Regierung veröffentlicht vorläufige endgültige Regelung zum No Surprises Act mit Kommentierungsfrist (Teil II)

Am 30. September 2021 veröffentlichten das US-Gesundheitsministerium (HHS), das US-Arbeitsministerium und das US-Finanzministerium (zusammenfassend als „die Ministerien” bezeichnet) zusammen mit dem Amt für Verwaltung und Haushaltdie „Anforderungen in Bezug auf überraschende Rechnungen: Teil II” als vorläufige endgültige Regelung mit Kommentierungsfrist (die „Teil-II-Regelung”). Die Vorschriften von Teil I wurden am 13. Juli 2021 veröffentlicht (Teil-I-Regelung) (Link zum vorherigen F&L-Artikel einfügen). Die Teil-II-Regelung enthält Bestimmungen zu den folgenden Anforderungen des No Surprises Act:

• Unabhängiges Streitbeilegungsverfahren zur Festlegung von Tarifen zwischen Plänen/Versicherern und Anbietern außerhalb des Netzwerks (OON) in bestimmten Situationen;
• Schätzungen in gutem Glauben für Artikel oder Dienstleistungen für nicht versicherte (selbst zahlende) Patienten;
• das Verfahren zur Beilegung von Streitigkeiten zwischen Patienten und Leistungserbringern, wenn die in Rechnung gestellten Kosten die nach Treu und Glauben abgegebenen Schätzungen übersteigen; und
• Erweiterte Rechte auf externe Überprüfung.

Die Bestimmungen der Teil-II-Regelung gelten im Allgemeinen für Gruppen-Krankenversicherungen und Krankenversicherungsanbieter für Versicherungsjahre, die am oder nach dem 1. Januar 2022 beginnen. Die ausschließlich für Anbieter geltenden HHS-Vorschriften gelten ab dem 1. Januar 2022. Die ausschließlich vom US-Amt für Personalverwaltung (OPM) erlassenen Vorschriften, die im Rahmen des Gesundheitsvorsorgeprogramms für Bundesbedienstete gelten, treten für Vertragsjahre in Kraft, die am oder nach dem 1. Januar 2022 beginnen.

Die Vorschriften zur unabhängigen Streitbeilegung und zu ausgewählten Streitbeilegungsstellen treten mit ihrer Veröffentlichung im Bundesregister in Kraft. Schriftliche Stellungnahmen zu allen Teilen der Vorschrift in Teil II müssen innerhalb von 60 Tagen nach ihrer Veröffentlichung im Bundesregister geprüft werden.

Hintergrund

Das Gesetz „No Surprises Act“ wurde am 27. Dezember 2020 als Teil des „Consolidated Appropriations Act“ von 2021 verabschiedet. Es wurde allgemein konzipiert, um Patienten vor überraschenden Rechnungen für Gesundheitsleistungen und übermäßigen Zahlungsverpflichtungen im Rahmen der Kostenbeteiligung zu schützen. Der Schutz zielt im Allgemeinen auf Situationen ab, in denen Patienten (i) von OON-Anbietern versorgt werden, die Dienstleistungen in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks erbringen, (ii) Notfallversorgung von OON-Anbietern erhalten oder (iii) OON-Luftrettungsdienste in Anspruch nehmen.

Die Teil-I-Regel enthielt Bestimmungen, die:

• Die Kostenbeteiligung der Patienten für alle Notfalldienstleistungen muss zu den Tarifen innerhalb des Netzwerks festgelegt werden.
• Verbot der Restkostenabrechnung für Notfallleistungen;
• festlegen, dass die Kostenbeteiligung des Patienten für bestimmte nicht notfallmäßige Leistungen, die von einem OON-Anbieter in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks erbracht werden, nicht höher sein darf als wenn die Leistungen von einem Anbieter innerhalb des Netzwerks erbracht würden und auf den Tarifen der Anbieter innerhalb des Netzwerks basieren würden;
• OON-Gebühren, die von einem OON-Anbieter in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks erhoben werden, zu verbieten, es sei denn, es wird eine bestimmte Mitteilung gemacht und die Zustimmung des Patienten zur Übernahme der OON-Gebühren eingeholt (die Ausnahme bezüglich der Mitteilung/Zustimmung gilt nur für bestimmte Arten von Gesundheitsdienstleistungen); und
• festlegen, dass die Kostenbeteiligung der Patienten für Notfallleistungen und bestimmte Nicht-Notfallleistungen, die von OON-Anbietern in Netzwerkeinrichtungen erbracht werden, ähnlich sein muss wie bei Anbietern innerhalb des Netzwerks. Im Allgemeinen bedeutet dies einen Satz, der auf der staatlichen All Payor Model Agreement, dem staatlichen Recht oder dem „Qualifying Payment Amount” (QPA) basiert (im Allgemeinen der mittlere Vertragssatz des Plans/Ausstellers für eine ähnliche Leistung im selben geografischen Gebiet). Der Restbetrag der Rechnung zwischen dem Plan oder dem Emittenten und dem Anbieter ist in einer 30-tägigen offenen Verhandlung zu bestimmen und, falls keine Einigung erzielt wird, durch eine bundesstaatliche Streitbeilegungsklausel.

Teil II der Verordnung beschreibt detailliert das Verfahren zur Beilegung von Streitigkeiten auf Bundesebene.

Bundesstreitbeilegungsverfahren

Das unabhängige Streitbeilegungsverfahren (IDR) des Bundes steht im Allgemeinen für die folgenden Artikel oder Dienstleistungen zur Verfügung (als qualifizierte IDR-Artikel oder -Dienstleistungen bezeichnet):

• Notfallleistungen, die von einem nicht teilnehmenden Anbieter oder einer nicht teilnehmenden Einrichtung erbracht werden;
• eine Leistung oder Dienstleistung, die von einem nicht teilnehmenden Anbieter in einer teilnehmenden Gesundheitseinrichtung erbracht wird; oder
• Luftrettungsdienst, der von einem nicht teilnehmenden Luftrettungsdienstleister erbracht wird.

Das IDR-Verfahren ist nicht verfügbar, wenn der OON-Satz unter Bezugnahme auf eine All-Payer-Modellvereinbarung oder ein bestimmtes Landesgesetz festgelegt wird.

Wenn es sich um einen qualifizierten IDR-Artikel oder eine qualifizierte IDR-Dienstleistung handelt, kann der Krankenversicherer/Versicherungsgeber oder der Gesundheitsdienstleister innerhalb von 30 Tagen nach der ersten Zahlung oder der Ablehnung der Zahlung eine 30-tägige offene Verhandlungsfrist einleiten, indem er die andere Partei darüber in Kenntnis setzt. Wenn der Plan/Versicherer und der Anbieter innerhalb der 30-tägigen offenen Verhandlungsfrist keine Einigung erzielen, kann jede Partei das IDR-Verfahren einleiten, indem sie ein Standardformular an die andere Partei und an den HHS-Sekretär sendet. Die IDR-Mitteilung muss spezifische Informationen über die Streitigkeit enthalten und die von der Partei bevorzugte IDR-Stelle angeben.

Die andere Partei kann innerhalb von drei Werktagen Einwände gegen die angegebene bevorzugte IDR-Einrichtung erheben und, falls Einwände vorliegen, eine alternative IDR-Einrichtung benennen. Wenn beide Parteien Einwände gegen die angegebene IDR-Einrichtung erheben, können sich die Parteien gemeinsam auf eine IDR-Einrichtung einigen. Wenn die Auswahl getroffen wurde und die IDR-Einrichtung keinen Interessenkonflikt hat, muss eine der Parteien den Sekretär über die Auswahl informieren. Wenn keine Einigung über die IDR-Einrichtung erzielt wird, weist die Regel in Teil II eine der Parteien an, den Sekretär zu benachrichtigen, und der Sekretär wählt innerhalb von sechs Werktagen nach Erhalt der Benachrichtigung, dass sich die Parteien nicht geeinigt haben, eine IDR-Einrichtung aus.

Die IDR-Einrichtung muss bestätigen, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Definition vorliegt, und bestätigen, dass das IDR-Verfahren anwendbar ist.

Innerhalb von zehn Werktagen nach Auswahl der zertifizierten IDR-Stelle müssen der Plan/Emittent und der Anbieter der IDR-Stelle jeweils ihr Angebot für den OON-Satz sowohl als Dollarbetrag als auch als Prozentsatz des QPA vorlegen. Der Anbieter muss außerdem Angaben zur Anzahl seiner Mitarbeiter innerhalb definierter Bereiche machen. Pläne/Emittenten müssen Angaben zur relevanten geografischen Region für die QPA machen und angeben, ob die Deckung vollständig versichert, teilweise versichert oder vollständig selbstversichert ist. Die Parteien müssen außerdem die QPA und alle anderen von der IDR angeforderten Informationen einreichen.

Innerhalb von 30 Werktagen nach der Auswahl der zertifizierten IDR-Einrichtung muss diese in einem Schiedsverfahren nach dem Baseball-Prinzip eines der eingereichten Angebote als OON-Satz auswählen. Die IDR-Stelle ist angewiesen, das Angebot auszuwählen, das dem QPA am nächsten kommt (d. h. dem Median des vom Plan/Emittenten für den Artikel oder die Dienstleistung in der geografischen Region vertraglich vereinbarten Satzes), es sei denn, die IDR-Stelle stellt fest, dass „die vorgelegten glaubwürdigen Informationen eindeutig belegen, dass der [QPA] sich wesentlich vom angemessenen [OON]-Satz unterscheidet...“. In einem solchen Fall muss die IDR-Stelle das Angebot auswählen, das ihrer Meinung nach den Wert des qualifizierten IDR-Artikels oder der qualifizierten IDR-Dienstleistung am besten widerspiegelt. In Teil II der Regel wird der IDR-Stelle vorgegeben, was sie bei dieser Entscheidung berücksichtigen muss. Zu diesen Faktoren gehören:

• das Ausbildungsniveau, die Erfahrung und die Qualität des Anbieters;
• der Marktanteil der Anbieter und des Plans/Emittenten in der geografischen Region;
• die Schwere der Erkrankung des Patienten und die Komplexität der Leistung oder Dienstleistung;
• der Lehrstatus, der Fallmix und der Leistungsumfang eines Anbieters, der eine Einrichtung ist; und
• Der Nachweis von Bemühungen in gutem Glauben seitens des Anbieters und des Planes/Ausstellers, Netzwerkvereinbarungen abzuschließen.

Die IDR-Einheit darf außerdem Folgendes nicht berücksichtigen:

• übliche und übliche Gebühren;
• der Betrag, der vom Anbieter ohne die Bestimmungen des No Surprises Act in Rechnung gestellt worden wäre;
• die Zahlung oder Erstattung durch einen öffentlichen Kostenträger, einschließlich Medicare und Medicaid.

Die IDR-Stelle muss ihre Entscheidung in einer schriftlichen Entscheidung begründen. Wenn die Entscheidung einen Satz vorsieht, der nicht dem QPA am nächsten kommt, muss die IDR-Stelle eine Erklärung zu den glaubwürdigen Informationen beifügen, die zu der gegenteiligen Entscheidung geführt haben.

Die Entscheidung der IDR-Stelle ist verbindlich, sofern kein Betrug oder keine absichtliche Falschdarstellung vorliegt, und unterliegt in der Regel keiner gerichtlichen Überprüfung. Die Partei, deren Angebot nicht ausgewählt wurde, muss die von der IDR-Stelle festgelegte Gebühr entrichten.

Die Teil-II-Regelung beschreibt auch das Verfahren, nach dem eine IDR-Einrichtung als den festgelegten Standards entsprechend zertifiziert werden kann, und richtet ein Portal ein, das bestimmte Informationen enthält.

Verpflichtungen von Leistungserbringern und Einrichtungen zur Bereitstellung von Kostenvoranschlägen in gutem Glauben für nicht versicherte (Selbstzahler-)Patienten

Die Teil-II-Regelung verpflichtet in ihrem ausschließlich das HHS betreffenden Teil auch Gesundheitsdienstleister und Gesundheitseinrichtungen dazu, unversicherten Personen (Selbstzahlern) oder deren Bevollmächtigten (den unversicherten Personen) bei der Planung einer Leistung oder auf Anfrage der unversicherten Person eine nach bestem Wissen und Gewissen erstellte Schätzung der zu erwartenden Kosten vorzulegen.

Gesundheitsdienstleister (d. h. Ärzte oder andere Gesundheitsdienstleister, die im Rahmen einer Zulassung tätig sind) und Gesundheitseinrichtungen (d. h. Einrichtungen wie Krankenhäuser, Intensivkrankenhäuser, ambulante Operationszentren, ländliche Gesundheitszentren, staatlich anerkannte Gesundheitszentren, Labore und Bildgebungszentren in jedem Bundesstaat, in dem eine solche Einrichtung von einem Bundesstaat oder einer Gemeinde zugelassen oder genehmigt ist) haben gemäß Teil II der Verordnung eine Reihe von Verpflichtungen. Zu diesen Verpflichtungen gehört unter anderem, dass Anbieter oder Einrichtungen:

• feststellen, ob eine Person nicht versichert ist, indem man sie fragt, ob sie Versicherungsschutz hat;
• Fragen Sie, ob die Person versichert ist, aber keine Forderung für den primären Gegenstand oder die primäre Dienstleistung einreichen möchte.
• alle nicht versicherten Personen bei der Terminvereinbarung oder auf Anfrage über die Verfügbarkeit einer nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung der zu erwartenden Kosten informieren, wobei die Mitteilung bestimmte Anforderungen erfüllen muss;
• auf Anfrage nach einem Kostenvoranschlag in gutem Glauben (jede Besprechung mit dem Patienten oder Anfrage bezüglich der potenziellen Kosten der in Betracht gezogenen Artikel oder Dienstleistungen gilt als Anfrage) oder bei der Terminvereinbarung für Artikel oder Dienstleistungen durch eine nicht versicherte Person innerhalb eines Werktags nach der Terminvereinbarung alle Mitanbieter und Mitinstitutionen kontaktieren, von denen vernünftigerweise erwartet werden kann, dass sie Artikel oder Dienstleistungen im Zusammenhang mit dem primären Artikel oder der primären Dienstleistung bereitstellen, und den Mitanbieter/die Mitinstitution auffordern, innerhalb des angegebenen Zeitraums einen Kostenvoranschlag in gutem Glauben einzureichen;
• eine nach bestem Wissen und Gewissen erstellte Schätzung vorlegen, die die voraussichtlichen Kosten für einen geplanten oder angeforderten Artikel oder eine geplante oder angeforderte Dienstleistung sowie für Artikel oder Dienstleistungen enthält, die vernünftigerweise im Zusammenhang mit dem geplanten oder angeforderten Artikel oder der geplanten oder angeforderten Dienstleistung durch den Anbieter/die Einrichtung oder den Mitanbieter/die Mit-Einrichtung zu erwarten sind, und zwar innerhalb der festgelegten Frist von ein bis drei Werktagen, je nachdem, wann der Artikel geplant ist, und spätestens drei Werktage nach der Anforderung einer nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung; und
• die Person über alle voraussichtlichen Änderungen einer nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung informieren, wenn eine Änderung zu erwarten ist oder eine Änderung des Umfangs einer zuvor vorgelegten nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung mitgeteilt wird.

Wenn sich weniger als einen Werktag vor der Bereitstellung der Ware oder Dienstleistung Änderungen bei den in einer nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung aufgeführten Anbietern oder Einrichtungen ergeben, muss der Ersatzanbieter oder die Ersatzeinrichtung die zuvor vom ersetzten Anbieter oder der ersetzten Einrichtung vorgelegte Schätzung als nach bestem Wissen und Gewissen erstellte Schätzung akzeptieren.

Mitanbieter und Mit-Einrichtungen (d. h. Anbieter oder Einrichtungen, die nicht der einberufende Anbieter oder die einberufende Einrichtung sind, von denen jedoch vernünftigerweise erwartet werden kann, dass sie Artikel oder Dienstleistungen in Verbindung mit dem primären Artikel oder der primären Dienstleistung bereitstellen) müssen auf Anfrage des einberufenden Anbieters oder der einberufenden Einrichtung eine nach bestem Wissen und Gewissen erstellte Schätzung vorlegen, und zwar innerhalb eines Werktags nach der Anfrage. Ein Mitanbieter und eine Mitinstitution müssen auch dann einen neuen Kostenvoranschlag in gutem Glauben vorlegen, wenn Änderungen zu erwarten sind; und wenn der Ersatz-Mitanbieter oder die Ersatz-Mitinstitution weniger als einen Werktag vor der Bereitstellung der Artikel oder Dienstleistungen wechselt, müssen der Ersatz-Mitanbieter und die Ersatz-Mitinstitution den vorherigen Kostenvoranschlag in gutem Glauben als ihren eigenen akzeptieren.

Die Regel in Teil II legt auch fest, was in einer nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung enthalten sein muss. Dazu gehören (unter anderem):

• Name und Geburtsdatum des Patienten;
• eine Beschreibung des Hauptartikels oder der Hauptdienstleistung in verständlicher Sprache;
• eine detaillierte Auflistung der Artikel oder Dienstleistungen, gruppiert nach Anbieter oder Einrichtung, die vernünftigerweise für den primären Artikel oder die primäre Dienstleistung und in Verbindung damit erwartet werden können, und ob sie vom einberufenden Anbieter oder der einberufenden Einrichtung oder einem Mitanbieter oder einer Mit-Einrichtung bereitgestellt werden;
• den Namen, die NPI-Nummer und die TIN-Nummer jedes Anbieters und jeder Einrichtung, die in der Kostenvoranschlagsberechnung aufgeführt sind; und
• ·verschiedene spezifische Haftungsausschlüsse.

Die in gutem Glauben abgegebenen Schätzungen gelten als Teil der Krankenakte.

Verfahren zur Beilegung von Streitigkeiten zwischen Patienten und Leistungserbringern

Die Teil-II-Regelung legt auch ein Streitbeilegungsverfahren fest, nach dem ausgewählte Streitbeilegungsstellen (SDR) den Betrag festlegen, den eine nicht versicherte Person für Artikel und Dienstleistungen zu zahlen hat, die für das Verfahren in Frage kommen. Ein Artikel oder eine Dienstleistung ist für das Verfahren geeignet, wenn die Gesamtsumme aller in Rechnung gestellten Kosten durch den einberufenden Anbieter, die einberufende Einrichtung oder einen Mitanbieter oder eine Mit-Einrichtung, unabhängig davon, ob alle diese Artikel oder Dienstleistungen in der Kostenvoranschlag enthalten waren, die in dem Kostenvoranschlag dieses Anbieters, dieser Einrichtung, dieses Mitanbieters oder dieser Mit-Einrichtung erwarteten Gesamtkosten um 400 USD oder mehr übersteigt.

Eine nicht versicherte Person kann das Streitbeilegungsverfahren einleiten, indem sie innerhalb von 120 Kalendertagen nach Erhalt der Rechnung, deren Gesamtkosten 400 USD oder mehr über dem Kostenvoranschlag in gutem Glauben liegen, eine Einleitungsmitteilung über das Federal IDR-Portal an das HHS sendet. Die Mitteilung muss die Zahlung der angegebenen Verwaltungsgebühr enthalten. Die Einleitungsmitteilung muss bestimmte Informationen enthalten, darunter eine Kopie des Kostenvoranschlags in gutem Glauben.

Nach Erhalt einer solchen Einleitungsmitteilung wählt das HHS gemäß einem festgelegten Verfahren eine SDR-Stelle aus. Die ausgewählte SDR-Stelle muss die nicht versicherte Person und den Anbieter/die Einrichtung über den Antrag auf Streitbeilegung zwischen Patient und Anbieter informieren. Die SDR-Stelle überprüft dann die Berechtigung oder das Streitbeilegungsverfahren und kann weitere Informationen anfordern.

Während das Verfahren zur Beilegung der Streitigkeit zwischen Patient und Leistungserbringer anhängig ist, muss der Leistungserbringer/die Einrichtung alle Inkassomaßnahmen und die Erhebung von Verzugsgebühren einstellen. Jedem Leistungserbringer/jeder Einrichtung ist es außerdem untersagt, gegen die nicht versicherte Person wegen der Inanspruchnahme des Verfahrens Vergeltungsmaßnahmen zu ergreifen.

Die SDR-Einrichtung muss (i) die nach bestem Wissen und Gewissen erstellte Schätzung, (ii) eine Kopie der in Rechnung gestellten Kosten und (iii) alle Unterlagen überprüfen, aus denen hervorgeht, dass die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und der erwarteten Änderung in der nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung die Kosten für einen medizinisch notwendigen Artikel oder eine medizinisch notwendige Dienstleistung widerspiegelt, die auf „unvorhergesehenen Umständen beruhen, die vom Anbieter oder der Einrichtung zum Zeitpunkt der Erstellung der nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung nicht vernünftigerweise vorhersehbar waren“. Innerhalb von 30 Werktagen nach Einreichung der Informationen muss die SDR-Stelle für jeden einzelnen in Rechnung gestellten Artikel oder jede einzelne Dienstleistung eine separate Entscheidung treffen, einschließlich aller glaubwürdigen Informationen, dass ein medizinisch notwendiger Artikel oder eine medizinisch notwendige Dienstleistung nicht vernünftigerweise vorhersehbar war. Die Entscheidung der SDR-Stelle ist für die Parteien verbindlich. Falls glaubwürdige Beweise darauf hindeuten, dass die Kosten für einen medizinisch notwendigen Artikel oder eine medizinisch notwendige Dienstleistung zum Zeitpunkt der Schätzung in gutem Glauben nicht vernünftigerweise vorhersehbar waren, muss die SDR-Stelle den für diesen Artikel oder diese Dienstleistung zu zahlenden Betrag festlegen, der dem geringeren der folgenden Beträge entspricht

1. die in Rechnung gestellte Gebühr; und
2. der Medianbetrag, den ein Plan oder Versicherer für dieselbe oder eine ähnliche Leistung desselben oder eines ähnlichen Anbieters in dem geografischen Gebiet zahlt, außer in Fällen, in denen der von einer unabhängigen Datenbank ermittelte Betrag geringer ist als die in der nach bestem Wissen und Gewissen erstellten Schätzung angegebenen voraussichtlichen Kosten.

Sie können auch unsere Zusammenfassung von Teil I der vorläufigen endgültigen Regelung in einem früheren Artikellesen, den wir zum Thema Health Care Law Today.

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