Frist gemäß den Vorschriften zur Preistransparenz bei Krankenversicherungen rückt näher – Öffentliche Bekanntgabe der Erstattungssätze für Leistungserbringer bis zum 1. Juli 2022 fällig

Die Durchsetzung einer der endgültigen Vorschriften zur Transparenz bei der Versicherungsdeckung („TiC-Vorschriften“) beginnt am 1. Juli 2022. Die Vorschrift verpflichtet Versicherungspläne und -anbieter, maschinenlesbare Dateien öffentlich zugänglich zu machen, in denen die Tarife innerhalb des Netzwerks und die außerhalb des Netzwerks zulässigen Beträge sowie die in Rechnung gestellten Kosten für Versicherungsjahre, die am oder nach dem 1. Januar 2022 beginnen, offengelegt werden.

Hintergrund

In den letzten Jahren wurden mehrere Gesetze und Vorschriften verabschiedet, die Krankenkassen und Krankenversicherungen dazu verpflichten, ihren Mitgliedern und der Öffentlichkeit verschiedene Arten von Informationen zur Verfügung zu stellen oder offenzulegen. Zu diesen Vorschriften gehören die TiC-Regeln, der No Surprises Act (NSA) und der Consolidated Appropriations Act, 2021 (CAA). Am 20. August 2021 veröffentlichten das US-Finanzministerium, das US-Arbeitsministerium und das US-Gesundheitsministerium (die „Ministerien“) gemeinsam eine FAQ (die „FAQ“), um verschiedene Meldepflichten im Rahmen dieser Vorschriften zu klären und anzuerkennen, dass einige davon doppelt oder sich überschneidend sind. In den FAQ haben die Ministerien die Durchsetzung mehrerer Anforderungen dieser neuen Gesetze und Vorschriften aufgeschoben, darunter die Durchsetzung der Anforderung gemäß den TiC-Regeln, bestimmte Planinformationen in einem maschinenlesbaren Dateiformat öffentlich zugänglich zu machen, bis zum 1. Juli 2022.

Foley & Lardner LLP hat bereits mehrere Artikel zu den Einzelheiten dieser Vorschriften veröffentlicht, darunter Übersichten über die TiC-Regeln hierund hier, eine ausführliche Erörterungder Vorschriften zur Umsetzung des NSA sowie eine Checklistefür Plan-Sponsoren mit den geltenden Anforderungen gemäß den TiC-Regeln und dem CAA.

Angesichts der anhaltenden Fragen zur Anwendbarkeit der TiC-Regeln hat Foley eine Übersichtstabelleerstellt, die Informationen zu den ab dem 1. Juli 2022 geltenden Anforderungen sowie zu allen anderen Anforderungen der TiC-Regeln enthält.

Was Pläne tun müssen, um bis zum 1. Juli 2022 konform zu sein

Um die Anforderungen der TiC-Regeln zu erfüllen, die ab dem 1. Juli 2022 gelten, müssen Pläne und Emittenten zwei Dateien erstellen – eine zur Offenlegung der Tarife der Netzwerk-Anbieter für versicherte Artikel und Dienstleistungen und eine weitere zur Offenlegung der außerhalb des Netzwerks zulässigen Beträge und in Rechnung gestellten Kosten für versicherte Artikel und Dienstleistungen. Beide Dateien müssen maschinenlesbar sein, d. h. sie müssen einem nicht proprietären, offenen Standardformat wie XML oder JSON entsprechen und über HTTPS verfügbar sein. Formate wie PDF oder DOCX sind nicht zulässig.

Die Datei, die Informationen zum Netzwerk enthält, muss für jede vom Plan angebotene Versicherungsoption die folgenden Datenelemente enthalten:

1. Der Name und die Kennung (z. B. HIOS);
2. Jeder Abrechnungscode (z. B. CPT) mit einer Beschreibung des Codes in einfacher Sprache; und
3. Alle anwendbaren Tarife, einschließlich ausgehandelter Tarife, Gebührenordnungstarife oder abgeleiteter Beträge (z. B. Tarife durch Abstimmung mit Anbietern oder Preise, die für interne Zwecke zugewiesen wurden).

Wenn eine Leistung Teil einer Pauschalzahlung ist, darf ein Versicherungsplan den Gesamtbetrag der Pauschale unter einem einzigen Abrechnungscode angeben, sofern dies mit dem tatsächlichen Erstattungsprozess übereinstimmt und der Versicherungsplan alle Leistungen und Artikel auflistet, die Teil der Pauschale sind.

Die Datei, die Informationen außerhalb des Netzwerks offenlegt, muss für jede vom Plan angebotene Versicherungsoption die folgenden Datenelemente enthalten:

1. Der Name und die Kennung (z. B. HIOS);
2. Jeder Abrechnungscode (z. B. CPT) mit einer Beschreibung des Codes in einfacher Sprache; und
3. Einmalige zulässige Beträge außerhalb des Netzwerks (als Dollarbetrag) für jeden Anbieter außerhalb des Netzwerks (mit Kennung, z. B. NPI) und in Rechnung gestellte Kosten für Dienstleistungen oder Artikel während des 90-Tage-Zeitraums, der 180 Tage vor dem Veröffentlichungsdatum der Datei beginnt.

Aus Datenschutzgründen sollten Daten zu einem bestimmten Artikel oder einer bestimmten Dienstleistung weggelassen werden, wenn weniger als 20 verschiedene Zahlungsansprüche mit dem Abrechnungscode für diesen Artikel oder diese Dienstleistung verbunden sind.

Die TiC-Regeln verlangen außerdem, dass Pläne und Emittenten Informationen über ausgehandelte Preise und historische Nettopreise für abgedeckte verschreibungspflichtige Medikamente bereitstellen. Die Durchsetzung dieser Anforderung wurde jedoch bis zur weiteren Prüfung der Überschneidungen dieser Anforderung mit den Meldepflichten für verschreibungspflichtige Medikamente gemäß dem CAA ausgesetzt.

Nach ihrer Erstellung müssen die Dateien auf einer öffentlich zugänglichen Website veröffentlicht werden, die für jedermann kostenlos zugänglich ist. Der Zugriff auf die Dateien darf nicht an Bedingungen geknüpft werden, wie beispielsweise die Einrichtung eines Benutzerkontos, die Angabe eines Passworts oder anderer Zugangsdaten oder die Übermittlung personenbezogener Daten.

Die Dateien müssen monatlich aktualisiert werden und außerdem deutlich das Datum der letzten Aktualisierung enthalten. Die Dateischemata finden Sie auf der GitHub-Website.

Action Steps

In der Praxis wird die Erfüllung dieser Anforderungen in der Regel den Emittenten (z. B. Krankenkassen) und externen Verwaltungsgesellschaften („TPAs“) obliegen. Bei vollversicherten Plänen kann die rechtliche Verantwortung auf den Krankenversicherungsträger übertragen werden, wenn dies in einer schriftlichen Vereinbarung festgelegt ist. Bei selbstfinanzierten Plänen bleibt der Plan-Sponsor haftbar, auch wenn die Meldepflichten an TPAs ausgelagert werden (obwohl der Dienstleistungsvertrag Entschädigungsklauseln enthalten kann).

Plan-Sponsoren sollten sich bei ihren Versicherungsträgern und TPA-Anbietern erkundigen, um sicherzustellen, dass alles planmäßig verläuft, damit die Anforderungen bis zum 1. Juli 2022 erfüllt werden können.

Versicherungsgesellschaften, TPA und andere Anbieter von Versicherungsdienstleistungen sollten bereits damit begonnen haben, Daten zu sammeln und die GitHub-Schemas zu bearbeiten, und sollten sich darauf vorbereiten, diese Dateien bis zum 1. Juli 2022 öffentlich zugänglich zu machen.

Im Rahmen der ständigen Verpflichtung von Foley, unseren Mandanten und Kollegen juristische Einblicke zu gewähren, bietet unsere Employee Benefits and Executive Compensation Group einen monatlichen Newsletter mit dem Titel "Employee Benefits Insights" an, in dem wir Sie über die neuesten und dringlichsten Angelegenheiten im Bereich der betrieblichen Altersversorgung und andere verwandte Themen informieren. Klicken Sie hier oder auf die Schaltfläche auf der linken Seite, um den Newsletter zu abonnieren.