letzten anderthalb Jahren ein rasantes Wachstum erlebt. Bereits vor COVID-19 standen bestimmte Praktiken im Fokus der Regierung, und auch heute noch ziehen sie die Aufmerksamkeit der Behörden auf sich. Man denke nur an die jüngsten Strafanzeigen gegen mehrere Führungskräfte aus dem Bereich Telemedizin, die laut Angaben des Justizministeriums angeblich „Ärzte und Krankenpfleger dafür bezahlt haben, unnötige medizinische Geräte, genetische und andere diagnostische Tests sowie Schmerzmittel zu verschreiben, entweder ohne jeglichen Kontakt zu den Patienten oder nach einem kurzen Telefongespräch mit Patienten, die sie nie getroffen oder gesehen hatten”. Pressemitteilung des Justizministeriums.
Abgesehen von offensichtlichen Risikopunkten erwarten wir eine Zunahme von Vorwürfen subtilerer Betrugsfälle im Bereich der Telemedizin, insbesondere in Fällen nach dem False Claims Act, und wir gehen davon aus, dass dieser Trend für das Justizministerium bereits bei der Prüfung von versiegelten Fällen nach dem False Claims Act sowie bei seinen eigenen Initiativen und Durchsetzungsprioritäten erkennbar ist. Beispielsweise erwarten wir Betrugsvorwürfe im Zusammenhang mit Einrichtungen, die nur Audio-Telemedizin einsetzen, obwohl Video erforderlich wäre, mit der Abrechnung von Telemedizin-Dienstleistungen, obwohl eine persönliche Konsultation erforderlich wäre, und mit der Fortsetzung des Betriebs unter Ausnahmeregelungen, die während der Gesundheitskrise eingeführt wurden, aber inzwischen abgelaufen sind. Untersuchungen nach dem False Claims Act und wegen strafrechtlichen Betrugs im Gesundheitswesen können Monate oder Jahre dauern; Anbieter sind nicht vor einer Überprüfung gefeit, sobald sie ihre Praktiken an die Änderungen und Aktualisierungen der Telemedizinvorschriften angepasst haben.
Durchsetzung in Bezug auf Forderungen gegenüber privaten Versicherern
Seit mindestens einigen Jahren beobachten wir eine Zunahme von Fällen, in denen private Versicherer im Rahmen des Medicare Advantage-Programms – oder entsprechender staatlicher Gesetze – betrügerische Forderungen geltend machen, wobei es um staatliche Gelder geht. Wir gehen davon aus, dass sich ein ähnlicher Trend abzeichnet, nämlich eine Zunahme von Forderungen wegen Betrugs gegen private Versicherungsgesellschaften, bei denen keine staatlichen Gelder involviert sind. Während nur zwei Bundesstaaten Gesetze haben, die Betrug gegenüber privaten Versicherern ausdrücklich verbieten (das kalifornische Gesetz zur Verhinderung von Versicherungsbetrug und das Gesetz zur Verhinderung von Versicherungsbetrug in Illinois), können andere staatliche und bundesstaatliche Gesetze sowie deliktsrechtliche Theorien des Common Law Anwendung finden. Darüber hinaus kann die Regierung Betrugsvorwürfe – sowohl gegenüber öffentlichen als auch privaten Einrichtungen – unter Anwendung der Strafgesetze für Post- und Telekommunikationsbetrug verfolgen.
Natürlich stehen die Akteure der Gesundheitsbranche nach wie vor im Fokus der staatlichen Strafverfolgung, und diese Trends sind nur ein Teil des Gesamtbildes. Compliance und Risikominderung sind entscheidend, um die Auswirkungen dieser Trends und anderer staatlicher Kontrollen abzuwehren. Und genauso wie es Maßnahmen zur Risikominderung im Vorfeld und proaktive Maßnahmen gibt, mit denen Unternehmen ihr Risikoprofil verbessern können, gibt es in der Regel auch Abwehrmaßnahmen, die Unternehmen ergreifen können, wenn sie aufgrund dieser Trends oder aus anderen Gründen einer Kontrolle unterzogen werden.
