FQHCs: Rückblick auf das Jahr der Medicaid-Rechtsstreitigkeiten
Jüngste Rechtsstreitigkeiten um staatlich anerkannte Gesundheitszentren (Federal Qualified Health Centers, FQHC) verdeutlichen den Einfluss staatlicher Medicaid-Behörden auf die Erstattung von FQHC. Die unten zusammengefassten wichtigen Entscheidungen betreffen allesamt Streitigkeiten von FQHC über Entscheidungen staatlicher Medicaid-Behörden, die darauf abzielen, den Versicherungsschutz und die Erstattung einzuschränken. Auch wenn nicht jedes Ergebnis zugunsten der FQHC ausfiel, zeigen die Fälle doch, dass FQHC über tragfähige Klagegründe auf staatlicher und bundesstaatlicher Ebene verfügen, um staatliche Auslegungen anzufechten, die die besonderen Schutzmaßnahmen, die FQHC gemäß dem Bundesgesetz über Medicaid gewährt werden, in unzulässiger Weise untergraben.
In der Arizona Alliance for Community Health Centers hat eine Gruppe von FQHCs aus Arizona und deren Verband erfolgreich gegen die Medicaid-Behörde von Arizona und deren Direktor geklagt. Die Kläger behaupteten, Arizona habe gegen Bundesrecht und einen Präzedenzfall des Ninth Circuit verstoßen, als es den klagenden FQHCs die Kosten für Leistungen von Zahnärzten, Podologen, Optometristen und Chiropraktikern nicht erstattet habe. Streitpunkt war die Medicaid-Vorschrift, dass die Bundesstaaten „die Leistungen [der FQHC] ... und alle anderen ambulanten Leistungen, die von einem [FQHC] angeboten werden und ansonsten im [staatlichen Medicaid]-Plan enthalten sind“, übernehmen müssen. 42 U.S.C. § 1396d(a)(2)(C). Die Beklagten argumentierten, dass die Bundesstaaten nur die FQHC-Leistungen übernehmen müssen, die im staatlichen Medicaid-Plan enthalten sind, der in Arizona bestimmte Leistungen von Zahnärzten, Podologen, Optometristen und Chiropraktikern nicht umfasste.
Obwohl das Gericht einräumte, dass der Fall „ungewöhnlich komplexe Fragen“ aufwarf, wies es die eingeschränkte Auslegung der Medicaid-Verpflichtungen durch Arizona zurück. Es argumentierte, dass die Bundesstaaten alle „FQHC-Leistungen“ – ein im Gesetz definierter Begriff – abdecken müssen, unabhängig davon, ob sie im Medicaid-Plan des Bundesstaates enthalten sind. Da sich die Definition von „FQHC-Leistungen“ auch auf Leistungen von Zahnärzten, Podologen, Optometristen und Chiropraktikern erstreckt, entschied das Gericht, dass Arizona solche Leistungen nicht kategorisch ausschließen könne, verwies jedoch die Frage, ob Arizona ihnen Beschränkungen auferlegen könne, zur weiteren Prüfung zurück.
Fam. Health Ctrs. Of Sw. Fla. gegen Marstiller, 2023 U.S. Dist. LEXIS 33226* (28. Februar 2023)
In Family Health Centers of Southwest Florida hat ein FQHC erfolgreich vor einem Bundesgericht gegen den Medicaid-Sekretär des Bundesstaates Florida geklagt, nachdem der Staat den Antrag des Klägers auf Erhöhung seines Erstattungssatzes aufgrund seines wachsenden Personalbestands abgelehnt hatte. Der zentrale Streitpunkt betraf die Auslegung der Medicaid-Vorschrift, den Erstattungssatz für FQHCs anzupassen, wenn „sich der Umfang der von [FQHC] während des Geschäftsjahres erbrachten Leistungen erhöht oder verringert“. 42 U.S.C. § 1396a(bb)(3). Obwohl Florida vorsah, dass der Satz auf der Grundlage einer „Erweiterung oder Verringerung des Leistungsumfangs” angepasst werden kann, definierte es diese Bedingung als „die Hinzufügung einer neuen Leistung, die zuvor nicht vom FQHC erbracht wurde” oder „die Streichung einer bestehenden Leistung, die vom FQHC erbracht wurde”.
Der Kläger argumentierte, dass die Definition Floridas zu eng gefasst sei, und verwies dabei auf die weiter gefasste Auslegung der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) einer Änderung des „Leistungsumfangs“ als „eine Änderung der Art, Intensität, Dauer und/oder Menge der Leistungen“. Das Gericht schloss sich der Auffassung des Klägers an und entschied, dass die Auslegung Floridas nicht mit einem „eindeutig klaren“ Bundesgesetz vereinbar sei. Gegen die Entscheidung des Gerichts, dem Antrag des Klägers auf ein summarisches Urteil stattzugeben, wurde Berufung eingelegt.
Cmty. Health Ctr. All. For Patient Access gegen Baass, 2023 U.S. Dist. LEXIS 122599* (14. Juli 2023)
In der Community Health Center Alliance for Patient Access, einem Zusammenschluss von FQHCs und deren Verband, wurde die Umsetzung des Medi-Cal Rx-Programms in Kalifornien angefochten. Dabei wurde erfolglos argumentiert, dass die Umstellung Kaliforniens auf eine Fee-for-Service-Erstattungsmethode für Apothekenleistungen – wodurch die Managed-Care-Erstattung von Medikamenten, die von FQHCs zu ermäßigten 340B-Preisen gekauft wurden, wegfiel – ihnen ihr Recht auf vollständige FQHC-Erstattung gemäß dem Bundesgesetz Medicaid entzogen habe. Die Kläger reichten Klage gegen den Verwalter der CMS gemäß den Klagegründen des Verwaltungsverfahrensgesetzes und gegen den Direktor der kalifornischen Medicaid-Behörde gemäß 42 U.S.C. § 1983 ein.
Das Gericht wies die FQHC-Klagen letztendlich ab, vor allem aufgrund des fakultativen Charakters der Erstattung von Apothekenleistungen nach dem Fee-for-Service-Prinzip. Das Gericht betonte, dass FQHCs ungeachtet des Medi-Cal Rx-Programms weiterhin Anspruch auf ihre Erstattungssätze nach dem Prospective Payment System (PPS) hätten, wenn sie sich dafür entschieden, Apothekenleistungen gemäß der im kalifornischen Staatsplan genehmigten FQHC-Erstattungsmethodik „einzubinden”. Das Gericht wies verschiedene zusätzliche Argumente zurück, darunter die Behauptung, dass die PPS-Erstattung für Apothekenleistungen selbst nicht den Bundesvorschriften entspreche, sowie Vorrangigkeitsargumente und Behauptungen, dass die Genehmigung von Medi-Cal Rx im Widerspruch zum Zweck von Medicaid stehe. Gegen die Entscheidung des Gerichts, dem Antrag der Beklagten auf Abweisung der Klage stattzugeben, wurde Berufung eingelegt.
Fam. Health Ctrs. of San Diego gegen State Dep’t of Health Care Servs., 532 P.3d 721 (24. Juli 2023)
In Family Health Centers of San Diego legte ein FQHC erfolgreich Berufung gegen die Ablehnung der kalifornischen Medicaid-Behörde ein, die Kosten für Aufklärungs- und Bildungsmaßnahmen für Medi-Cal-berechtigte Patienten zu erstatten. Der Oberste Gerichtshof von Kalifornien wies die Auffassung der Behörde zurück, dass die Gehälter und Sozialleistungen der Aufklärungsmitarbeiter des FQHC kategorisch nicht erstattungsfähige Werbekosten seien.
Das Gericht stellte fest, dass die für die Berufung geltenden Vorschriften zu angemessenen Kosten im Rahmen von Medicare allgemeiner Natur seien und keine „direkte Antwort auf die Frage geben könnten, ob die Kosten eines FQHC für Öffentlichkeitsarbeit und Aufklärung“ erstattungsfähige Kosten im Zusammenhang mit der Patientenversorgung seien. Es analysierte auch die spezifischeren Anweisungen in Bezug auf Werbung im Medicare Provider Reimbursement Manual (Handbuch zur Kostenerstattung für Medicare-Anbieter), wies jedoch darauf hin, dass das Handbuch nur eine informelle Richtlinie darstelle. In seiner Schlussfolgerung, dass die Erstattung von Kosten für Öffentlichkeitsarbeit und Aufklärung nicht verboten ist, stellte das Gericht fest, dass das FQHC „umfangreiche Beweise” vorgelegt habe, die belegten, dass seine Öffentlichkeitsarbeit mit der Patientenversorgung in Zusammenhang stehe und dass Öffentlichkeitsarbeit und Aufklärung zu den „primären Gesundheitsdienstleistungen” gehörten, die FQHCs erbringen müssen – und nicht zu der Art von Werbung, die in den Medicare-Richtlinien einheitlich als nicht erstattungsfähig angesehen wird. Es verwies die Angelegenheit an die Medicaid-Behörde zurück, um erneut zu prüfen, ob die Kosten des FQHC nach dem entsprechenden Standard anerkannt werden sollten.
Clinicas Del Camino Real gegen Baass, 2023 Cal. App. Unpub. LEXIS 5716* (27. September 2023)
In Clinicas Del Camino Real focht ein FQHC erfolglos eine Entscheidung der kalifornischen Medicaid-Behörde an, mit der eine Anpassung der Erstattungssätze aufgrund einer Änderung des Leistungsumfangs abgelehnt wurde. Der wesentliche Streitpunkt drehte sich um die Frage, ob die gestiegenen Kosten des FQHC im Zusammenhang mit der Anschaffung und Nutzung von Datenanalysesoftware als auslösendes Ereignis für eine Neufestsetzung der Sätze gelten konnten. Die FQHC hatte die Datenanalyse-Software – die durch die Analyse von Krankenakten dabei hilft, Lücken in der Patientenversorgung zu identifizieren – erworben, um ihren Verpflichtungen aus ihrem Managed-Care-Vertrag und ihrer Zertifizierung als patientenorientierte medizinische Einrichtung nachzukommen.
Trotz der ausdrücklichen gesetzlichen Befugnis zur Änderung des Leistungsumfangs aufgrund einer Änderung der anwendbaren Technologie und medizinischen Praxis interpretierte das Gericht die Medi-Cal-Vorschrift zur Änderung des Leistungsumfangs dahingehend, dass die gestiegenen Kosten eines FQHC „auf eine Erhöhung oder Verringerung des Leistungsumfangs des FQHC gemäß der Definition im Bundesgesetz zurückzuführen sein müssen”. Es sah diesen Umfang in erster Linie als Ärzte- und Nebenleistungen an. Nach seiner Auslegung stellte das Gericht fest, dass die Kosten für die neue Software des FQHC, obwohl sie mit verbesserten fachlichen Konsultationen verbunden waren, keine Erweiterung des Umfangs der ärztlichen Leistungen oder Nebenleistungen darstellten und daher die Qualifikationsbedingungen nicht erfüllten. In einer Nebenfrage wies das Gericht das alternative Argument des FQHC zurück, dass es aufgrund einer Zunahme der Leistungsintensität, die auf Änderungen in der Art der versorgten Patienten zurückzuführen sei, Anspruch auf eine Tarifanpassung habe, da das FQHC diesen Grund erst vorgebracht hatte, als es gegen die ursprüngliche Ablehnung seines Antrags durch die Medicaid-Behörde Berufung einlegte. Infolgedessen gab es keine Feststellungen der Behörde zu überprüfen. Der Fall wurde zur Prüfung von Aspekten im Zusammenhang mit der Nutzung der Software, die zuvor von der Behörde nicht behandelt worden waren, zurückverwiesen.
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