Vorgeschlagene Änderungen am Medicare Shared Savings Program: CMS fördert die Teilnahme

Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben im Rahmen der vorgeschlagenen Regelung zum Arzthonorarverzeichnis 2023 wesentliche Änderungen am Medicare Shared Savings Program (MSSP) vorgeschlagen. Die Änderungen am MSSP in der vorgeschlagenen Regelung (die Regelung) sollen dem mangelnden Wachstum der Teilnehmerzahlen am MSSP sowie der Tatsache Rechnung tragen, dass Bevölkerungsgruppen mit höheren Ausgaben und Angehörige ethnischer Minderheiten im MSSP zunehmend unterrepräsentiert sind.

Zusammenfassung

Das MSSP ist seit seiner Einführung mit der Verabschiedung des Affordable Care Act (ACA) das führende und beliebteste alternative Zahlungsprogramm der Regierung. Viele hofften, dass sich das Gesundheitssystem nach der Verabschiedung des ACA relativ schnell zu einem System wandeln würde, das für Wert und nicht mehr für Verfahren bezahlt. Im Jahr 2018 hat CMS das MSSP im Rahmen seines Programms „Pathways to Success” (Wege zum Erfolg) grundlegend überarbeitet, um den Übergang zu einem Downside-Risiko für teilnehmende Anbieter zu beschleunigen, wie wir bereits in einem früheren Blogbeitrag erläutert haben. Die Überarbeitungen im Rahmen von „Pathways to Success” legten einen Gleitpfad fest, der von den Accountable Care Organizations (ACOs) verlangt, nach zwei Jahren im MSSP zu einem Downside-Risiko überzugehen, wobei das Risiko- und Ertragsniveau über die fünfjährige Teilnahmezeit hinweg steigt.

Seit 2018 hat sich das Wachstum der Zahl der Begünstigten, die am MSSP teilnehmen, gegenüber dem Trend vor 2018 deutlich verlangsamt. Von 2012/2013 bis 2018 war ein stetiger Anstieg der Teilnehmerzahl von 3,2 Millionen auf 10,4 Millionen zu verzeichnen. Seit 2018 schwankt die Zahl der Begünstigten, die am MSSP teilnehmen, zwar leicht, hat sich aber mit geschätzten 11 Millionen Teilnehmern im Jahr 2022 praktisch stabilisiert.

In der Regelung schlug CMS Änderungen vor, von denen es sich eine Erhöhung der Mitgliederzahlen und eine Steigerung der Attraktivität des MSSP für Anbieter erhofft, auch wenn dadurch der Übergang aller Teilnehmer zum Downside-Risiko verlangsamt wird. Zu den bedeutenderen Änderungen zählen:

• Verlangsamung des Fortschritts zu Abwärtsrisiken für bestimmte ACOs;
• Gewährung von Vorauszahlungen für Investitionen an bestimmte neue und umsatzschwache ACOs;
• Anpassung der Kostenbenchmark, um wahrgenommene Probleme zu beseitigen, die die Auszahlung von geteilten Einsparungen im Laufe der Zeit weniger wahrscheinlich machen;
• Schaffung von Möglichkeiten, durch die Änderung bestimmter Anforderungen gemeinsame Einsparungen zu erzielen; und
• Verringerung einiger administrativer Belastungen für ACOs.

Wesentliche Änderungen

Die wichtigsten Änderungen der Regel umfassen:

• Verlangsamung des Weges zum Abwärtsrisiko für bestimmte ACOs. Die Regelung bietet unerfahrenen ACOs ab dem 1. Januar 2024 die Möglichkeit, an einer Fünfjahresvereinbarung teilzunehmen, mit einer potenziellen Verlängerungsoption um zwei (2) weitere Jahre, im Rahmen eines Modells, das ausschließlich auf geteilten Einsparungen basiert und kein Abwärtsrisiko beinhaltet. Darüber hinaus hätten ACOs, die sich derzeit in Stufe A oder Stufe B befinden, die Möglichkeit, für die Restlaufzeit ihrer Vereinbarung in ihrer aktuellen Stufe ohne Abwärtsrisiko zu verbleiben. Die Regelung würde es den teilnehmenden ACOs auch ermöglichen, in Stufe E des BASIC-Tracks zu verbleiben und nicht in den ENHANCED-Track mit höherer Risikoteilung wechseln zu müssen. Diese Änderungen tragen den Bedenken Rechnung, dass bestimmte ACOs nicht darauf vorbereitet sind oder nicht bereit sind, sich mit einem Verlustrisiko oder einem erhöhten Risiko zu beteiligen.
  
  
• Erhöhte Vorauszahlungen für Investitionen. Ein Problem, mit dem ACOs konfrontiert waren, war, dass sie Investitionen in die Infrastruktur tätigen mussten, um erfolgreich am MSSP teilnehmen zu können. Im Rahmen des MSSP bestand die einzige Rendite für solche Investitionen in der Möglichkeit, gemeinsame Einsparungen zu erzielen, was vielen ACOs jedoch nicht gelang. Dies stellte insbesondere für kleinere Anbieter in ländlichen und unterversorgten Gebieten eine Herausforderung dar. Der Vorschlag der CMS sieht vor, neuen ACOs, die als einkommensschwach oder unerfahren mit leistungsbasierten Risikoinitiativen eingestuft werden, eine Vorauszahlung in Höhe von 250.000 US-Dollar sowie vierteljährliche Zahlungen für die ersten zwei Jahre einer fünfjährigen Vertragslaufzeit zur Verfügung zu stellen. Diese Zahlungen müssen zur Verbesserung der Gesundheitsinfrastruktur, zur Aufstockung des Personals oder zur Bereitstellung einer verantwortungsvollen Versorgung für unterversorgte Begünstigte verwendet werden. Wenn die ACO keine gemeinsamen Einsparungen erzielt, fordert CMS die Zahlungen nicht zurück, es sei denn, die ACO beendet ihre Teilnahme am MSSP während der Vertragslaufzeit.
  
  
• Überarbeitung der Benchmarks. Eine der ursprünglich identifizierten Herausforderungen des MSSP bestand darin, dass der Erfolg einer ACO in einem Jahr sich auf die Senkung der Kostenbenchmark in den Folgejahren auswirkte und somit der eigene Erfolg der ACO es ihr erschwerte, gemeinsame Einsparungen zu erzielen, da sie ihre bisherigen Leistungen kontinuierlich übertreffen musste. CMS hat im Laufe der Zeit daran gearbeitet, dieses Problem zu beheben, und tut dies auch weiterhin in der Regelung. CMS schlägt vor, einen externen Faktor einzubeziehen, um historische Benchmarks zu aktualisieren und andere Anpassungen vorzunehmen, die dazu beitragen würden, eine ACO vor negativen Auswirkungen früherer Einsparungen der ACO zu schützen. Dieser externe Faktor und die anderen Anpassungen sollen auch die Auswirkungen regionaler Anpassungen verringern, die sich nachteilig auf teilnehmende ACOs ausgewirkt haben, die aufgrund ihrer relativen Größe in einer Region einen erheblichen Beitrag zu den regionalen Kosten geleistet haben. Weitere Benchmark-Anpassungen sollen auch medizinisch komplexe, kostenintensive Leistungsempfänger besser berücksichtigen und vor Kodierungsinitiativen schützen.
  
  
• Erhöhte Chancen für ACOs mit geringen Einnahmen, an gemeinsamen Einsparungen teilzuhaben. CMS schlägt in der Regelung vor, die Zulassungskriterien zu erweitern, damit bestimmte ACOs mit geringen Einnahmen, die am BASIC Track teilnehmen, an gemeinsamen Einsparungen teilhaben können, auch wenn sie die Mindestanforderungen an die Einsparungsquote nicht erfüllen. Diese Anpassung, die am 1. Januar 2024 in Kraft treten soll, würde die Möglichkeit erhöhen, dass ACOs mit dem größten Bedarf an gemeinsamen Einsparungen, nämlich kleinere, ländliche ACOs, gemeinsame Einsparungen erzielen können. Sie soll kleinere, ländliche Anbieter dazu ermutigen, sich ACOs anzuschließen und am MSSP teilzunehmen.
  
  
• Anpassungen bei der Auszahlung von gemeinsamen Einsparungen. In der Regelung schlägt CMS außerdem vor, Anpassungen bei den gemeinsamen Einsparungen vorzunehmen, die an ACOs ausgezahlt werden können. Eine dieser Änderungen betrifft die Qualitätsstandards, die erfüllt sein müssen, um gemeinsame Einsparungen zu erzielen. Die Regelung senkt ein Qualitätskriterium für die Förderfähigkeit, indem sie nun ACOs, deren Qualitätsleistungswerte mindestens bei vier (4) Ergebnisindikatoren dem^10. Perzentil der Leistung entsprechen oder darüber liegen, für gemeinsame Einsparungen förderfähig macht. Diese Änderung würde dazu dienen, die Kluft bei der Förderfähigkeit aufgrund von Qualitätsergebnissen zu beseitigen und die Zahlung einiger Einsparungen zu ermöglichen, wenn auch auf einem niedrigeren Niveau, wenn sie sich für dieses niedrigere Niveau qualifizieren. Eine zweite Änderung in der Regelung, die auch im ACO-REACH-Programm eingeführt wurde, besteht darin, dass CMS die Einführung einer Anpassung zur Gesundheitsgerechtigkeit vorschlägt. Die Anpassung würde ACOs belohnen, die unterversorgte Bevölkerungsgruppen versorgen. Sie würde Anbietern in ACOs, die eine Mindestanzahl unterversorgter oder doppelt berechtigter Begünstigter versorgen, eine reine Aufwärtsbelohnung bieten.
  
  
• Verringerung des Verwaltungsaufwands. Die Regelung zielt auch darauf ab, die Teilnahme am MSSP attraktiver zu machen, indem bestimmte Verwaltungsauflagen für teilnehmende ACOs verringert werden. Erstens würde die Regelung ab dem 1. Januar 2023 die Verpflichtung aufheben, alle Marketingmaterialien vorab bei der CMS einzureichen. Es gäbe weiterhin Anforderungen hinsichtlich des Inhalts von Marketingmaterialien, die die CMS auf ihre Konformität überprüfen könnte, aber eine Vorabgenehmigung wäre nicht mehr erforderlich. Zweitens würde die Regel die Verpflichtung für ACOs aufheben, den Begünstigten vor ihrem ersten Besuch in der Primärversorgung in jedem Leistungsjahr eine jährliche Mitteilung zukommen zu lassen. Stattdessen müsste eine ACO den Begünstigten vor dem ersten Besuch in der Primärversorgung in einem Vertragszeitraum eine Mitteilung zukommen lassen, gefolgt von einer weiteren Mitteilung innerhalb von 180 Tagen nach dieser ersten Mitteilung. Die zweite Mitteilung soll das Verständnis des Inhalts fördern und den Begünstigten die Möglichkeit geben, Fragen zu stellen. Drittens würde die Regelung auch die Erläuterungen vereinfachen, die erforderlich sind, um sich für die SNF-3-Tage-Regelungsausnahme zu qualifizieren, sofern diese verfügbar ist.
  
  
• Aktualisierungen der für die Zuweisung von Leistungsempfängern verwendeten Primärversorgungsleistungen. CMS schlägt in der Regelung außerdem vor, neue Codes für Langzeitleistungen und neue Codes für die Behandlung chronischer Schmerzen in die Definition der für die Zuweisung von Leistungsempfängern verwendeten Primärversorgungsleistungen aufzunehmen. Diese würden am 1. Januar 2023 in Kraft treten.

Schlussfolgerung

In der Regelung geht CMS auf eine Reihe von Punkten ein, die seiner Meinung nach mehr Anbieter, insbesondere unerfahrene und kleinere Anbieter, dazu ermutigen werden, sich ACOs anzuschließen und am MSSP teilzunehmen. Die Möglichkeit der Teilnahme ohne Verlustrisiko während der gesamten Vertragslaufzeit und die Erlaubnis, Vorauszahlungen für Investitionen in die Infrastruktur zu leisten, die nur dann aus den gemeinsamen Einsparungen zurückgezahlt werden, wenn die ACO nicht während der gesamten Vertragslaufzeit teilnimmt, scheinen Änderungen zu sein, die zu einer erhöhten Teilnahme führen könnten.

Die Tatsache, dass das Wachstum des beliebtesten wertorientierten Regierungsprogramms gefördert werden muss, bedeutet auch, dass die Umstellung auf ein wertorientiertes Gesundheitssystem ein langsamer Prozess ist, der in naher Zukunft wahrscheinlich nicht stattfinden wird. 

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