Das „No Surprises Act“: Die Entscheidung eines Bezirksgerichts führt zu einem Ausfall des IDR-Systems auf Bundesebene

Obwohl das No Surprises Act vor fast drei Jahren unterzeichnet wurde und seit anderthalb Jahren in Kraft ist, gab es aufgrund der Komplexität der Vorschriften zahlreiche Verzögerungen bei der Umsetzung und Durchführung. Das unabhängige Streitbeilegungsverfahren (IDR) des Bundes ist kein Unbekannter in laufenden Rechtsstreitigkeiten, sodass Anbieter und Kostenträger hinsichtlich des Verfahrens unsicher sind.

Die jüngste Panne ereignete sich am 3. August 2023, als der US-Bezirksrichter Jeremy D. Kernodle eine Anordnungerließ, mit der die Erhöhung der IDR-Verwaltungsgebühr von 50 auf 350 Dollar aufgehoben wurde.

Als Hintergrundinformation zur Begründung der Erhöhung der Verwaltungsgebühr wurde in einem aktuellen CMS-Update berichtet, dass vom 15. April 2022 bis zum 31. März 2023 334.828 IDR-Streitfälle eingeleitet wurden – fast 14-mal mehr als in der Prognose geschätzt. 106.615 Streitfälle wurden von zertifizierten IDR-Stellen abgeschlossen, und etwa 37 % wurden als nicht zulässig für das IDR-Verfahren befunden. Als Reaktion darauf haben das Gesundheitsministerium (HHS), das Arbeitsministerium und das Finanzministerium (zusammen die Ministerien) einige wesentliche Änderungen am Verfahren vorgenommen:

1. Das Formular zur Einleitung eines IDR-Verfahrens wurde aktualisiert und enthält nun zusätzliche Daten, damit die Prüfer die strittigen Artikel und Dienstleistungen schneller identifizieren können.
2. In den Anweisungen werden die Parteien aufgefordert, zusätzliche Belege beizufügen; und
3. Die Ministerien haben eine Änderung veröffentlicht, mit der die nicht erstattungsfähige Verwaltungsgebühr für IDR von 50 USD auf 350 USD erhöht wird.

Aufgrund der Entscheidung des Eastern District of Texas musste das HHS das IDR-Verfahren auf Bundesebene vorübergehend aussetzen, einschließlich der Möglichkeit, neue Streitfälle anzustrengen, bis die Ministerien weitere Anweisungen erteilen können, was sowohl für Anbieter als auch für Kostenträger weitere Probleme mit sich bringt.

Vor Gericht argumentierte die Texas Medical Association, dass die Ministerien „die Verwaltungsgebühr für die Teilnahme am Schiedsverfahren drastisch erhöht haben, wodurch das Verfahren für Anbieter mit geringfügigen Forderungen unerschwinglich geworden ist“, und machte geltend, dass die Maßnahmen der Ministerien gegen das Verwaltungsverfahrensgesetz verstoßen, da die Gebührenerhöhung ohne vorherige Ankündigung und Stellungnahme erfolgte und willkürlich und launenhaft ist. Das Gericht stimmte dem zu und hob die Gebührenerhöhung auf. Infolgedessen müssen die Ministerien nun erneut überlegen, wie sie die Zahl der IDR-Streitfälle reduzieren können.

Der fehlende Zugang zum IDR-Verfahren (aufgrund der überwältigend hohen Nachfrage, Verzögerungen und vorübergehenden Schließungen) wirkt sich auf Kostenträger und Leistungserbringer aus, die nicht miteinander vernetzt sind und sich nicht auf die Kosten für Leistungen außerhalb des Netzwerks einigen können. Von den Kostenträgern wird erwartet, dass sie für Leistungen bezahlen, die ihren Mitgliedern von Leistungserbringern erbracht wurden, mit denen sie keinen Vertrag abgeschlossen haben und die sie nicht akkreditiert oder zugelassen haben. Im Gegenzug wird von den Anbietern erwartet, dass sie Behandlungen durchführen, ohne eine Garantie dafür zu haben, wie viel ihnen erstattet wird oder wann sie bezahlt werden. Während der Gesetzgeber hoffte, dass dies Kostenträger und Anbieter dazu ermutigen würde, Verträge miteinander abzuschließen und sich dem Netzwerk anzuschließen, zeigt die Aktualisierung der CMS, dass die Diskrepanz hier viel größer ist als erwartet und offenbar nicht so schnell verschwinden wird.

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