PE-Unternehmen zahlt Rekordentschädigung wegen angeblich mangelhafter Gesundheitsdienstleistungen: Fallstricke für Unachtsame erkennen

In einer Pressemitteilung, die am 14. Oktober 2021 von der Staatsanwaltschaft von Massachusetts unter Maura Healy veröffentlicht wurde, wurde eine möglicherweise bahnbrechende Einigung bekannt gegeben. Nachfolgend finden Sie einen Auszug aus der Pressemitteilung, gefolgt von unseren Schlussfolgerungen.

„Im Rahmen der größten Einigung dieser Art haben sich eine Private-Equity-Gesellschaft (PE) und ehemalige Führungskräfte des South Bay Mental Health Center, Inc. (SBMHC) bereit erklärt, 25 Millionen US-Dollar zu zahlen, weil sie angeblich betrügerische Forderungen beim staatlichen Medicaid-Programm, bekannt als MassHealth, für psychiatrische Leistungen eingereicht haben, die Patienten von nicht zugelassenen, unqualifizierten und unzureichend beaufsichtigten Mitarbeitern in Kliniken im gesamten Bundesstaat erbracht wurden.

Diese Einigung ist die größte öffentlich bekannt gegebene Einigung im Zusammenhang mit Betrug im Gesundheitswesen in den Vereinigten Staaten, an der eine Private-Equity-Gesellschaft beteiligt ist, die Gesundheitsdienstleister überwacht, sowie die höchste Summe, zu deren Zahlung sich eine Private-Equity-Gesellschaft selbst bereit erklärt hat, um Betrugsvorwürfe im Zusammenhang mit Unternehmen aus ihrem Gesundheitsportfolio beizulegen. Es handelt sich außerdem um die größte Einigung im Zusammenhang mit Betrug im Rahmen des Medicaid-Programms, die ausschließlich den Bundesstaat Massachusetts betrifft.

„Es ist von entscheidender Bedeutung, dass Menschen, die psychologische Hilfe benötigen, von qualifizierten Fachkräften behandelt werden“, sagte Generalstaatsanwältin Healey. „Wir sind gegen diese Angeklagten vorgegangen, weil sie Tausende von MassHealth-Patienten einer nicht zugelassenen und unbeaufsichtigten Behandlung ausgesetzt haben, während MassHealth Millionen von Dollar für betrügerische Leistungen gezahlt hat. Wir werden gegen schlechte Akteure vorgehen, die die Gesundheit und das Wohlbefinden von Menschen gefährden, um Profit zu machen.“

Im Januar 2018 schaltete sich die Generalstaatsanwaltschaft in einen Rechtsstreit ein, der ursprünglich von einem Whistleblower und ehemaligen Mitarbeiter von SBMHC gegen SBMHC, Peter J. Scanlon (der das Unternehmen gegründet hatte, dessen Eigentümer war und bis April 2012 als CEO fungierte), H.I.G. Growth Partners, LLC und H.I.G. Capital, LLC (zusammen HIG, die Community Intervention Services (CIS) gegründet hatten, um SBMHC von Scanlon zu erwerben) und Kevin P. Sheehan (CEO von CIS) eingereicht worden war.

SBMHC betreibt Einrichtungen für psychische Gesundheit im gesamten Bundesstaat, darunter in Attleboro, Brockton, Cape Cod, Chelsea, Dorchester, Fall River, Lawrence, Leominster, Lowell, Lynn, Malden, Pittsfield, Plymouth, Salem, Springfield, Weymouth und Worcester.

Die Generalstaatsanwaltschaft behauptete, dass die in der Klage genannten Kliniken während des relevanten Zeitraums erhebliche Mängel bei der Zulassung und Beaufsichtigung von Therapeuten aufwiesen. Die Untersuchung der Generalstaatsanwaltschaft ergab, dass SBMHC in seinen psychiatrischen Einrichtungen in großem Umfang nicht zugelassene, unqualifizierte und unbeaufsichtigte Mitarbeiter beschäftigte und damit gegen die Vorschriften von MassHealth verstieß. Laut der von der Generalstaatsanwaltschaft und dem Whistleblower eingereichtengeänderten Klageverstieß SBMHC durch die Einreichung betrügerischer Forderungen bei MassHealth für psychiatrische Leistungen, die von nicht zugelassenen, unqualifizierten und unbeaufsichtigten Mitarbeitern erbracht wurden, gegen das Massachusetts False Claims Act (Gesetz gegen betrügerische Forderungen).

MassHealth übernimmt die Kosten für psychologische Dienstleistungen, die MassHealth-Mitgliedern von qualifizierten Ärzten und Beratern erbracht werden, die bestimmten Zulassungs- und Aufsichtsanforderungen unterliegen. Psychologische Zentren, die solche Dienstleister beschäftigen, müssen bestimmte grundlegende Aufsichtsanforderungen erfüllen, die in den geltenden Vorschriften festgelegt sind.

Diese Einigung klärt Vorwürfe, dass HIG, Scanlon und Sheehan wussten, dass SBMHC unter Verstoß gegen behördliche Vorschriften nicht lizenzierte, nicht qualifizierte und nicht überwachte Dienstleistungen erbrachte, und dass sie dafür sorgten, dass weiterhin betrügerische Forderungen bei MassHealth eingereicht wurden, indem sie Empfehlungen zur Einhaltung der Vorschriften durch SMBHC nicht umsetzten. HIG hielt die Mehrheit der Sitze im Vorstand des Unternehmens, und Scanlon und Sheehan waren jeweils als CEO von SBMHC tätig. Im Mai 2021 wies das Gericht die Versuche von HIG, Scanlon und Sheehan zurück, diese Vorwürfe im Rahmen eines summarischen Verfahrens abzuweisen. Gemäß den Bedingungen der Einigung wird HIG 19,95 Millionen US-Dollar zahlen, während Scanlon und Sheehan die restlichen 5,05 Millionen US-Dollar übernehmen werden. 

ImFebruar 2018 erklärte sich SBMHC bereit, für seine Rolle in diesem Betrug 4 Millionen Dollar zu zahlen und unterzeichnete ein fünfjähriges Compliance-Programm unter der Aufsicht eines unabhängigen Beobachters, um sicherzustellen, dass seine Kliniken die MassHealth-Vorschriften vollständig einhalten...

Mitbringsel

• Bei typischen PE-Buyouts übertragen die Verkäufer einen Teil ihres Eigenkapitals auf den Käufer und übernehmen Sitze im Vorstand und/oder Führungspositionen, die denen vor der Übernahme durch den Käufer ähneln. Dies hat Vorteile für die Kontinuität des Gesamtgeschäfts in Bezug auf Kunden, Mitarbeiter und Zahler; jedoch wird das Wissen der früheren Eigentümer – sowohl vor als auch nach dem Abschluss – dem gesamten Vorstand zugeschrieben, wenn die PE-Vertreter im Vorstand und die früheren Rollover-Eigentümer Seite an Seite im Vorstand sitzen. Um aus der Entscheidung des Gerichts im summarischen Verfahren zu zitieren: „Aufgrund seines Wissens und aufgrund der „Beteiligung von [HIG] am Vorstand von [C.I.S.] hatte HIG die Macht, die Verstöße gegen die Vorschriften zu beheben ...“ Memorandum und Beschluss, Civ. Act. Nr. 15-CV-13065-PBS (19. Mai 2021).


• Due-Diligence-Memos von klinischen Beratern, Rechtsberatern, Wirtschaftsprüfern und anderen vor Vertragsabschluss können als Grundlage für die Entscheidung über den Abschluss oder Nichtabschluss eines Geschäfts dienen. Sobald ein Geschäft jedoch abgeschlossen ist, können negative Feststellungen in diesen Memos als Grundlage für die Feststellung von Vorsatz, Wesentlichkeit und Kausalitätsnachweis dienen, die erforderlich sind, um eine Haftung nach dem False Claims Act zu begründen. Nach Abschluss des Geschäfts muss darauf geachtet werden, dass alle Praktiken, die gegen das Gesetz verstoßen könnten, korrigiert werden und dass alle in solchen Berichten festgestellten Überzahlungen gemäß der bundesstaatlichen 60-Tage-Rückerstattungsregel, 42 U.S.C. § 1320a-7k(d), zurückerstattet werden.Obwohl dieser Fall vor dem aktuellen Boom der virtuellen Verhaltensgesundheitsdienste (BH) liegt, verdeutlicht er die Risiken, die mit der Beantragung von Erstattungen für Dienstleistungen verbunden sind, die eine direkte Überwachung und eine klinische Zulassung erfordern. Viele aktuelle virtuelle BH-Versorgungsmodelle setzen nicht zugelassenes Personal wie „Gesundheitscoaches” ein und verfügen über Bereitstellungsplattformen, die eine angemessene klinische Überwachung erschweren. Auch wenn dies bei rein privaten Zahlungsansprüchen vielleicht kein unmittelbares Problem darstellt, ist es doch ein drohendes Problem, da öffentliche Kostenträger zunehmend in die BH-Versorgung expandieren.


• Weder in der Zusammenfassung des Urteils noch in den Schriftsätzen wurde ein Compliance-Plan für Unternehmen erörtert, der die Beklagten geschützt hätte. Nach dem wegweisenden Fall „In re Caremark International Inc. Derivative Litigation, 698 A. 2d 959 (Del. Ch. 1996)” kann ein wirksamer Compliance-Plan für Unternehmen die Grundlage dafür sein, eine Haftung von Direktoren oder Aktionären zu vermeiden. Die Wirksamkeit erfordert eine regelmäßige Berichterstattung durch die Geschäftsleitung und gegebenenfalls Abhilfemaßnahmen durch den Vorstand.


• Das Potenzial negativer Due-Diligence-Ergebnisse, die zu einer Haftung für PE-Investoren führen können, sollte Investoren nicht davon abhalten, eine angemessene Due Diligence im Bereich der Gesundheitsregulierung durchzuführen. Insbesondere im Bereich der BH und der digitalen BH unterstreicht diese Entscheidung, dass der Zulassungsstatus der Anbieter auf allen Ebenen bestätigt, die Qualifikations- und klinischen Überwachungsrichtlinien des Zielunternehmens überprüft und das Compliance-Programm bewertet werden sollte (einschließlich schriftlicher Richtlinien und Verfahren, Protokolle der Compliance-Ausschusssitzungen und Hotline-Protokolle). 

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Einigung zusätzliche Risiken aufzeigt, die PE-Investoren bewerten müssen, sowie die Verantwortlichkeiten, die Investoren nach Ansicht der staatlichen Aufsichtsbehörden aufgrund ihrer Investitionen und ihrer fortgesetzten Rolle im operativen Geschäft übernehmen könnten. 

Foley unterstützt Sie bei der Bewältigung der kurz- und langfristigen Auswirkungen von Gesetzesänderungen. Wir verfügen über die nötigen Ressourcen, um Sie bei diesen und anderen wichtigen rechtlichen Überlegungen im Zusammenhang mit Geschäftsabläufen und branchenspezifischen Fragen zu unterstützen. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Autoren, Ihren Foley-Ansprechpartner oder an unsere Health Care Practice Group.