Herausforderungen durch das „No Surprises Act“, Sieg für Anbieter

Am Mittwoch, dem 23. Februar 2022, gab der Richter am US-Bezirksgericht Jeremy Kernodle vom Eastern District of Texas dem Antrag der Texas Medical Association und Adam Corley (die Kläger) auf ein summarisches Urteil zu ihrer Anfechtung von Teilen des Federal No Surprises Act (NSA) statt und wies gleichzeitig den Gegenantrag der Beklagten auf ein summarisches Urteil zurück. Dies wird als Sieg für Gesundheitsdienstleister angesehen, die argumentieren, dass Teile des NSA ihrer Branche und ihrer Fähigkeit, Patienten zu versorgen, unverhältnismäßig schaden. Eine Erörterung aller Anforderungen, die ab dem 1. Januar 2022 für die Anbieterbranche gelten, finden Sie in unseren früheren Beiträgen (Teil I | Teil II).

Die Kläger reichten am 28. Oktober 2021 eine Klage gegen das US-Gesundheitsministerium, das Arbeitsministerium, das Finanzministerium und das Amt für Personalverwaltung (die Behörden) ein (die Klage). In der Klage machten die Kläger geltend, dass der Teil der NSA, der das Schiedsverfahren zwischen Anbietern außerhalb des Netzwerks und Krankenkassen/Krankenversicherern zur Beilegung von Zahlungsstreitigkeiten regelt (die angefochtene Regelung), gegen das Verwaltungsverfahrensgesetz (APA) verstößt. Dieser Abschnitt war in „Anforderungen in Bezug auf Überraschungsrechnungen” dargelegt; Teil II, 86 Fed. Reg. 55.980 (7. Oktober 2021) (Durchführungsverordnung Teil II).

Das Gericht stimmte zu und entschied:

• Die Kläger sind berechtigt, die Durchführungsverordnung Teil II anzufechten.
• Die angefochtene Regelung steht im Widerspruch zum ursprünglichen Gesetz.
• Die Behörden haben die gemäß APA vorgeschriebene Bekanntmachung und Stellungnahme „unzulässig umgangen“; und
• Die Aufhebung und Zurückverweisung der angefochtenen Regelung ist die angemessene Abhilfe.

Insbesondere entschied das Gericht, dass die NSA von den Schiedsrichtern verlangt, alle angegebenen Informationen zu berücksichtigen, einschließlich der qualifizierten Zahlungsbeträge (QPA) und der fünf in 42 U.S.C. 300gg-111(c)(5)(C)(ii) genannten Umstände, um zu entscheiden, welches Angebot zur Beilegung eines Zahlungsstreits ausgewählt werden soll.  Anstatt die Schiedsrichter anzuweisen, alle Faktoren gemäß dem Gesetz zu berücksichtigen, entschied das Gericht, dass die angefochtene Regel von den Schiedsrichtern verlangt, das Angebot auszuwählen, das dem QPA am nächsten kommt, es sei denn, „glaubwürdige” Informationen zeigen eindeutig, dass der QPA wesentlich vom angemessenen Tarif außerhalb des Netzwerks abweicht. Somit, so das Gericht, „bevorzugt die angefochtene Regelung die QPA, indem sie die Schiedsrichter verpflichtet, von der Richtigkeit der QPA auszugehen, und ihnen dann eine erhöhte Beweislast für die übrigen gesetzlichen Faktoren auferlegt, um diese Vermutung zu widerlegen”.

Die spezifischen Abschnitte der Durchführungsbestimmungen Teil II, die aufgehoben wurden, sind die parallelen Teile des von den Behörden dargelegten unabhängigen Streitbeilegungsverfahrens, und zwar jeweils:

• Definition des Begriffs „wesentlicher Unterschied“ in 45 C.F.R. § 149.510(a)(2)(viii); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(a)(2)(viii) und 29 C.F.R. § 2590.716-8(a)(2)(viii)
  • Wesentlicher Unterschied bedeutet eine erhebliche Wahrscheinlichkeit, dass eine vernünftige Person mit der Ausbildung und Qualifikation einer zertifizierten IDR-Einrichtung, die eine Zahlungsentscheidung trifft, die vorgelegten Informationen als wesentlich für die Festlegung des Tarifs außerhalb des Netzwerks erachten und die Informationen als Beweis dafür ansehen würde, dass der qualifizierte Zahlungsbetrag nicht dem angemessenen Tarif außerhalb des Netzwerks entspricht.
• Zweiter Satz von 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(ii)(A); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(ii)(A); und 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(ii)(A):
  • Wählen Sie als Tarif außerhalb des Netzwerks für den qualifizierten IDR-Artikel oder die qualifizierte IDR-Dienstleistung eines der unter Absatz (c)(4)(i) dieses Abschnitts eingereichten Angebote aus, wobei Sie die in Absatz (c)(4)(iii) dieses Abschnitts genannten Überlegungen berücksichtigen (in Anwendung auf die von den Parteien gemäß Absatz (c)(4)(i) dieses Abschnitts bereitgestellten Informationen). Die zertifizierte IDR-Stelle muss das Angebot auswählen, das dem qualifizierten Zahlungsbetrag am nächsten kommt, es sei denn, die zertifizierte IDR-Stelle stellt fest, dass glaubwürdige Informationen, die von einer der Parteien gemäß Absatz (c)(4)(i) vorgelegt wurden, eindeutig belegen, dass der qualifizierte Zahlungsbetrag erheblich vom angemessenen Tarif außerhalb des Netzwerks abweicht, oder wenn die Angebote gleich weit vom qualifizierten Zahlungsbetrag entfernt sind, jedoch in entgegengesetzte Richtungen. In diesen Fällen muss die zertifizierte IDR-Einrichtung das Angebot als den Tarif außerhalb des Netzwerks auswählen, der nach Einschätzung der zertifizierten IDR-Einrichtung den Wert der qualifizierten IDR-Artikel oder -Dienstleistungen am besten widerspiegelt, wobei es sich um jedes der beiden Angebote handeln kann.
• Letzter Satz von 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iii)(C); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iii)(C); und 29 C.F.R. § 2590.716- 8(c)(4)(iii)(C).
  • Zusätzliche Informationen, die von einer Partei vorgelegt werden, sofern diese Informationen glaubwürdig sind und sich auf die in den Absätzen (c)(4)(iii)(C)(1) bis (5) dieses Abschnitts beschriebenen Umstände beziehen, in Bezug auf einen qualifizierten IDR-Posten oder eine qualifizierte IDR-Leistung eines nicht teilnehmenden Anbieters, einer nicht teilnehmenden Einrichtung, einer Gruppenversicherung oder eines Krankenversicherungsanbieters für Gruppen- oder Einzelkrankenversicherungen, die Gegenstand einer Zahlungsentscheidung sind. Diese Informationen müssen auch eindeutig belegen, dass der qualifizierende Zahlungsbetrag sich wesentlich vom angemessenen Tarif außerhalb des Netzwerks unterscheidet..
• Beispiele gemäß 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iv); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iv); und 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(iv)
• 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(vi)(B); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(vi)(B); und 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(vi)(B)
  • Wenn die zertifizierte IDR-Einrichtung nicht das Angebot wählt, das dem qualifizierten Zahlungsbetrag am nächsten kommt, muss die schriftliche Entscheidung der zertifizierten IDR-Einrichtung eine Erklärung der glaubwürdigen Informationen enthalten, die nach Ansicht der zertifizierten IDR-Einrichtung belegen, dass der qualifizierte Zahlungsbetrag wesentlich vom angemessenen Tarif außerhalb des Netzwerks abweicht, basierend auf den unter Absatz (c)(4)(iii)(B) bis (D) dieses Abschnitts in Bezug auf den qualifizierten IDR-Artikel oder die qualifizierte IDR-Dienstleistung zulässigen Erwägungen.

Insbesondere ist die Aufhebung der oben genannten Bestimmungen nicht auf die namentlich genannten Kläger in diesem Fall beschränkt. Es ist allgemein anerkannt, dass, wenn ein Gericht Vorschriften einer Behörde aufhebt, die willkürlich, launenhaft, ein Missbrauch von Ermessensspielraum oder anderweitig nicht gesetzeskonform sind, dies in der Regel zur Aufhebung dieser Vorschriften führt.  Daher könnte die Entscheidung von Richter Kernodle wegweisend für ähnliche Klagen gegen die NSA sein, die von anderen Gesundheitsdienstleistern eingereicht werden (zum Beispiel die Klage der American Medical Association und der American Hospital Association vom 9. Dezember 2021). Wir werden diese und andere Fälle, in denen die NSA angefochten wird, weiterhin beobachten.