Managed Care und das FCA: Treffen die Gerichte die richtigen Entscheidungen?

Dieser Artikel erschien ursprünglich in The National Law Review am 21. September 2022. Er wird hier mit Genehmigung erneut veröffentlicht.

Gerichte setzen sich im Zusammenhang mit Managed-Care-Programmen in Fällen nach dem False Claims Act (FCA) mit einzigartigen Fragen auseinander. Aber liegen sie damit richtig? Zwei Fragen, die derzeit vor Gericht diskutiert werden, beziehen sich auf: (1) die Wesentlichkeit gemäß dem FCA, wenn das angebliche Verhalten keinen direkten Einfluss auf die Höhe der staatlichen Zahlungen hat (sondern nur auf die Höhe der Zahlungen aus dem privat betriebenen Managed-Care-Plan), und (2) die Falschheit und Wesentlichkeit in Bezug auf Diagnosecodes, die korrekt waren. Beide Fragen sind umstritten und Gegenstand staatlicher Übergriffe, obwohl die Antworten klar sein sollten. Wir beobachten mehrere Fälle in diesem Bereich.

War das Verhalten für eine Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung?

Eine Frage, die Gerichten gestellt wurde, lautet: Können Forderungen gegenüber Managed-Care-Plänen, die keine Auswirkungen auf staatliche Zahlungen haben, gemäß dem FCA geltend gemacht werden? Wir sehen nicht, wie solche Forderungen unter einer korrekten Auslegung von Escobar als geltend gemacht angesehen werden könnten. Die meisten Gerichte stimmen dem zu, jedoch verfolgt das Justizministerium (DOJ) solche Fälle weiterhin gemäß dem FCA.

Hintergrund zur Wesentlichkeitsprüfung in MA-Fällen

Der FCA sieht eine zivilrechtliche Haftung für jede Person oder Organisation vor, die wissentlich eine falsche oder betrügerische Forderung zur Zahlung durch die Bundesregierung vorlegt oder vorlegen lässt. 31 U.S.C. § 3729(a)(1)(A) (2022). Damit eine Haftung entsteht, muss die falsche Forderung für die Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung sein (d. h. die Regierung hätte die Forderung nicht bezahlt oder hätte sie wahrscheinlich nicht bezahlt, wenn sie von dem Verhalten gewusst hätte). United States ex rel. Escobar v. Universal Health Servs., Inc., 579 U.S. 176 (2016).

In Escobar formulierte der Oberste Gerichtshof das „anspruchsvolle“ Wesentlichkeitselement eines Verstoßes gegen den FCA. 579 U.S. bei 194. Der Oberste Gerichtshof beschrieb den Wesentlichkeitsstandard als „die Auswirkungen auf das wahrscheinliche oder tatsächliche Verhalten des Empfängers der angeblichen Falschdarstellung zu betrachten” und entschied, dass „es darauf ankommt, ob der Beklagte wissentlich gegen eine Anforderung verstoßen hat, von der er weiß, dass sie für die Zahlungsentscheidung der Regierung wesentlich ist”. Id. bei 193, 181 (Hervorhebung hinzugefügt).

Medicare Advantage-Pläne („MA-Pläne“) sind Krankenversicherungen, die von privaten Versicherern angeboten werden, die als Medicare Advantage Organizations (MAOs) oder Managed Care Organizations (MCOs) bekannt sind. Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) leisten monatliche feste Kopfpauschalen an diese Organisationen, die die Erlöse zur Bezahlung der Leistungen für ihre Begünstigten verwenden. Die Kopfpauschale wird pro Versicherten auf der Grundlage von Diagnosecodes und demografischen Risikofaktoren gezahlt und nicht als Zahlung für tatsächlich erbrachte Leistungen.

Bei der Anwendung des Escobar-Standards auf Forderungen aus Managed Care sollte in der Regel keine Wesentlichkeit festgestellt werden, wenn Gesundheitsdienstleister Forderungen an Managed-Care-Pläne stellen, die die staatlichen Zahlungen an diese MA-Pläne nicht künstlich in die Höhe treiben. Solche Forderungen erfüllen nicht den vom Obersten Gerichtshof formulierten Wesentlichkeitsstandard.

Gerichte, die es richtig gemacht haben

Die überwiegende Mehrheit der Gerichte hat Escobar ordnungsgemäß angewendet und festgestellt, dass keine Wesentlichkeit vorliegt, wenn eine angeblich falsche Forderung, die bei einem MA-Plan eingereicht wurde, keinen Einfluss auf den Pauschalzahlungssatz der Regierung an die MAO oder MCO hat. Dies hat jedoch weder die Informanten noch die Regierung davon abgehalten, weiterhin Klagen einzureichen.

Vereinigte Staaten ex rel. Rasmussen gegen Essence Group Holdings Corporation

Im Jahr 2020 befasste sich der Western District of Missouri mit einer Klage, in der den Beklagten (die sich zu einem MA-Plan zusammengeschlossen hatten) vorgeworfen wurde, medizinische Dienstleister dazu angehalten zu haben, unnötige Tests durchzuführen, um zusätzliche Diagnosen für Patienten zu erstellen, die später bei CMS zur Einbeziehung in ihre MA-Kapitationszahlungen eingereicht wurden. United States ex rel. Rasmussen v. Essence Grp. Holdings Corp., Nr . 17-3273-CV-S-BP, 2020 WL 4381771, S. *5-6 (W.D. Mo. 29. April 2020). Bei der Beurteilung des Antrags der Beklagten auf Abweisung der Klage stellte das Gericht fest, dass „CMS die [zusätzlichen Tests] nicht in Rechnung gestellt werden, da es den Beklagten unabhängig von den für die Patienten erbrachten medizinischen Leistungen einen festen Betrag zahlt. Selbst wenn die [zusätzlichen Tests] medizinisch unnötig sind, kann diese Tatsache daher keine Klage nach dem FCA begründen.“ Id. bei *4. Das Gericht räumte zwar ein, dass zusätzliche Diagnosen sich auf die Höhe der von der Regierung gezahlten Pauschalbeträge auswirken können (da die zusätzliche Diagnose den Pauschalsatz erhöhen könnte), stellte jedoch klar, dass Diagnosen nur dann eine Klage nach dem FCA begründen können, wenn sie falsch sind. Andernfalls, wenn die Diagnosen korrekt sind, haben MA-Pläne Anspruch auf diese erhöhten Pauschalbeträge. Letztendlich entschied das Bezirksgericht, dass der Informant keinen Anspruch gemäß dem FCA geltend machen konnte, und gab dem Antrag der Beklagten auf Abweisung der Klage mit Rechtskraft zu. Id. bei *10.

Vereinigte Staaten ex rel. Gray gegen UnitedHealthcare Insurance Company

In einem Fall aus dem Jahr 2018 befasste sich der Northern District of Illinois mit einer Beschwerde über die angeblichen „Hausbesuche” der Beklagten (MA-Anbieter), bei denen zugelassene Gesundheitsdienstleister zu den MA-Begünstigten nach Hause geschickt wurden, um dort körperliche Untersuchungen durchzuführen. United States ex rel. Gray v. UnitedHealthcare Ins. Co., Nr. 15-cv-7137, 2018 WL 2933674, unter *3 (N.D. Ill. 12. Juni 2018). Der Informant behauptete, dass das HouseCalls-Programm ein Betrug sei, der darauf abziele, die monatlichen Pauschalzahlungen an die Beklagten zu erhöhen. Id. unter *3. Das Gericht befasste sich zunächst mit der übergeordneten Annahme des Informanten, dass „Betrug durch traditionelle Einzelleistungsvergütung und Betrug durch Medicare-Advantage-Anbieter dasselbe sind”. Id. bei *7. Das Gericht wies diese Annahme zurück und erklärte, dass „im Gegensatz zum traditionellen Medicare CMS nicht für jede über Medicare Advantage erbrachte Leistung zahlt. Vielmehr zahlt es den Medicare-Advantage-Plänen eine feste monatliche Zahlung, unabhängig von der Anzahl der nicht abgedeckten, unnötigen oder übermäßigen Leistungen”. Id. Dementsprechend stellte das Gericht klar, dass „der Regierung nur dann ein Schaden entsteht, wenn die Pläne falsche Diagnosen stellen und diese Informationen melden, wodurch CMS den Medicare Advantage-Plänen einen höheren Pauschalbetrag zahlt, als es sonst tun würde. Wenn die gestellten Diagnosen und die bereitgestellten Informationen nicht falsch waren, entsteht der Regierung kein Schaden (zumindest kein Schaden, der durch den False Claims Act geltend gemacht werden kann).“ Id. Genau aus diesem Grund lehnte das Gericht die Theorie der Wesentlichkeit des Informanten ab, da „die Analyse des Gerichts zu jedem mutmaßlichen Verstoß nicht darauf abzielt, ob der Verstoß für die Entscheidung der Regierung, keine Ansprüche im Rahmen des traditionellen Medicare zu bezahlen, wesentlich ist. Vielmehr betrachtet das Gericht jeden Verstoß unter dem Gesichtspunkt, ob er für die Festlegung des Kopfpauschalbetrags durch die CMS wesentlich ist.“ Id. Das Gericht gab dem Antrag auf Abweisung statt.

In Gray gab es auch Vorwürfe, dass der MA-Plan gegen das Anti-Kickback-Gesetz verstoßen habe, indem er kostenlose Hausbesuche und Walmart-Geschenkkarten angeboten habe, um Hausbesuche anzuregen. Der Informant behauptete, dass die kostenlosen Hausbesuche und die Geschenkkarten Kickbacks seien, die zu erhöhten zukünftigen Pauschalzahlungen der Regierung an den MA-Plan geführt hätten. Das Gericht befand diese Theorie angesichts der Vielzahl von Faktoren, die zur Festsetzung der Pauschale beitragen, für „zu spekulativ“ und „zu viele Annahmen erfordernd“. Das Gericht fasste das Argument des Anzeigenden wie folgt zusammen: „Um Zahlungen an United zu veranlassen, müssen die angeblichen Kickbacks also eine Reihe von Schritten durchlaufen. Zunächst muss United eine Untersuchung zu Hause ansetzen. Die Untersuchung muss zu einer Diagnose einer zuvor nicht entdeckten Erkrankung führen, die eine höhere Risikoeinstufung durch CMS zur Folge hätte. United reicht dann diese Diagnose zusammen mit Informationen zu einer Reihe anderer Faktoren ein, darunter Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und Behinderungsstatus. CMS verwendet dann alle gesammelten Daten, um die Pauschalzahlungen an United für das folgende Jahr zu berechnen. Diese Theorie geht auch davon aus, dass der Versicherte sonst nicht zum Arzt – oder in die Notaufnahme – gegangen wäre, sodass United diese Daten auf „nicht induzierte” Weise erhalten würde. Diese Theorie ist zu spekulativ, und Gray liefert keine konkreten Behauptungen, um ihre Plausibilität zu untermauern.” Id. at *9-10.

Anschließend lehnte das Gericht den Antrag des Antragstellers auf Einreichung einer dritten geänderten Klage ab, da die vorgeschlagene geänderte Klage die Mängel, die das Gericht in der vorherigen Klage festgestellt hatte, nicht behebt. Das Gericht wies die Klage mit Rechtskraft ab. Beschluss, ECF Nr. 77.

Vereinigte Staaten ex rel. Martinez gegen Orange County Global Medical Center

Im Jahr 2017 befasste sich der Central District of California mit einer FCA-Klage, in der der Anzeigende behauptete, dass das Orange County Global Medical Center („OCGMC“) aufgrund der angeblich falschen Bescheinigung des Beklagten gegenüber einem MA-Plan über die Einhaltung der Anforderungen für ein Herzrehabilitationsprogramm falsche Forderungen gegenüber der Regierung im Rahmen von MA eingereicht oder deren Einreichung veranlasst habe. United States ex rel. Martinez v. Orange Cnty. Glob. Med. Ctr., Nr . 8:15-cv-01521-JLS-DFM, 2017 WL 9482462, unter *1 (C.D. Cal. 14. September 2017). Der Informant behauptete, dass die falsche Bescheinigung von OCGMC gegenüber Kaiser für die Ausgabe von Bundesmitteln durch die Regierung von Bedeutung sei, da sie „die von der Regierung an Kaiser gezahlte Benchmark-Kapitationsrate für MA-Teilnehmer künstlich erhöht habe”. Id. bei *2. Das Gericht widersprach dieser Auffassung und erklärte, dass das Berechnungssystem der CMS für die Benchmark-Kapitationsrate „das historische Volumen, den Wert oder die Kosten der von einer Medicare Advantage Organization erbrachten Leistungen nicht berücksichtigt, sodass die angeblich falsche Bescheinigung des Krankenhauses gegenüber Kaiser diese CMS-Benchmarks nicht hätte erhöhen können”. Id. at *3. Vielmehr legt CMS die Benchmarks auf der Grundlage der durchschnittlichen Ausgaben für Medicare-Leistungsempfänger (nicht MA) sowie einer Qualitätskennzahl fest. Id. Daher gab das Gericht dem Antrag des Beklagten auf Abweisung der Klage statt. Id. at *4.

Wir stellen fest, dass die Regierung in diesem Fall eine Interessenerklärung eingereicht hat, in der es heißt: „Der Umfang oder Wert der für Teil-C-Begünstigte erbrachten Leistungen und die Kosten, die einer bestimmten MAO entstehen, können durchaus Einfluss darauf haben, ob eine MAO ein Angebot einreicht, wie hoch das Angebot der MAO ausfällt und wie hoch der Anteil der Regierung an den Einsparungen bei einem Angebot unterhalb des Referenzwerts ist.“ Id. at *3. Angesichts dieser Behauptung gewährte das Gericht dem Antragsteller die Erlaubnis zur Änderung, wies jedoch darauf hin, dass die Klage ohne „ausreichende Darlegung, wie sich die angeblich falschen Abrechnungen von OCGMC auf die Ausgaben der Regierung für [den MA-Plan] auswirken“ nicht bestehen könne. Id. at *3 (Hervorhebung im Original).

Vereinigte Staaten ex rel. Zemplenyi gegen Group Health Cooperative

Einige Gerichte wandten die richtige Wesentlichkeitsanalyse bereitsvor Escobar an. So behauptete beispielsweise im Jahr 2011 ein Informant, dass die beklagten MAOs und ihre verbundenen Anbieter medizinisch unnötige Kataraktoperationen durchgeführt hätten, um ihre Einnahmen zu steigern, was angeblich dazu geführt habe, dass falsche Forderungen zur Erstattung bei Medicare eingereicht worden seien. United States v. Grp. Health Co-op., Nr. 2:09-cv-603-RSM, 2011 WL 814261, unter *1 (W.D. Wash. 3. März 2011). Der Western District of Washington wies dieses Argument zurück und stellte fest, dass aufgrund des kapitationbasierten Zahlungssystems von MA „nicht behauptet werden kann, dass falsche Forderungen gestellt werden, da die Zahlungen unabhängig davon, ob eine Operation durchgeführt wird oder nicht, gleich bleiben”. Id. bei *2.

Das Gericht gab dem Antrag der Beklagten auf Abweisung der Ansprüche des Informanten gemäß den materiellen Bestimmungen des FCA statt. Id. at *4. Das Gericht erklärte, dass der Kläger zwar behauptete, dass „die Beklagten durch die Entstehung höherer Kosten in Zukunft möglicherweise höhere Pauschalzahlungen für Managed-Care-Begünstigte erhalten, es jedoch dennoch so bleibt, dass diese Kosten selbst verursacht sind und die Regierung weiterhin einen Pauschalbetrag zahlt“, und dass dementsprechend „da das behauptete Verhalten die Zahlungen der Regierung nicht verändert hat, nicht gesagt werden kann, dass eine behauptete falsche Angabe für die Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung war“.” Id. bei *2.

Mindestens ein Gericht hat sich geirrt

Mit allem Respekt müssen wir zumindest einer gerichtlichen Entscheidung in diesem Bereich widersprechen, nämlich der Entscheidung des Southern District of Ohio in der Rechtssache United States ex rel. White v. Mobile Care EMS & Transport. Diese Entscheidung steht im Widerspruch zu anderen, wie oben dargelegt, maßgeblichen Entscheidungen .

Vereinigte Staaten ex rel. White gegen Mobile Care EMS & Transport

Ein Bezirksgericht in Ohio hat einen anderen Ansatz verfolgt als andere Bundesgerichte. Dort behaupteten die Informanten, dass sie auf verschiedene Weise angewiesen worden seien, überhöhte Rechnungen für Transportdienstleistungen zu stellen. United States ex rel. White v. Mobile Care EMS & Transp., Inc., Nr. 1:15-cv-555, 2021 WL 6064363, bei *3-4 (S.D. Ohio, 21. Dezember 2021). Insbesondere behaupteten die Informanten, dass die Beklagten (Anbieter von medizinischen Transportdienstleistungen und ein Vermittler für solche Dienstleistungen) Krankentransporte für Patienten durchgeführt hätten – angeblich sogar nachdem sie erfahren hatten, dass solche Dienstleistungen medizinisch nicht notwendig waren – und dann MyCare Ohio, einen von Aetna verwalteten Managed-Care-Plan, für diese Dienstleistungen in Rechnung gestellt hätten. Id. bei *6.

Die Beklagten argumentierten, dass die Kläger keine Klage nach dem FCA erheben könnten, da es keine Auswirkungen auf die Zahlungen der Regierung gegeben habe, sondern nur Auswirkungen auf die Zahlungen von Aetna. Id. at *12. Das Gericht wies dies zurück und entschied (unserer Ansicht nach zu Unrecht), dass der relevante Prüfpunkt darin bestand, ob die Zahlungen – die zumindest teilweise von der Regierung finanziert wurden – an die Beklagten erhöht wurden , und nicht, wie von anderen Gerichten angewendet, ob die Zahlungen der Regierung erhöht wurden. Id. bei *13-14. Daher lehnte das Gericht den Antrag des Beklagten auf Abweisung der Klage ab und stellte fest, dass das Verhalten des Beklagten plausibel als wesentlich angesehen werden könne. Id. bei *12-14.

Interessanterweise hat das Gericht die Frage für eine Zwischenberufung zugelassen, da es anerkannt hat, dass die Frage der Wesentlichkeit „das Ergebnis des Verfahrens wesentlich beeinflussen würde“ und dass „vernünftige Juristen unterschiedlicher Meinung sein können“, was die angemessene Lösung der Frage der Wesentlichkeit angeht. Ebenda, S. 18 . Am 23. August 2022 hat der Sechste Circuit jedoch den Antrag auf Zulassung der Berufung abgelehnt, ohne sich zur Begründetheit der zugrunde liegenden Frage zu äußern.

Die Entscheidung des Gerichts war unserer Ansicht nach falsch, da die angeblichen Falschangaben der Beklagten für die Entscheidung der Regierung zur Zahlung nicht von Bedeutung gewesen sein können. Selbst wenn MA-Versicherten zu viele Krankentransporte zur Verfügung gestellt worden wären, wären keine zusätzlichen staatlichen Mittel ausgegeben worden, da die Regierung den Beklagten einen Pauschalbetrag zahlt, unabhängig davon, wie viele Krankentransporte durchgeführt werden. Das Bezirksgericht begründete seine Entscheidung damit, dass „die Haftung nach dem FCA von der Vorlage einer falschen Forderung abhängt”, und erklärte, dass Forderungen, die bei Auftragnehmern der Regierung eingereicht werden, als falsche Forderungen gegenüber der Regierung gelten. Id. at *12. Die bloße Existenz einer falschen Forderung, die der Regierung oder einem Auftragnehmer der Regierung vorgelegt wurde, ist jedoch nur ein Element der FCA-Analyse. Um eine Forderung angemessen zu begründen (und somit einen Antrag auf Abweisung abzuwehren), muss der Informant auch behaupten, dass die falsche Forderung für die Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung war (neben anderen Elementen). Siehe Escobar, 579 U.S. bei 181 („Entscheidend ist, ob der Beklagte wissentlich gegen eine Anforderung verstoßen hat, von der er weiß, dass sie für die Zahlungsentscheidung der Regierung wesentlich ist“). Da die angeblichen „zusätzlichen“ Krankentransportdienste keinen Einfluss auf die Zahlung der Regierung hatten, sind wir der Meinung, dass dieser Fall hätte abgewiesen werden müssen. Der FCA dient dem Schutz der Regierung vor angeblichen Betrugsfällen, nicht dem Schutz privater Parteien.

Sind die Diagnosecodes falsch, weil sie rückwirkend oder veranlasst sind?

Mehrere Fälle, die eine rückwirkende Überprüfung von Krankenakten betreffen, sind ebenfalls in der FCA-Rechtsprechung im Trend. Eine rückwirkende Überprüfung von Krankenakten findet statt, wenn ein Gesundheitsdienstleister die Krankenakte eines MA-Versicherten nach dessen Besuch überprüft und Diagnosen hinzufügt. Dieser Vorgang kann im Hinblick auf die FCA-Haftung problematisch sein, wenn die rückwirkend in die Akte eines MA-Versicherten aufgenommenen Diagnosen falsch sind und später an die CMS übermittelt werden, wodurch sich Auswirkungen auf die staatlichen Zahlungen an die MAO ergeben. Wenn die Diagnosecodes jedoch nicht falsch, sondern lediglich rückwirkend oder veranlasst sind, sollten die Gerichte unserer Ansicht nach FCA-Klagen abweisen. Diese Frage wurde in zwei Gerichten behandelt und steht zur Entscheidung an.

Vereinigte Staaten ex rel. Osinek gegen Permanente Medical Group

Im Jahr 2021 reichte das Justizministerium (DOJ) eine Interventionsklage gegen Kaiser Permanente (Kaiser) und andere Beklagte ein. Das DOJ behauptete, dass die Beklagten Patientenakten rückwirkend überarbeitet hätten, um Diagnosen mit einem Nachtrag nach den Besuchen der Patienten bei der „ ” hinzuzufügen, unter anderem durch den Einsatz von menschlichen Prüfern und/oder automatisierten Algorithmen, um neue Diagnosen für Patienten zu identifizieren. United States ex rel. Osinek v. Permanente Med. Grp., Nr. 13-cv-03891-EMC, 2022 WL 1422944, _ F. Supp. 3d. _ (N.D. Cal. 5. Mai 2022), bei *4-5. Das DOJ behauptete, dass die Beklagten Diagnosen „hochgestuft” hätten, indem sie hochpreisige Erkrankungen ausnutzten, um „ihre Erstattungen durch Medicare zu maximieren”. Id. bei *4. Beispielsweise sollen die Beklagten Data Mining betrieben haben, wobei sie höherwertige hierarchische Erkrankungskategorien („HCC”) identifizierten und dann „die Diagnosen festlegten, die ihre Ärzte stellen mussten, um die HCCs zu stützen, die Kaiser für die Erstattung durch Medicare einreichen wollte”. Id. bei *4. Als weiteres Beispiel soll Kaiser seinen Ärzten angeblich gesagt haben, sie sollten chronische Nierenerkrankungen diagnostizieren, anstatt die weniger wertvollen Nephritis oder Nephropathie. Id. bei *4.

Die Beklagten beantragten am 21. Juni 2022 die Abweisung der Interventionsklage der Vereinigten Staaten und beanstandeten, dass die Klage keine Falschheit, Wesentlichkeit und Vorsatz geltend mache, und brachten weitere Argumente vor. Unserer Ansicht nach sollte diesem Antrag stattgegeben werden, unter anderem weil die primäre Theorie der Regierung zur Falschheit nicht darin bestand, dass die Diagnosen selbst unrichtig waren, sondern dass die Diagnosecodes angeblich falsch waren, weil die zu ihrer Erstellung verwendeten Verfahren nicht den angeblichen gesetzlichen Anforderungen entsprachen. Ohne Behauptungen, die belegen, dass die Diagnosen tatsächlich unrichtig waren (oder Behauptungen über andere Unregelmäßigkeiten), sind wir der Ansicht, dass eine FCA-Klage in diesem Zusammenhang abgewiesen werden sollte. Allerdings könnten die Übergriffigkeit der Regierung und die Bereitschaft der Justiz, weitreichende Argumente für das, was falsch und wesentlich ist, zu berücksichtigen, zu einem anderen Ergebnis führen. Die Anhörung zu diesem Antrag ist für den 13. Oktober 2022 angesetzt.

Vereinigte Staaten ex rel. Ross gegen Indep. Health Corp.

In einem ähnlichen Fall Anfang 2021 schritt die Regierung gegen MAO-Beklagte im westlichen Bezirk von New York ein. United States ex rel. Ross v. Indep. Health Corp., Nr. 12-cv-299S, 2021 WL 3492917, bei *1 (W.D.N.Y. 9. August 2021). Die Regierung behauptete, dass die Beklagten ein rückwirkendes Programm zur Überprüfung von Krankenakten durchgeführt hätten, um zusätzliche Diagnosecodes zu suchen und diese zur Risikoanpassung an CMS zu übermitteln. Klage der Vereinigten Staaten in der Intervention unter ¶¶ 6-7, ECF Nr. 142. Angeblich haben die Beklagten bei diesen rückwirkenden Aktenüberprüfungen „die [angebliche] Anforderung missachtet, dass eine Erkrankung, für die ein Diagnosecode eingereicht wird, als relevant für die Patientenversorgung, -behandlung oder -betreuung während eines Besuchs oder einer Begegnung im Leistungsjahr dokumentiert sein muss und nicht nur in Aufzeichnungen aus früheren Jahren erwähnt, durch einen Computeralgorithmus vorgeschlagen oder irgendwo in einer ambulanten Krankenakte abgeleitet werden darf“. Id. in ¶ 13. Die Regierung behauptete außerdem, dass die Beklagten ein „Addendum-Verfahren“ eingeführt hätten, bei dem sie „mit suggestiven Formularen die Leistungserbringer dazu veranlassten, Diagnosen zu unterzeichnen, die oft ohne jegliche Grundlage waren und die [die Beklagten] den Leistungserbringern während eines Termins nahelegten, aber nicht angemessen in den Krankenakten dokumentierten“. Id. at ¶¶ 15-16. Angeblich führten diese beiden Verfahren dazu, dass unbegründete Diagnosecodes bei CMS eingereicht wurden, wodurch sich die Pauschalzahlungen an die Beklagten erhöhten. Id. at ¶¶ 17-19.

Die Beklagten reichten am 16. November 2021 einen Antrag auf Klageabweisung ein. ECF Nr. 154. In ihrer Gegendarstellung räumte die Regierung ein, dass ihre „Hauptvorwurf lautet, dass die Diagnosecodes der Beklagten nicht korrekt, vollständig oder wahrheitsgemäß waren, da sie keine Codes vorgelegt haben, die „allen relevanten nationalen Standards“ entsprechen. Gov’t Opp. auf Seite 10, ECF Nr. 156. Dies ist eine juristische Formulierung, um auszudrücken, dass die Codes nicht unbedingt ungenau waren, was unserer Ansicht nach die Abweisung der Klage rechtfertigt. Der Western District of New York hat noch keine Entscheidung über den anhängigen Antrag auf Abweisung getroffen.

Analyse und Auswirkungen

Die Intervention der Regierung in den Fällen Osinek und Ross könnte Auswirkungen auf weit verbreitete Kodierungspraktiken haben, die sich auf die Risikoanpassung auswirken. Wie das Gericht in Gray anerkannt hat, führen Gesundheitsdienstleister häufig zusätzliche Tests durch, um mögliche Diagnosen frühzeitig zu stellen, Patienten und die öffentliche Gesundheit besser zu versorgen und letztendlich langfristig Kosten zu sparen. 2018 WL 2933674, bei *7. Dieser Prozess könnte jedoch durch die anhängigen Fälle Kaiser oder Ross behindert oder beeinträchtigt werden, da sie Gesundheitsdienstleister davon abhalten könnten, zusätzliche Tests durchzuführen oder Vorsorgeleistungen zu erbringen, aus Angst vor einer FCA-Belastung.

Unserer Ansicht nach sollten Gerichte keine falschen Angaben feststellen, wenn zusätzliche Untersuchungen zu Diagnosen zu erhöhten Kopfpauschalen geführt haben, solange die zusätzlich identifizierten Diagnosen korrekt sind. Bisherige Gerichte haben entsprechend gehandelt. Im oben erwähnten Fall Rasmussen hatte der Informant beispielsweise behauptet, dass die Beklagten „Patienten in ihrem [MA]-Plan identifiziert hätten, die möglicherweise zusätzliche Erkrankungen hätten, die diagnostiziert und kodiert werden könnten, wodurch sich ihre Risikobewertung (und damit die Kopfpauschale für das folgende Jahr) erhöhen würde”, und dass die Beklagten versucht hätten, eine zusätzliche Untersuchung durch die Ärzte der Patienten zu veranlassen, um festzustellen, ob die zusätzlichen Erkrankungen vorlagen und kodiert werden könnten. 2020 WL 4381771, S. *2. Das Gericht stellte fest, dass der Informant, obwohl die zusätzlichen Diagnosen die Kopfpauschale für die Patienten erhöhten, keine falschen Diagnosen geltend gemacht hatte. Ebenda, S. *4-5. Daher hatte der MA-Plan Anspruch auf diese erhöhten Kopfpauschalenzahlungen ( ) . Ebenda, S. 5.

In ähnlicher Weise wies das Gericht in Gray darauf hin, dass „die Gefahr besteht, dass Pläne Dienstleistungen erbringen, um Daten zu beeinflussen und so ihre Kopfpauschale zu erhöhen“, dass aber „diese Praxis ohne eine falsche Einreichung keinen Verstoß gegen den False Claims Act darstellt“. 2018 WL 2933674, S. *7.

Trotz früherer Niederlagen für Kläger in FCA-Fällen mit MA-Bezug lässt die staatliche Kontrolle im MA-Kontext nicht nach. Dies zeigt sich an der Intervention der Regierung in den Fällen Osinek und Ross. Darüber hinaus gab das DOJ Anfang dieses Jahres bekannt, dass es im Bundeshaushaltsjahr 2021 rund 5,6 Milliarden US-Dollar an FCA-Rückforderungen gesichert hat, wobei Gesundheitsunternehmen den größten Teil der zweitgrößten Summe in der Geschichte des Ministeriums ausmachen. Das DOJ verfolgt weiterhin MA-Fälle, was darauf hindeutet, dass die behördliche Kontrolle in diesem Rechtsbereich bestehen bleiben und zunehmen wird. Das DOJ hat kürzlich bekräftigt, dass dieser Bereich eine „wichtige Priorität für das Ministerium” darstellt.

Natürlich sollten Gesundheitsdienstleister mit Rechtsberatern zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass alle Forderungen angemessen und korrekt sind – unabhängig vom Kostenträger. Die unsachgemäße Anwendung des FCA zur Durchsetzung von angeblich falschen Forderungen gegenüber Managed-Care-Plänen – wenn diese Forderungen nicht die Schwellenwerte für Wesentlichkeit und/oder Falschheit erfüllen – erhöht jedoch das Risiko für Gesundheitsdienstleister erheblich, da der FCA dreifachen Schadensersatz sowie obligatorische Strafen pro falscher Forderung vorsieht. Wir beobachten die Entwicklung der Rechtsprechung in diesem Bereich genau, um zu sehen, wie die Gerichte die Wesentlichkeits- und Falschheitselemente des FCA mit einer übermäßigen Durchsetzung in Einklang bringen.

Lindsey Zirkle, Sommerpraktikantin bei Foley & Lardner, hat zu diesem Artikel beigetragen.