Gesundheitsdienstleister müssen Fehler bei der Erstattung von COVID-Kosten vermeiden
Das Programm „COVID-19 Claims Reimbursement to Health Care Providers and Facilities for Testing, Treatment, and Vaccine Administration for the Uninsured” (Erstattung von COVID-19-Kosten an Gesundheitsdienstleister und -einrichtungen für Tests, Behandlungen und Impfungen für Nichtversicherte) der One Health Resources and Services Administration war während der Gesundheitskrise eine wichtige Finanzierungsquelle für COVID-19-Dienstleistungen.
Das HRSA-Programm für Nichtversicherte hat rund 18 Milliarden US-Dollar an Forderungen bezahlt, darunter etwa 11,4 Milliarden US-Dollar für Tests, 5,85 Milliarden US-Dollar für Behandlungen und 1,6 Milliarden US-Dollar für Impfstoffe.1
In den letzten Wochen hat die HRSA die Annahme von Anträgen auf Erstattung von COVID-19-Tests und -Behandlungen sowie von COVID-19-Impfungen eingestellt.2
Das Programm wurde durch Bundesgesetze finanziert, darunter das Families First Coronavirus Response Act, das Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act, das Coronavirus Response and Relief Supplemental Appropriations Act und das American Rescue Plan of 2021. Das Programm sah eine Erstattung für Gesundheitsdienstleister vor, die COVID-19-Tests, -Behandlungen und -Impfungen für nicht versicherte Personen durchgeführt haben.
Die enormen Geldbeträge, die über das HRSA-Programm für Nichtversicherte an Anbieter gezahlt werden, machen das Programm reif für eine staatliche Prüfung und Aufsicht, um die Einhaltung der bundesstaatlichen Anforderungen sicherzustellen.Insbesondere mussten die Anbieter den Bedingungen des Programms zustimmen, zu denen auch eine mögliche Prüfung nach der Erstattung gehört.3 Darüber hinaus umfasst der Arbeitsplan desOffice of Inspector General des US-Gesundheitsministeriumseine Prüfung des HRSA-Programms für Nichtversicherte, um festzustellen, ob die Anträge auf COVID-19-Tests und -Behandlungen den bundesstaatlichen Anforderungen entsprachen.4
Die OIG hatte ursprünglich einen voraussichtlichen Veröffentlichungstermin für die Prüfung des Geschäftsjahres 2021 bekannt gegeben, diesen Termin jedoch inzwischen auf das Geschäftsjahr 2022 verschoben.
Behördliche Durchsetzung und potenzielle Haftung bei Nichteinhaltung
Um eine Erstattung aus dem Programm zu erhalten, müssen sich die Anbieter für das Programm registrieren und dessen Bedingungen zustimmen. Bei Nichteinhaltung kann ein Anbieter verwaltungsrechtlich, zivilrechtlich oder strafrechtlich haftbar gemacht werden.
Zusätzlich zu den Bedingungen und Konditionen wurden auf der Website der HRSA Informationen zum Programm veröffentlicht, darunter auch häufig gestellte Fragen.5 Es ist unklar, ob und inwieweit die Leitlinien der Centers for Medicare & Medicaid Services für das Programm gelten.
In den Programmunterlagen wird mehrfach auf die CMS-Leitlinien verwiesen, und es besteht die starke Vermutung, dass das HHS, die übergeordnete Behörde sowohl für CMS als auch für HRSA, von den teilnehmenden Anbietern die Einhaltung einiger CMS-Vorschriften und -Leitlinien verlangen könnte.
Wichtig ist, dass in den FAQs zum Programm angegeben ist, dass die HRSA über ein Programm verfügt, um Überzahlungen zu identifizieren und zu viel gezahlte Beträge aus zukünftigen Leistungsansprüchen einzuziehen. In den FAQs wird auch ein Verfahren für Anbieter beschrieben, die selbst Überzahlungen feststellen und die Gelder zurückzahlen möchten.
Bislang gab es nur begrenzte Durchsetzungsmaßnahmen im Zusammenhang mit dem HRSA-Programm für Nichtversicherte, aber Pressemitteilungen des OIG und des US-Justizministeriums zeigen, dass die Regierung allgemein auf Betrugsfälle im Zusammenhang mit COVID-19 aufmerksam geworden ist,6 und Presseartikel deuten darauf hin, dass das Programm speziell im Fokus steht und dass möglicherweise weitere Durchsetzungsmaßnahmen folgen werden.
In diesem Artikel beschreiben wir die Anforderungen des HRSA-Programms für Nichtversicherte und einige Risiken, denen Anbieter ausgesetzt sein können, einschließlich der möglichen Strafen, die bei Nichteinhaltung der Programmanforderungen verhängt werden können.
Mögliche Fallstricke
Ansprüche müssen sich auf medizinisch notwendige Leistungen beziehen
Die Anbieter mussten bestätigen, dass alle Artikel und Dienstleistungen, für die eine Erstattung beantragt wurde, medizinisch notwendig waren. Das HHS, das US-Arbeitsministerium und das US-Finanzministerium veröffentlichten Leitlinien zur Auslegung der FFCRA-Bestimmung, wonach Kostenträger die Kosten für COVID-19-Tests übernehmen müssen, und stellten klar, dass Kostenträger nicht verpflichtet sind, die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen oder Tests für Beschäftigungszwecke zu übernehmen.7
Es ist zwar unklar, ob die Leitlinien der Ministerien für das Programm gelten würden, aber es ist wahrscheinlich, und durch die Einreichung von Anträgen bei der HRSA für medizinisch nicht notwendige Tests könnten sich die Anbieter einer staatlichen Kontrolle unterziehen müssen.
Mindestens ein Anbieter hat eine Vergleichsvereinbarung mit der OIG geschlossen, nachdem er mutmaßliche Verstöße gegen das Gesetz über zivilrechtliche Geldstrafen offengelegt hatte, weil er angeblich Forderungen an das HRSA-Programm für Nichtversicherte für Leistungen gestellt hatte, die er Patienten ohne COVID-19-Primärdiagnose erbracht hatte.
Patienten müssen unversichert sein
Das Programm dient ausschließlich der Erstattung von Forderungen für nicht versicherte Patienten, und die Leistungserbringer müssen bestätigen, dass die auf jedem Forderungsformular angegebenen Patienten nach bestem Wissen und Gewissen zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht versichert waren.
Angesichts der Geschwindigkeit, mit der Anbieter begonnen haben, COVID-19-Tests und -Behandlungen anzubieten, um den erheblichen Bedarf während der Gesundheitskrise zu decken, haben sie möglicherweise keine geeigneten Verfahren zur Feststellung des Versicherungsstatus der Patienten eingerichtet. Wenn keine Maßnahmen ergriffen werden, um festzustellen, ob Patienten nicht versichert sind, können Anbieter für die Nichteinhaltung der Programmbedingungen haftbar gemacht werden.
Der Anbieter darf Patienten keine Ausgleichsrechnung stellen.
Die Anbieter mussten bestätigen, dass sie keine Restkostenabrechnungen vornehmen oder Kostenbeteiligungen für Leistungen an nicht versicherte Personen verlangen würden, für die eine Erstattung aus dem HRSA-Programm für Nichtversicherte beantragt wird.
Ebenso mussten Anbieter, die von nicht versicherten Personen vor Unterzeichnung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen eine Gebühr für Tests erhoben hatten, diesen Personen mitteilen, dass sie für die Leistungen nichts zu zahlen haben, und bereits geleistete Zahlungen an die nicht versicherten Personen zurückerstatten.
Die HRSA-Richtlinien enthalten keine Angaben zu Abhilfemaßnahmen für Fälle, in denen Anbieter Patienten nach Unterzeichnung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen eine Ausgleichsrechnung stellen. Folglich können Anbieter staatlichen Sanktionen unterliegen.
Anbieter dürfen keine Erstattung für Kosten beantragen, die bereits von anderen Stellen erstattet wurden.
Die Anbieter haben bestätigt, dass sie die Erstattungen aus dem Programm nicht für Ausgaben oder Verluste verwenden werden, die bereits aus anderen Quellen erstattet wurden oder zu deren Erstattung andere Quellen verpflichtet sind.
Fälle einer möglichen Nichteinhaltung dieser Anforderung können durch Datenanalyse aufgedeckt werden, darunter auch solche, die andere Quellen von COVID-19-Hilfsgeldern des Bundes erhalten haben, darunter aus dem Anbieter-Hilfsfonds oder dem Paycheck Protection Program.
Schlussfolgerung
Das HRSA-Programm für Nichtversicherte ist eine wichtige Quelle für die Erstattung von Kosten für Anbieter, die COVID-19-bezogene Dienstleistungen für nicht versicherte Personen erbringen. Die Nichteinhaltung der Anforderungen des Programms kann jedoch dazu führen, dass Anbieter mit Verwaltungs-, Zivil- oder Strafstrafen belegt werden.
Anbieter, die an dem Programm teilgenommen und Forderungen eingereicht haben, sollten ihre Abläufe überprüfen, um sicherzustellen, dass sie den Bedingungen und Programmrichtlinien entsprechen. Ebenso sollten Anbieter, die Verstöße gegen die Programmanforderungen feststellen, Abhilfemaßnahmen prüfen.
Dieser Artikel wurde ursprünglich von Law360 veröffentlicht und wird hier mit Genehmigung abgedruckt.
1 https://taggs.hhs.gov/Coronavirus/Uninsured
2 https://www.hrsa.gov/CovidUninsuredClaim
3https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/provider-relief/uninsured-program-terms-and-conditions-6-%2021.pdf
4 https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/workplan/summary/wp-summary-0000524.asp
5 https://www.hrsa.gov/coviduninsuredclaim/frequently-asked-questions
6 https://www.justice.gov/opa/pr/justice-department-takes-action-against-covid-19-fraud
7https://www.hhs.gov/guidance/document/faqs-part-44
