3 Überlegungen für Telemedizinunternehmen, die ihre Kostenerstattungsmodelle ändern
Dieser Artikel erschien ursprünglich in Entrepreneur am 31. Mai 2022 und wird hier mit Genehmigung wiederveröffentlicht.
Innerhalb eines gefühlten Augenblicks hat sich die Telemedizin von einer aufstrebenden Nische zu einem "Must-have" entwickelt. Die Pandemie hat den Anbietern von Telemedizin die Möglichkeit gegeben, rasch zu wachsen - ein Grund mehr für Risikokapital- und Private-Equity-Firmen, dieses Wachstum zu beschleunigen und viele neue Marktteilnehmer zu unterstützen. Mit viel Kapital, das die Expansion unterstützt, und einem deutlichen Anstieg der Nutzung des elektronischen Geschäftsverkehrs durch die Verbraucher wurde der Schwerpunkt auf Wachstum und Marktanteile gelegt. Viele aufstrebende Telemedizinunternehmen haben es sich zur Priorität gemacht, so schnell wie möglich Flagge zu zeigen und eine Nutzerbasis aufzubauen.
Das nächste Kapitel ist vielleicht nicht so einfach.
Die jüngste Volatilität am Aktienmarkt, der Inflationsdruck und die Zinserhöhungen, der zunehmende Wettbewerb um Seitenaufrufe und Online-Anzeigen sowie die gestiegenen Kosten für die Kundenakquise veranlassen Unternehmer und Investoren, andere Taktiken zu prüfen. Jetzt beginnen die Investoren, von Gewinn und nicht nur von Wachstum zu sprechen. Und selbst bei wachstumsorientierten Unternehmen setzen einige darauf, dass sie mit Bargeld-/Selbstzahlungsmodellen nur bis zu einem gewissen Punkt vorankommen können.
Für Telemedizinunternehmen mit großen Zielen - und großen Erwartungen seitens der Investoren - wird der Pool verfügbarer Kunden, die bereit sind, aus eigener Tasche zu zahlen, immer nur ein Bruchteil dessen sein, was in der Welt der traditionellen Versicherungen möglich ist. Dies gilt insbesondere für Unternehmen, die sich von rein virtuellen auf Click-and-Mortar-Modelle umstellen, die in der Regel höhere Kapitalkosten haben, ein umfassenderes Spektrum an medizinischen Dienstleistungen anbieten und einen so hohen Einzelhandelspreis erfordern, dass die Verbraucher woanders hingehen würden. Um wettbewerbsfähige Out-of-Pocket-Kosten aufrechtzuerhalten und Kunden anzuziehen, suchen viele Telemedizinunternehmen die Antwort in der Krankenversicherung.
Aber lassen Sie sich nicht einreden, dass dieser Übergang einfach ist. Das Sprichwort "Was dich hierher gebracht hat, wird dich nicht dorthin bringen" gilt besonders in einer Welt, in der sich talentierte, technikorientierte Unternehmer plötzlich im ungewohnten Dschungel der Gesundheitsbürokratie wiederfinden und den Druck der Geldgeber spüren. Der verwaltungstechnische Albtraum der Kostenerstattung durch Dritte kann die Betriebskosten schnell in die Höhe treiben, ein echtes Revenue Cycle Management erfordern und die Unternehmen in ein weitaus höheres Maß an behördlicher Aufsicht und Kontrolle bringen.
Die Fallstricke sind zahlreich, aber die letztendliche Belohnung - ein deutlich größerer Nutzerkreis, der für die Inanspruchnahme von Dienstleistungen weniger aus eigener Tasche bezahlen muss - kann den Aufwand und die Investition wert sein. Wie können Unternehmer und die Investoren, die sie unterstützen, diesen Übergang bewältigen? Hier sind drei Überlegungen:
1. Auf die Erwartungen des Auftraggebers eingehen
Allein die Unterzeichnung eines Vertrags mit einer Krankenkasse ist schon eine Leistung. Aber er markiert den Anfang, nicht das Ende Ihrer Reise.
In einer früheren Version bestand Ihre einzige Sorge vielleicht darin, den richtigen Preis für Ihr Abonnementmodell zu wählen, um eine optimale Anzahl von zahlenden Patienten zu gewinnen. Jetzt müssen Sie auch wissen, was die Krankenkasse erwartet.
Wie hoch ist der Erstattungssatz der Krankenkasse für das, was Sie anbieten? Wie verändern sich diese Sätze zusammen mit den Sätzen der bar zahlenden Mitglieder, wenn Sie mit mehreren Krankenversicherungen zusammenarbeiten? Wie setzt sich Ihr Patienten-Zahler-Mix zusammen und wie wirkt sich das auf Ihre Gewinnprognose aus? Wie führen Sie das Leistungsscreening im Vorfeld durch, um am besten zwischen Kassenpatienten und versicherten Patienten zu unterscheiden (und um potenziellen Patienten mitzuteilen, wie hoch ihre Zuzahlung sein wird)? Wie sieht Ihre offizielle Gebührenordnung im Vergleich zu dem aus, was Sie von Krankenkassen akzeptieren (Hinweis: Es ist weniger als Ihre Gebührenordnung), und im Vergleich zu dem, was Sie Kassenpatienten berechnen?
Dies sind nicht unbedingt Probleme per se. Aber es sind Anforderungen, mit denen Sie sich auseinandersetzen müssen, und für viele Unternehmer in der Telemedizin - insbesondere für diejenigen, die aus dem Bereich Technik/E-Commerce und nicht aus dem medizinischen Bereich kommen - sind diese Herausforderungen neu. Ohne die richtige Anleitung und einen durchdachten Übergangsplan werden diese Herausforderungen zu Problemen.
2. Willkommen in Ihrem neuen, streng regulierten Umfeld
Ihre neuen Partner bei den Kostenträgern sind mit der verworrenen Welt der staatlichen und bundesstaatlichen Vorschriften im Gesundheitswesen bestens vertraut. Gesundheitspläne üben so viel Macht in der Beziehung aus, weil sie das Geld kontrollieren. Sie können die Zahlung leicht verzögern, Sie in die Vorauszahlungsprüfung einbeziehen, Sie mit Nachzahlungsprüfungen und Überzahlungsforderungen belästigen, detaillierte Dokumentationsanforderungen stellen und behaupten, Sie hätten diese Regeln vor der Einreichung eines Antrags kennen müssen. (Moment: Sie haben die 500-seitigen Handbücher für Leistungserbringer, die von den einzelnen Krankenkassen herausgegeben werden, nicht gelesen?) Hoffentlich haben Sie Spaß an Komplexität, denn jetzt sind Sie an der Reihe, das System zu lernen.
In der Welt der kassenfinanzierten Gesundheitsversorgung werden Vorschriften relativ selten durchgesetzt. Dieses Durchsetzungsrisiko ändert sich jedoch in dem Moment, in dem Sie einen Vertrag mit einer Krankenkasse abschließen.
Krankenversicherungspläne haben drei Hauptverpflichtungen gegenüber ihren Mitgliedern: Qualität der Versorgung, rechtzeitiger Zugang zu dieser Versorgung und Verwaltung der medizinischen Ausgaben, damit genügend Geld vorhanden ist, um den ersten beiden Verpflichtungen nachzukommen. Die Pläne kommen diesen Verpflichtungen nach, indem sie ein vertraglich festgelegtes Netz von Leistungserbringern (z. B. Telemedizinunternehmen) zusammenstellen, um die Mitglieder rechtzeitig und zu einem kostengünstigen Preis zu versorgen. Mit anderen Worten: Der Leistungserbringer ist lediglich ein Mittel zum Zweck. Zeit, sich daran zu gewöhnen, ein "Anbieter" zu werden.
Wenn ein Anbieter mangelhafte Praktiken anwendet oder bei der Datenerfassung des Plans als Ausreißer auffällt, verfügt der Plan über beträchtliche und drakonische Ressourcen, die er zur Prüfung und Durchsetzung einsetzt - sowohl verwaltungstechnisch als auch gerichtlich. Der Umgang mit einem einzelnen Patienten, der eine Rückerstattung wünscht, ist nichts im Vergleich zum Umgang mit einem Gesundheitsplan, der das Know-how, die Ressourcen und die Stärke des Gesetzes hinter sich hat.
Ganz zu schweigen von der Notwendigkeit, die Gesetze zu Betrug, Missbrauch, Schmiergeldzahlungen und Datenschutz auf Landes- und Bundesebene zu verstehen und einzuhalten. Es ist eine Sache, bei Ihren Krankenversicherungen einen guten Ruf zu haben, eine andere, dafür zu sorgen, dass Sie nicht mit denjenigen in Konflikt geraten, die das Gesetz durchsetzen.
3. Sie bekommen vielleicht mehr Geld, aber wann?
Sie sind also in das Netz aufgenommen, haben Ihre Nutzerbasis erweitert und werden mit neuen Patienten überschwemmt. Ihre Kliniker arbeiten rund um die Uhr, die Investoren freuen sich über die Hockeyschlägerdiagramme und Sie haben eine Pressemitteilung mit Glückwünschen zu dieser neuen Partnerschaft getwittert. Für die Optik ist das toll, aber was ist mit Ihrer Rechnungsabteilung? Cash Pay macht Abrechnung und Inkasso einfach. Die Abrechnung und das Inkasso mit Drittversicherern ist schwierig.
Viele der Gründer, die erfolgreiche Telemedizinunternehmen gegründet haben, sowie die Risikokapitalfirmen, die sie unterstützen, betrachten die Gesundheitsbranche aus einem anderen Blickwinkel, und dieser Blickwinkel hat sich als großer Vorteil erwiesen, um etwas Neues und Anderes zu schaffen. Aber viele dieser Gründer kommen aus der Technologiebranche, nicht aus dem Gesundheitswesen, und haben sich wahrscheinlich noch nie einer Kostenerstattungsprüfung unterzogen. Ihre Modelle dafür, wann und wie viel sie bezahlt werden, beinhalten möglicherweise keinen angemessenen Prozentsatz für abgelehnte Forderungen. Sie kennen sich mit Rückbuchungen und Händlerkonten aus, aber nicht mit statistischer Extrapolation und damit, wie aus einer Stichprobe von 30 Ansprüchen im Wert von 15.000 US-Dollar häufig eine Forderung nach einer Überzahlung von 5 Millionen US-Dollar wird.
Revenue Cycle Management ist ein nachträglicher Gedanke, wenn der Zahlungseingang einfach darin besteht, die Karte eines Kunden durchzuziehen. Es wird zu einer absoluten Notwendigkeit, wenn diese Zahlungen nach 30 Tagen, 60 Tagen oder manchmal auch gar nicht eintreffen.
Der Übergang von der Barzahlung zu Verträgen mit Kostenträgern ist ein Thema, mit dem sich viele Telemedizinunternehmen befassen, auch diejenigen, die sich in der Wachstumsphase befinden. Aber für jedes Problem gibt es eine Lösung, und Unternehmer und ihre Investoren können sich damit trösten, dass es Geschäftsmodelle und Lösungen gibt, die sie für den Übergang von der Barzahlung zur Versicherung nutzen können. Wie diese drei Überlegungen zeigen, ist es für Telemedizinunternehmen, die nicht nur überleben, sondern florieren wollen, unerlässlich, sie sorgfältig zu navigieren.
