Das neueste Innovationsmodell von CMS – das „Making Care Primary“ (MCP)-Modell – legt einen Schwerpunkt auf soziale Determinanten der Gesundheit.

Am 8. Juni 2023 kündigten die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ein neues freiwilliges Modell für die medizinische Grundversorgung an, das Making Care Primary (MCP)-Modell. Zu den wichtigsten Punkten gehören:

• Das MCP-Modell wird ab dem 1. Juli 2024 für einen Zeitraum von 10,5 Jahren laufen und richtet sich an acht teilnahmeberechtigte Bundesstaaten: Colorado, Massachusetts, Minnesota, New Mexico, New Jersey, New York, North Carolina und Washington.
• Das MCP-Modell zielt darauf ab, die Unterstützung für die Erbringung von Primärversorgungsleistungen zu verbessern, gemeindebasierte Ressourcen zu nutzen und die Koordination zwischen den Primärversorgern und Fachärzten der Begünstigten, den Sozialdienstleistern und den Fachärzten für Verhaltensgesundheit zu stärken.
• Im Einklang mit dem übergeordneten Ziel der CMS, die Gesundheitsgerechtigkeit zu fördern, umfasst das MCP-Modell mehrere Komponenten, die darauf abzielen, die Gesundheitsgerechtigkeit zu verbessern (z. B. vorgeschriebene Screenings und Überweisungen im Zusammenhang mit gesundheitsbezogenen sozialen Bedürfnissen (HRSN), Anpassungszahlungen auf der Grundlage klinischer Indikatoren und sozialer Risiken).
• Im Gegensatz zu aktuellen und früheren Innovationsmodellen bietet das MCP-Modell den Teilnehmern finanzielle Unterstützung beim Aufbau fortschrittlicher Versorgungsleistungen und einen risikofreien Weg, um Boni für die Erbringung fortschrittlicher Primärversorgungsleistungen zu erhalten (zusätzlich zur traditionellen Erstattung nach Einzelleistungsverrechnung).

CMS wird im Laufe des Sommers 2023 eine Ausschreibung und zusätzliche Leitlinien veröffentlichen und plant, Bewerbungen bis Ende Sommer 2024 anzunehmen.

Drei-Spur-Modell

Das MCP-Modell ist ein dreigleisiges Modell. Jedes Gleis variiert schrittweise je nach Fachwissen im Bereich der wertorientierten Versorgung und bietet Anbietern, die neu sind oder auf wertorientierte Versorgung umstellen, erhebliche Flexibilität.

• Track One – Aufbau der Infrastruktur.
  • Die Teilnehmer beginnen mit der Umsetzung fortschrittlicher Primärversorgungsleistungen – sie stratifizieren ihre Bevölkerung nach Risiko, überprüfen Daten, erstellen Arbeitsabläufe, identifizieren Mitarbeiter für das Management chronischer Erkrankungen und führen HRSN-Screenings und Überweisungen durch.
  • Die finanzielle Entschädigung umfasst (1) finanzielle Unterstützung für den Aufbau fortschrittlicher Versorgungsstrukturen und (2) finanzielle Belohnungen für die Verbesserung der Gesundheitsergebnisse. Foley geht davon aus, dass fortschrittliche Versorgungsstrukturen sowohl Investitionen wie Software-Dienstleistungen und -Tools als auch die Einstellung von speziellen Pflegekoordinatoren oder -beratern umfassen werden. Die CMS hat angedeutet, dass die Gesundheitsergebnisse an die Umsetzung fortschrittlicher Primärversorgungsleistungen geknüpft sein werden.
  • Die Teilnahme ist Anbietern vorbehalten, die noch keine Erfahrung mit wertorientierten Modellen haben. Wir gehen davon aus, dass CMS eine Bescheinigung von den Teilnehmern verlangen und alle Organisationen ausschließen wird, die zuvor am Medicare Shared Savings Program (MSSP) oder anderen Innovationsmodellen teilgenommen haben – wahrscheinlich anhand der Steueridentifikationsnummern (TINs).
• Track Zwei – Umsetzung einer fortschrittlichen medizinischen Grundversorgung.
  • Die Teilnehmer werden mit Sozialdienstleistern und Fachkräften zusammenarbeiten, Pflegemanagementdienste implementieren und systematisch auf Verhaltensstörungen untersuchen.
  • Die finanzielle Vergütung umfasst (1) eine 50:50-Kombination aus prospektiven Zahlungen und Einzelleistungsvergütungen, (2) finanzielle Unterstützung für den Aufbau fortschrittlicher Versorgungsstrukturen (in geringerem Umfang als bei Track One) und (3) finanzielle Belohnungen für die Verbesserung der Gesundheitsergebnisse der Patienten (in größerem Umfang als bei Track One).
• Track Drei – Optimierung der Pflege und Partnerschaften.
  • Die Teilnehmer bauen auf den Rahmenwerken zur Qualitätsverbesserung der Tracks Eins und Zwei auf, um Arbeitsabläufe zu optimieren und zu verbessern, Silos zu beseitigen, um die Integration der Versorgung zu verbessern, Partnerschaften im Bereich Sozialdienste und Spezialversorgung aufzubauen, Verbindungen zu kommunalen Ressourcen zu vertiefen, Partnerschaften mit Sozialdienstleistern und Spezialisten einzugehen, Versorgungsmanagementdienste zu implementieren und systematisch auf Verhaltensstörungen zu screenen.
  • Die finanzielle Vergütung umfasst (1) eine vollständig prospektive, bevölkerungsbasierte Zahlung, (2) finanzielle Unterstützung zur Aufrechterhaltung fortschrittlicher Versorgungsleistungen (geringer als unter Track Two) und (3) finanzielle Belohnungen für die Verbesserung der Gesundheitsergebnisse der Patienten (höher als unter Track Two).
  • Die Bezahlung für die Grundversorgung wird vollständig auf eine prospektive, bevölkerungsbasierte Bezahlung umgestellt, während CMS weiterhin zusätzliche finanzielle Unterstützung in geringerem Umfang als bei Track 2 leisten wird, um die Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten, während die Teilnehmer die Möglichkeit haben, durch die Verbesserung der Gesundheitsergebnisse ihrer Patienten höhere finanzielle Vergütungen zu erzielen.

Zahlungsverpflichtung

Aufbauend auf seinen Erfahrungen mit der Einbindung von Kostenträgern im Rahmen von Innovationsmodellen für die Primärversorgung (z. B. Primary Care First (PCF) und Comprehensive Primary Care Plus (CPC+)) arbeitet CMS mit den staatlichen Medicaid-Behörden in den acht teilnehmenden Bundesstaaten zusammen und wird später auch private Kostenträger einbeziehen, um die Wirkung der Ziele des MCP-Modells zur Umgestaltung der Primärversorgung zu verstärken.

Teilnahmeberechtigte Personen

Teilnahmeberechtigt sind nur Organisationen, die bei Medicare registriert sind, mindestens 125 Medicare-Begünstigte haben und deren Primärversorgungseinrichtungen mehrheitlich (mindestens 51 %) in einem für das MCP-Modell zugelassenen Bundesstaat liegen. Teilnehmer an vielen anderen Shared-Savings-Programmen, wie dem PCF, Affordable Care Organizations (ACO) Reach und dem MSSP, sowie ländliche Gesundheitskliniken, Grandfathered Tribal Federally Qualified Health Centers (FQHC) und Concierge-Praxen sind vom MCP-Modell ausgeschlossen; andere FQHCs sind derzeit jedoch nicht ausgeschlossen.

Insbesondere können Teilnehmer am MSSP nur während der ersten sechs Monate seiner Laufzeit gleichzeitig am MCP-Modell teilnehmen. Für Teilnehmer am ACO Reach-Programm oder andere ausgeschlossene Teilnehmer gibt es keine ähnliche Übergangsphase.

Mitbringsel

Die mehr als zehnjährige Laufzeit der im MCP-Modell vorgesehenen Unterstützung bietet Primärversorgern eine wichtige Gelegenheit, sich auf die sich wandelnden Anforderungen hinsichtlich der sozialen Determinanten von Gesundheit sowie auf den Übergang zu wertorientierten Zahlungsmodellen einzustellen. Die Anbieter müssen zunächst bestätigen, dass sie nicht aufgrund ihrer Teilnahme am MSSP oder anderen Innovationsmodellen ausgeschlossen sind, und sollten, wenn sie in das MCP-Modell aufgenommen werden, planen, solche widersprüchlichen Teilnahmen zu beenden.

Foley unterstützt Sie bei der Bewältigung der kurz- und langfristigen Auswirkungen von Gesetzesänderungen. Wir verfügen über die nötigen Ressourcen, um Sie bei diesen und anderen wichtigen rechtlichen Überlegungen im Zusammenhang mit Geschäftsabläufen und branchenspezifischen Fragen zu unterstützen. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Autoren, Ihren Foley-Ansprechpartner oder an unsere Health Care Practice Group.