Zwei aktuelle Fälle aus dem Bereich Gesundheit und Soziales liefern wichtige Hinweise zum ERISA-Gesetz

Wir konzentrieren uns in der Regel vor allem auf wichtige ERISA-Gerichtsurteile, insbesondere solche des Obersten Gerichtshofs, die wichtige offene Rechtsfragen im Rahmen des ERISA klären. Einige ERISA-Gerichtsurteile dienen jedoch lediglich als wichtige Hinweise, die uns helfen, Probleme in Zukunft zu vermeiden. In diesem Artikel diskutieren wir zwei solcher aktuellen Fälle.

Walsh gegen Treuhänder des Sozialfonds der Ortsgruppe 272 und Sozialfonds der Ortsgruppe 272, 22-cv-592 (S.D.N.Y., 2. August 2022)

In diesem Fall geht es um eine Klage des US-Arbeitsministeriums (DOL) gegen einen Taft-Harley-Sozialplan und dessen Treuhänder wegen angeblicher Verstöße gegen bestimmte Änderungen, die durch das Gesetz zur bezahlbaren Gesundheitsversorgung (Affordable Care Act, ACA) am ERISA vorgenommen wurden.

Vor der Einführung des ACA erstattete der Local 272-Plan 90 % der versicherten Leistungskosten, jedoch nur bis zu einer maximalen jährlichen Planleistung von 125.000 US-Dollar, und erlegte außerdem eine feste Zuzahlung in Dollar für verschreibungspflichtige Medikamente (und bestimmte andere spezifizierte medizinische Leistungen) auf, jedoch nur bis zu einer maximalen jährlichen Leistung von 5.000 US-Dollar. Es gab keine Obergrenze für den Selbstanteil der Teilnehmer über die geltenden Höchstbeträge hinaus. Mit anderen Worten: Die Teilnehmer mussten 100 % der Kosten für die meisten medizinischen Ausgaben übernehmen, die über 125.000 USD (oder über 5.000 USD für verschreibungspflichtige Medikamente und bestimmte andere medizinische Leistungen) lagen.

Der ACA führte strenge Obergrenzen für die Kostenbeteiligung bei grundlegenden Gesundheitsleistungen ein und verbot Dollar-Obergrenzen für bestimmte Leistungen in Tarifen, die nicht unter Bestandsschutz fielen. Tarife, die unter den ACA Bestandsschutz genossen, durften die Versicherungsdeckung für grundlegende Gesundheitsleistungen nicht begrenzen. Darüber hinaus verloren sie ihren Bestandsschutz, wenn sie den unter dem Tarif vor Inkrafttreten des ACA geltenden Prozentsatz der Kostenbeteiligung erhöhten.

Der Plan Local 272, der ursprünglich unter Bestandsschutz stand, beantragte und erhielt jährliche Ausnahmegenehmigungen (gemäß den Vorschriften des DOL) von den ACA-Anforderungen bis zum 30. November 2014. Diese Ausnahmegenehmigungen wurden jedoch nicht mehr gewährt, und der Plan musste ab dem 1. Dezember 2014 alle ACA-Anforderungen erfüllen, die für unter Bestandsschutz stehende Pläne gelten.

Angesichts der Tatsache, dass sie sich nun endlich an das ACA halten mussten, trafen sich die Treuhänder im September 2014, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Letztendlich verabschiedeten sie eine Änderung des Plans, mit der die Obergrenze von 125.000 US-Dollar für Leistungen (wie vom ACA für wesentliche Leistungen im Rahmen von Bestandsschutzplänen vorgeschrieben) abgeschafft wurde, gleichzeitig aber der Prozentsatz der Zuzahlungspflicht der Mitglieder von 10 % auf 90 % für Forderungen über 125.000 US-Dollar (oder 5.000 US-Dollar für Forderungen für verschreibungspflichtige Medikamente) erhöht wurde.  Diese zweite Änderung führte dazu, dass der Plan seinen Bestandsschutzstatus verlor und nun den normalen ACA-Anforderungen unterliegt.

Wie in der Beschwerde des DOL erwähnt, geht aus dem Protokoll der Vorstandssitzung, in der die Änderung verabschiedet wurde, hervor, dass der Vorstand diese Änderungen genehmigt hat, obwohl er über die möglichen Strafen und anderen Risiken informiert worden war, die im Falle einer Prüfung des Plans durch das DOL nach der Änderung drohten.

Kurz darauf informierten die Treuhänder die Teilnehmer über die Änderung und die Aufhebung der Obergrenze von 125.000 Dollar für Leistungen sowie über die Erhöhung der Zuzahlungspflicht von 10 % auf 90 % der versicherten Kosten ohne Obergrenze für die Haftung der Teilnehmer.

Etwa acht Jahre später, am 23. Juni 2022, reichte das DOL Klage gegen den Plan und seine Treuhänder ein. Die wichtigsten Vorwürfe in der Klage lauteten, dass (i) der Plan 2014 seinen Bestandsschutzstatus verlor, als die Treuhänder die Zuzahlungsverpflichtung von 10 % auf 90 % erhöhten, (ii) der Plan die Anforderungen des ERISA (in der durch den ACA geänderten Fassung) nicht erfüllte, die eine Kostenbeteiligung für wesentliche Gesundheitsleistungen ausschließen, unabhängig davon, ob der Plan unter Bestandsschutz stand oder nicht, (iii) der Plan gegen ERISA Section 715 verstieß, indem er die Kostenbeteiligung der Teilnehmer für präventive Gesundheitsleistungen nach dem Verlust des Bestandsschutzes nicht wie in ERISA Section 715 vorgeschrieben begrenzte, und (iv) die Treuhänder ihre treuhänderischen Pflichten gemäß ERISA in Bezug auf Loyalität, Sorgfalt und die Einhaltung der Planbedingungen verletzt haben, wodurch sie gesamtschuldnerisch für alle Entschädigungen haftbar sind, auf die die Teilnehmer gemäß Abschnitt 409(a) des ERISA Anspruch hatten, einschließlich der Wiederherstellung des Plans und der Herausgabe der durch den Verstoß erzielten Gewinne sowie aller anderen vom Gericht genehmigten billigkeitsrechtlichen Rechtsbehelfe.

Am 2. August 2022, etwa eine Woche später, erließ das Bezirksgericht ein Vergleichsurteil, das vom Plan und dem DOL nach „ausführlichen Verhandlungen und Diskussionen” durch ihre Rechtsbeistände ausgehandelt worden war. Das Vergleichsurteil wurde vom Plan, einer Person, die im Namen der Treuhänder (aber nicht von den Treuhändern selbst) unterzeichnete, und dem DOL unterzeichnet. Im Rahmen des Vergleichsurteils erklärte sich der Plan bereit:

1. den Plan spätestens bis zum 1. Dezember 2022 ändern, um alle Bestimmungen zur 90-prozentigen Kostenbeteiligung aus dem Plan zu streichen;
2. den Plan nicht dahingehend ändern, dass ein Auslösebetrag hinzugefügt wird, der eine höhere Kostenbeteiligung der Teilnehmer an Forderungen innerhalb des Netzwerks vorsieht, als gemäß dem ACA zulässig ist, es sei denn, es erfolgt eine Änderung des Bundesgesetzes, die eine solche Obergrenze zulässt, und dies auch nur nach einer Mindestankündigungsfrist von 120 Tagen gegenüber dem DOL;
3. ein vereinbartes Formular an alle Teilnehmer zu versenden, die seit 2019 Forderungen über die Grenzen von 125.000 $/5.000 $ hinaus eingereicht haben, und bestimmte Maßnahmen zu ergreifen, um sicherzustellen, dass alle Teilnehmer diese Schreiben erhalten;
4. die von den Teilnehmern als Reaktion auf dieses Schreiben eingereichten Forderungen erneut bearbeiten, die von diesen Teilnehmern zu Unrecht geleisteten Zuzahlungen erstatten und angemessene Anstrengungen unternehmen, um ausstehende Rechnungs- oder Inkassomaßnahmen Dritter gegen diese Teilnehmer im Zusammenhang mit der den Teilnehmern auferlegten unzulässigen 90-prozentigen Zuzahlungsverpflichtung zu klären;
5. die Teilnehmer darüber informieren, dass der Plan in der Lage ist, den Auskunfteien Nachweise vorzulegen, um negative Informationen in der Kreditauskunft der Teilnehmer zu beseitigen, die sich auf die unzulässige Auferlegung der Zuzahlungsverpflichtung für die Teilnehmer beziehen, einschließlich einer Kopie des Vergleichsurteils; und
6. dem DOL in den folgenden zwei Jahren alle sechs Monate einen Bericht mit Informationen über alle Teilnehmer vorzulegen, die im Rahmen des Vergleichs Entschädigungsleistungen beantragt haben, sowie eine kurze Erklärung darüber, warum jeder dieser Anträge bewilligt, teilweise abgelehnt, vollständig abgelehnt oder noch nicht entschieden wurde, und mit dem DOL bei dessen Anfragen nach weiteren Informationen zu Anträgen auf rückwirkende Entschädigungsleistungen zu kooperieren.

Interessanterweise sieht das Vergleichsurteil keine persönliche Haftung der Treuhänder vor, verlangt keine Entlassung von Treuhändern aus ihrem Amt und sieht keine Abhilfemaßnahmen für die Verstöße des Plans zwischen 2014 und 2019 vor, obwohl die Treuhänder darauf hingewiesen wurden, dass die Änderungen von 2014 nicht mit dem ACA vereinbar wären. Im Vergleichsurteil wird nicht erörtert, warum die Abhilfemaßnahmen nicht auch auf frühere Jahre ausgedehnt wurden.

Die im Vergleichsurteil angeordnete Entschädigung entsprach weitgehend der vom DOL in seiner Klage geforderten Entschädigung, und beide konzentrierten sich eindeutig darauf, den betroffenen Teilnehmern zumindest ab 2019 eine vollständige Entschädigung zukommen zu lassen. Angesichts der Tatsache, dass das Vergleichsurteil so kurz nach Einreichung der Klage erging und sehr detailliert war, scheint es wahrscheinlich, dass die im Vergleichsurteil festgelegten Bedingungen bereits vor Einreichung der Klage über einen längeren Zeitraum hinweg ausgehandelt worden waren und dass die Einreichung der Klage dazu diente, eine breitere Öffentlichkeit zu informieren.

Die gute Nachricht ist, dass das DOL tatsächlich diesen eindeutigen Verstoß gegen ERISA festgestellt und den Teilnehmern des Plans erhebliche Entschädigungen verschafft hat. Wir wissen auch nicht, ob einige der Treuhänder im Rahmen des Vergleichs zum Rücktritt gezwungen wurden und sich bereit erklärt haben, in Zukunft keine Treuhänderfunktionen mehr auszuüben, wie es das DOL manchmal verlangt. Wie oben erwähnt, mussten die einzelnen Treuhänder das Vergleichsurteil nicht unterzeichnen, und ihre Namen wurden weder im Vergleichsurteil noch in der Klage des DOL aufgeführt.

Die Hinweise für Plan-Sponsoren und -Verwalter lauten hier: (i) Das DOL prüft viele Pläne unterschiedlicher Größe, und (ii) es ist weder umsichtig noch klug, die Anforderungen des ERISA bei der Verwaltung oder Änderung eines ERISA-Plans oder die Empfehlungen Ihres Rechtsbeistands und anderer Berater in der Hoffnung, dass Sie nicht geprüft werden, offen zu ignorieren.

Harris gegen The Lincoln National Life Insurance Company, 21-cv-13186 (^11. Cir. 29. Juli 2022)

Der Oberste Gerichtshof nimmt viele ERISA-Fälle an, um einen bestehenden Konflikt zwischen der Auslegung bestimmter ERISA-Anforderungen durch die Berufungsgerichte in zwei Gerichtsbezirken zu lösen. Es liegt jedoch im Ermessen des Obersten Gerichtshofs, zu entscheiden, ob er sich mit einem solchen Konflikt befasst oder nicht, und das Gericht kann sich aus vielen Gründen dafür entscheiden, einen Fall nicht anzunehmen, selbst wenn ein Konflikt besteht.

Eine kürzlich getroffene Entscheidung des Berufungsgerichts des Elften Bezirks verdeutlicht eine Situation, in der es derzeit nicht nur einen einfachen Konflikt zwischen zwei Bezirken gibt, sondern vielmehr eine Situation, in der die Berufungsgerichte mindestens drei unterschiedliche Meinungen zu einer wichtigen ERISA-Frage vertreten (und wohl sogar noch mehr).

Die Frage in Harris war relativ einfach: Wenn der richtige Maßstab für die Überprüfung einer Leistungsentscheidung „de novo“ statt „willkürlich und launisch“ ist, darf das Gericht dann bei der Überprüfung der Leistungsentscheidung des Verwalters Beweise berücksichtigen, die außerhalb der Verwaltungsakte liegen und während des internen Überprüfungsprozesses erstellt wurden?

Der Kläger in der Rechtssache Harris hatte einen Antrag auf Leistungen bei langfristiger Erwerbsunfähigkeit gestellt, der vom Leistungsbeauftragten abgelehnt wurde. Im Gerichtsverfahren waren sich beide Seiten einig, dass dem Leistungsbeauftragten kein weitreichender Ermessensspielraum bei der Entscheidung über Leistungsanträge und der Auslegung der Versicherungsbedingungen eingeräumt worden war, aber es wurde nicht erörtert, warum dies der Fall war.¹Dementsprechend unterlag die Ablehnung des Antrags durch das Gericht einer erneuten Überprüfung durch das Bezirksgericht.

Herr Harris beantragte beim Bezirksgericht die Vorlage zusätzlicher medizinischer Unterlagen, die vom Schadensregulierer nicht berücksichtigt worden waren, sowie einer eidesstattlichen Erklärung seines Arztes. Das Bezirksgericht lehnte seinen Antrag auf Vorlage der zusätzlichen Beweise ab und bestätigte die Leistungsentscheidung des Schadensregulierers auf der Grundlage der Verwaltungsakte mit der Begründung, dass solche Beweise nicht zulässig seien. Herr Harris legte daraufhin fristgerecht Berufung ein.

In der Berufungsinstanz befand der Elfte Bundesberufungsgerichtshof, dass die Weigerung des Bezirksgerichts, die zusätzlichen Beweise zu berücksichtigen, im Widerspruch zu seiner bisherigen Rechtsprechung stand, hob das Urteil auf und verwies den Fall an das Bezirksgericht zurück.

Der Elfte Bundesberufungsgerichtshof begann seine Analyse mit der Entscheidung des Obersten Gerichtshofs in der Rechtssache Firestone Tire and Rubber Company gegen Bruch, 489 U.S. 101 (1989), in der festgestellt wurde, dass die Ablehnung von Leistungsansprüchen nach dem ERISA-Gesetz einer erneuten Überprüfung durch die Gerichte unterliegt, es sei denn, der Plan selbst räumt dem Leistungsbeauftragten Ermessensspielraum bei der Entscheidung über den Anspruch und der Auslegung der Bestimmungen des Plans ein.

Da in diesem Fall keine solche Ermessensfreiheit gewährt worden war, beschrieb der Elfte Circuit die ihm vorliegende Frage dahingehend, ob der De-novo-Überprüfungsmaßstab es dem Gericht „verbietet, vorschreibt oder lediglich erlaubt“, Beweise außerhalb der Verwaltungsakte zu berücksichtigen. Das Gericht überprüfte daraufhin die geltende Rechtsprechung der verschiedenen Berufungsgerichte und stellte fest, dass es (mindestens) drei unterschiedliche Auffassungen zu dieser Frage gab.

Beispielsweise gab es laut dem Elften Bundesberufungsgericht in den Fünften und Sechsten Bundesberufungsgerichten keinen Unterschied hinsichtlich des Zeitpunkts, zu dem zusätzliche Beweise unter beiden Überprüfungsstandards berücksichtigt werden können. Vielmehr beschränkte sich die Überprüfung sowohl bei willkürlichen und launenhaften als auch bei De-novo-Überprüfungen auf die Verwaltungsakte .

Andererseits stellte das Gericht fest, dass eine Reihe von Berufungsgerichten entschieden hatte, dass das untere Gericht bei einer erneuten Überprüfung Beweise außerhalb der Verwaltungsakte prüfen könne . Dazu gehören der Vierte Gerichtsbezirk („sofern dies für die Entscheidung über die Klage erforderlich ist“), der Siebte Gerichtsbezirk („freizügige Zulassung relevanter zusätzlicher Beweise und angemessener Offenlegung“), der Achte Gerichtsbezirk (mit „triftigem Grund“), der Neunte Gerichtsbezirk (sofern „für die Durchführung einer angemessenen De-novo-Überprüfung erforderlich“) und der Zehnte Gerichtsbezirk („unter bestimmten Umständen“). In diesen Gerichtsbezirken ist die Überprüfung zwar normalerweise auf die Verwaltungsakte beschränkt, aber das Berufungsgericht darf zusätzliche Beweise zulassen, wenn dies „angemessen“ ist. Interessanterweise scheint es, wie aus der Analyse des Elften Gerichtsbezirks hervorgeht, erhebliche Unterschiede zwischen diesen Gerichtsbezirken zu geben, wann die Zulassung zusätzlicher Beweise als „angemessen“ angesehen wird. Kurz gesagt, die Antwort in diesen Gerichtsbezirken ist sehr spezifisch für den jeweiligen Gerichtsbezirk.

Am anderen Ende des Spektrums stehen schließlich der Dritte Gerichtsbezirk (der entschieden hat, dass eine Beschränkung der Überprüfung bei einer De-novo-Überprüfung „wenig Sinn macht“) und der Gerichtsbezirk des District of Columbia („De novo bedeutet eine neue, unabhängige Entscheidung in der Angelegenheit“). Wie das Gericht in Harris deutlich machte , hatte der Elfte Circuit zuvor in mehreren früheren Entscheidungen eine ebenso weit gefasste Auslegung darüber getroffen, wann zusätzliche Beweise berücksichtigt werden können. Dabei zitierte das Gericht Richter Easterbrook vom Siebten Circuit Court of Appeals: „‚De-novo-Überprüfung‘ ist ein irreführender Begriff“, da „Firestone keine ‚Überprüfung‘ jeglicher Art verlangt, sondern eine unabhängige‚Entscheidung‘, die Firestone in Betracht zieht“. Krolnik v, Prudential Ins. Co. of Am., 570 F.3d 841,843 ( ^7. Cir. 2009).²Schließlich stellte das Gericht fest, dass die Fälle, auf die sich das Bezirksgericht zur Begründung seiner Entscheidung stützte, eine willkürliche und launenhafte, nicht aber eine de novo-Überprüfung betrafen und daher keine relevante Rechtsgrundlage darstellten, auf die sich das Bezirksgericht zur Begründung seiner Entscheidung stützen konnte.

Hier sei daran erinnert, dass die Rechtslage in diesem Bereich noch sehr unklar ist. Im Extremfall ist davon auszugehen, dass ein Gericht niemals externe Beweise zulassen wird, unabhängig vom Prüfungsmaßstab. Im anderen Extremfall lässt ein Gericht in vielen Fällen, in denen eine erneute Überprüfung stattfindet, externe Beweise zu. In der Mitte liegen die meisten Gerichte, die zumindest in Betracht ziehen, externe Beweise zuzulassen, wenn eine erneute Überprüfung stattfindet, jedoch mit unterschiedlichen Maßstäben dafür. Der entscheidende Punkt ist, dass das Risiko, dass externe Beweise zugelassen werden, von Gerichtsbezirk zu Gerichtsbezirk und möglicherweise sogar von Gericht zu Gericht variiert.

Die zweite Erinnerung ist, dass zwar eine De-novo-Überprüfung in ERISA-Leistungsfällen nach wie vor eher selten ist, es jedoch eine Reihe von Gründen gibt, warum dies der angemessene Standard sein kann, darunter mangelhafte Formulierung, erhebliche Verstöße gegen die Schadenersatzvorschriften oder der Ort des Falles. Ein entscheidender Faktor könnte sein, ob das DOL aggressiver vorgeht, um die Ermessensüberprüfung aufgrund von Verstößen gegen die Schadenersatzvorschriften des DOL aufzuheben. Derzeit variiert die Rechtslage in dieser Frage jedoch erheblich je nach Ort des Rechtsstreits, und es ist nicht ratsam, davon auszugehen, dass in Ihrem Fall keine extrinsischen Beweise zugelassen werden.

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