CMS ändert die Vergütungslandschaft für Vertreter/Makler/TPMO von Medicare Advantage- und Part D-Plänen

In ihrem Regelungsvorschlag vom November 2023[1] und in ihrer kürzlich veröffentlichten endgültigen Regelung, die am 23. April 2024 im Bundesregister veröffentlicht wurde[2], gingen die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) auf Bedenken hinsichtlich der Vergütung von Vertretern und Maklern sowie darauf ein, wie Zahlungen von Medicare Advantage (MA)-Plänen an externe Marketingorganisationen (TPMOs) die Aktivitäten von Vertretern und Maklern weiter beeinflussen oder verschleiern könnten.

Hintergrund

In seinem Regelungsvorschlag für 2023 begann CMS die Diskussion über die Vergütung von Vertretern und Maklern mit dem Hinweis, dass gemäß Abschnitt 1851(j)(2)(D) des Sozialversicherungsgesetzes der Minister „gesetzlich verpflichtet ist, Richtlinien festzulegen, um sicherzustellen, dass die Vergütung von Vertretern und Maklern Anreize für diese schafft, Personen in den Medicare Advantage (MA)-Plan einzuschreiben, der den Gesundheitsbedürfnissen der Begünstigten am besten entspricht“.[3] Im Jahr 2008 veröffentlichte CMS die erste Verordnung zur Festlegung von Anforderungen für die Vergütung von Agenten und Maklern, die durch die Sorge motiviert war, dass die zuvor zulässige Vergütung zu finanziellen Anreizen für Agenten führte, Begünstigte aufgrund höherer Provisionen strategisch für bestimmte Versicherungsprodukte zu werben und in diese einzuschreiben, andere hingegen nicht.[4] Basierend auf dem Kommentar von CMS versuchen die überarbeiteten Regeln zur Vergütung von Agenten und Maklern, ähnliche Bedenken sowie Bedenken hinsichtlich der TPMO auszuräumen.

Risiken durch Betrug und Missbrauch

An mehreren Stellen in den vorgeschlagenen und endgültigen Regeln wies CMS darauf hin, dass je nach den Umständen auch Beziehungen zwischen Vertretern und Maklern unter dem Bundesgesetz gegen Rückvergütungen problematisch sein können, wenn sie beispielsweise eine Vergütung über dem fairen Marktwert (FMV), Vergütungsstrukturen in Verbindung mit dem Gesundheitszustand des Begünstigten (z. B. „Cherry Picking“) oder eine Vergütung, die sich nach dem Erreichen bestimmter Einschreibungsziele richtet, beinhalten.[5] Es ist wahrscheinlich, dass die bevorstehende überarbeitete Compliance-Programm-Richtlinie des Office of Inspector General (OIG) für Medicare Advantage, die das OIG im Februar und erneut im April 2024 als erste einer Reihe spezifischer Compliance-Richtlinien angekündigt hat, dieses Anti-Kickback-Risiko behandeln wird.[6] (Beachten Sie, dass die vorherigen Compliance-Programm-Leitlinien für Medicare+Choice am 15. November 1999 veröffentlicht wurden, also noch vor der Verordnung zur Vergütung von Vermittlern und Maklern.[7])

Der MA-Marktplatz hat sich verändert

CMS stellte fest, dass sich der MA-Markt zunehmend auf wenige große nationale Muttergesellschaften konzentriert, die mehr Geld für Vertrieb, Marketing und andere Anreize und Bonuszahlungen an Vertreter und Makler ausgeben können als die kleineren MA-Pläne. CMS wies auf Werbeanzeigen hin, in denen Vertretern und Maklern Boni und Vergünstigungen (z. B. Golfpartys, Reisen und zusätzliches Bargeld) angeboten werden, die als zulässige administrative Zusatzleistungen im Austausch für Anmeldungen dargestellt werden. Laut CMS werden diese Zahlungen an Vertreter und Makler als harmlose Boni oder Anreize angeboten, aber so umgesetzt, dass der Plan diese „wettbewerbswidrigen Zahlungen als ‚Verwaltungskosten‘ statt als ‚Vergütung‘ verbuchen kann und diese Zahlungen daher nicht den [fairen Marktwert] regulatorischen Beschränkungen für Vergütungen unterliegen.“[8] CMS stellte fest, dass solche Zahlungen gegen das Bundesgesetz gegen Rückvergütungen verstoßen könnten. 

In Bezug auf TPMOs äußerte CMS seine Besorgnis, dass Zahlungen von MA-Plänen an TPMOs „die Aktivitäten von Agenten und Maklern weiter beeinflussen oder verschleiern könnten“[9]. Insbesondere interessiert sich CMS für die Auswirkungen von Zahlungen an Field Marketing Organizations (FMOs), eine Art von TPMOs, die Agenten und Makler beschäftigen, um MA-Anmeldeaktivitäten durchzuführen, und die möglicherweise auch zusätzliche Marketingaktivitäten im Namen von MA-Plänen durchführen, wie z. B. Lead-Generierung und Werbung. CMS merkte an, dass die Bedenken hinsichtlich der Aktivitäten von FMOs nicht neu sind, da sie bereits während der ersten Regelsetzung zur Vergütung von Agenten und Maklern (73 Fed. Reg. auf Seite 54239) geäußert wurden. Beispiele für FMO-Dienstleistungen sind Schulungen, Materialentwicklung, Kundenservice, Direktwerbung und die Anwerbung von Agenten. Erneut verwies CMS auf das Bundesgesetz gegen Rückvergütungen und ermahnte die Parteien, „darauf zu achten“, dass ihre Vergütungsvereinbarungen, einschließlich Vereinbarungen mit FMOs und anderen ähnlichen Einrichtungen, den Gesetzen gegen Betrug und Missbrauch, einschließlich des Bundesgesetzes gegen Rückvergütungen, entsprechen müssen.[10]

Ein dreigliedriger Ansatz zur Überarbeitung der Zahlungsstrukturen

In der vorgeschlagenen Regelung, die sich in der endgültigen Regelung widerspiegelt, hat CMS den folgenden Ansatz für Änderungen der Vergütungsstrukturen für Vertreter, Makler und TPMO dargelegt:

1. Vertragsbedingungen zwischen MA-Organisationen und Vertretern, Maklern oder anderen TPMOs generell untersagen, die die Fähigkeit des Vertreters oder Maklers beeinträchtigen könnten, den Plan, der den Gesundheitsbedürfnissen des Begünstigten am besten entspricht, objektiv zu bewerten und zu empfehlen;
2. eine einheitliche Vergütungssatz für alle Pläne festlegen und gleichzeitig den Umfang dessen, was als „Vergütung“ gilt, überarbeiten; und
3. den regulatorischen Rahmen abschaffen, der derzeit separate Zahlungen an Agenten und Makler für Verwaltungsdienstleistungen zulässt.[11]

Verträge müssen objektive Bewertungen fördern

In Bezug auf den ersten Punkt – Vertragsbedingungen – hat CMS eine Ergänzung zu Abschnitt 422.2274(c)(13) vorgeschlagen und verabschiedet, wonach MA-Pläne ab dem Vertragsjahr 2025 sicherstellen müssen, dass Verträge mit Vertretern, Maklern und TPMOs, einschließlich FMOs, keine Formulierungen enthalten, die „direkt oder indirekt einen Anreiz schaffen, der vernünftigerweise erwartet werden kann, dass er die Fähigkeit eines Vertreters, Maklers oder TPMO beeinträchtigt, einen Plan, der den Gesundheitsbedürfnissen des Begünstigten am besten entspricht, objektiv zu bewerten und zu empfehlen“.[12] Die CMS hat Beispiele für wettbewerbswidrige Vertragsbedingungen genannt, die sie verbieten will, darunter solche, die:

• die Verlängerung oder andere Bedingungen eines Vertrags zwischen einem Plan und einem Makler oder einer FMO in Abhängigkeit von bevorzugt höheren Einschreibungsquoten festlegen;
• den Vertrag einer MA-Organisation mit einer FMO oder die Erstattungssätze für Marketingaktivitäten davon abhängig machen, dass die von der FMO beschäftigten Vertreter und Makler bestimmte Einschreibungsquoten erfüllen;
• Bedingungen enthalten, die Boni oder zusätzliche Zahlungen einer MA-Organisation an eine FMO vorsehen, mit der ausdrücklichen oder stillschweigenden Vereinbarung, dass das Geld an Vertreter oder Makler weitergegeben wird, basierend auf dem Umfang der Einschreibungen in von dieser MA-Organisation geförderten Plänen;
• einer FMO gestatten, einem Vertreter oder Makler Leads oder andere Anreize auf der Grundlage der vorherigen Anmeldung von Begünstigten zu bestimmten Plänen aus einem anderen Grund als dem zu bieten, der ihren Gesundheitsbedürfnissen am besten entspricht.[13]

CMS hat bewusst darauf verzichtet, zu strenge Vorgaben zu machen, um den Plänen Flexibilität bei der Gestaltung der Vereinbarungen zu ermöglichen.

In den Kommentaren zur endgültigen Regelung erklärte CMS in Bezug auf die Vertragsanforderungen, dass es wichtig sei, die Bedeutung des Begriffs „direkte oder indirekte Auswirkung der Schaffung eines Anreizes, von dem vernünftigerweise zu erwarten ist, dass er die Fähigkeit eines Vertreters, Maklers oder TPMO beeinträchtigt, einen Plan, der den Gesundheitsbedürfnissen des Begünstigten am besten entspricht, objektiv zu bewerten und zu empfehlen ...“ klar zu definieren. Wenn beispielsweise einem TPMO oder Makler von einem oder mehreren Plänen eine Prämie oder eine andere Zahlung angeboten würde, damit er auf die Vertretung eines konkurrierenden MA-Plans verzichtet, wäre dies ein Beispiel für eine Vertragsbedingung, die wahrscheinlich gegen die Regelung verstößt, da sie von Natur aus wettbewerbswidrig ist und offensichtlich dazu führt, dass die Anmeldung zu einem Plan gegenüber einem anderen bevorzugt wird, was hauptsächlich auf den Erhalt einer finanziellen Belohnung dafür zurückzuführen ist, dass das Produkt eines Konkurrenzplans nicht vertreten oder beworben wird.[14] Ein weiteres von CMS angeführtes Beispiel waren Boni für das Erreichen volumenbasierter Verkaufsziele für einen Plan, die zwar laut CMS möglicherweise nicht direkt wettbewerbswidrig sind, wenn sie eine TPMO nicht offen davon abhalten oder daran hindern, andere Pläne zu vermarkten, aber dennoch wahrscheinlich den indirekt Auswirkung haben, dass sie einen Anreiz für die TPMO schaffen, den Verkauf eines Plans gegenüber einem anderen zu priorisieren, und zwar auf der Grundlage dieser finanziellen Anreize und nicht im besten Interesse der Versicherten. Da die indirekte Wirkung solcher volumenabhängigen Boni wettbewerbswidrig wäre, würden sie wahrscheinlich gegen die Bestimmung verstoßen und könnten, wie andere hier beschriebene potenzielle Szenarien, auch gegen Betrugs- und Missbrauchsgesetze verstoßen – wobei wiederum die Risiken einer Verletzung der Bundesgesetze gegen Kickbacks zu beachten sind.[15] CMS merkte an, dass es sich bei der Durchsetzung dieser Bestimmung auf seine Prüfung von Verträgen sowie auf Beschwerden und die Bemühungen der OIG stützen würde.

Entschädigung

In Bezug auf den zweiten von CMS in der vorgeschlagenen Regelung angesprochenen Punkt – die Vergütungssätze – erklärte CMS, dass die aktuellen Vergütungssätze für Vertreter und Makler in Abschnitt 422.2274(d)(2) auf Beträge festgelegt sind, die bestimmte Obergrenzen des fairen Marktwerts nicht überschreiten dürfen, wobei Verwaltungskosten gemäß Abschnitt 422.2274(e) ausgenommen sind. CMS merkte an, dass die Gesamtbeträge an Agenten und Makler gezahlten Beträge erheblich variieren und äußerte die Befürchtung, dass das Fehlen eines einheitlichen Vergütungsstandards für alle Pläne Vereinbarungen begünstigen könnte, die Agenten und Maklern finanzielle Anreize bieten, bestimmte Pläne gegenüber anderen zu bevorzugen, und dass solche Anreize dazu führen könnten, dass Begünstigte sich für Pläne anmelden, die nicht ihren Bedürfnissen am besten entsprechen. Für das Vertragsjahr 2025 (d. h. mit Wirkung zum 1. Oktober 2024) schlug CMS Änderungen an der Definition von „Vergütung” vor und legte diese endgültig fest, wonach alle Zahlungen an Vertreter oder Makler, die im Zusammenhang mit der Anmeldung zu einem MA-Plan oder -Produkt stehen, damit verbunden sind oder für Dienstleistungen im Rahmen dieser Beziehung geleistet werden , einbezogen werden müssen.

Die überarbeitete Definition von „Entschädigung“ in Abschnitt 422.2274(a) umfasst nun auch Zahlungskategorien, die zuvor aus der Definition ausgeschlossen waren, darunter: (a) die Zahlung von Gebühren zur Einhaltung staatlicher Ernennungsgesetze, Schulungs-, Zertifizierungs- und Prüfungskosten; (b) die Erstattung von Fahrtkosten zu und von Terminen mit Begünstigten; und (c) die Erstattung der tatsächlichen Kosten im Zusammenhang mit Verkaufsterminen mit Begünstigten, wie z. B. Raummiete, Snacks und Materialien.

Schließlich hat CMS zuvor ausgeschlossene Verwaltungskosten in die Definition der Vergütung aufgenommen. Agenten und Makler erhalten die gleichen Beträge direkt vom MA-Plan oder von einer FMO. (Hinweis: CMS hat seine Erörterung der Zahlungen für Überweisungen gemäß Abschnitt 422.2274(f) unverändert belassen und darauf hingewiesen, dass die Obergrenze ausreicht, um die zuvor beschriebenen Risiken und Schäden zu vermeiden.)

In den Zahlungsstrukturen enthaltene Verwaltungskosten

Im Rahmen des dritten Diskussionspunkts zu den Vergütungsstrukturen für Vertreter, Makler und TPMOs befasste sich CMS mit der Einbeziehung der Verwaltungskosten in die Vergütung durch eine pauschale Erhöhung der FMV-Obergrenze. In der vorgeschlagenen Regelung empfahl CMS eine Erhöhung um 31 US-Dollar, um die Kosten für Anrufaufzeichnung, Schulungen und Tests zu berücksichtigen. Die Kommentatoren wiesen jedoch darauf hin, dass die Kosten höher seien als von CMS in der vorgeschlagenen Regelung anerkannt, und verwiesen dabei auf Planvergleichstools und Termingebühren. CMS räumte auch ein, dass es möglicherweise die Software für Anrufaufzeichnung/Kundenbeziehungsmanagement (CRM) unterbewertet habe.[16] Kommentatoren des Regelungsvorschlags legten CMS verschiedene Methoden zur Berechnung der Verwaltungskosten vor, aber CMS erklärte, dass die tatsächlichen Kosten der meisten Verwaltungskosten von einem Vertreter oder Makler zum anderen stark variieren können und auf Daten und Verträgen basieren, zu denen CMS keinen Zugang hat, sodass es für CMS äußerst schwierig wäre, sie genau zu erfassen, was eine Berechnung nach Einzelposten unpraktikabel macht.[17] CMS entschied sich daher in der endgültigen Regelung für einen höheren Pauschalsatz und stellte fest, dass es nicht notwendig ist, die Verwaltungszahlungen je nach Art des Plans zu variieren, und dass ein Pauschalsatz der geeignetste Weg ist, um das Ziel der Beseitigung finanzieller Anreize in Form von höheren, angeblichen Verwaltungszahlungen, die über den FMV eines bestimmten Plans oder bestimmter Pläne hinausgehen, zu erreichen.[18] CMS entschied sich für eine einmalige Erhöhung um 100 USD für Neuanmeldungen (wobei 50 % der Neuanmeldegebühr für Verlängerungen gezahlt werden) mit jährlichen Inflationserhöhungen.

In der Stellungnahme stellte CMS klar, dass diese Änderung der Vergütung für Vertreter und Makler darauf abzielt, den Schwerpunkt auf die Anmeldung zu legen, und nicht auf alle Zahlungen im Zusammenhang mit Marketingdienstleistungen. Konkret erklärte CMS: „Obwohl wir weiterhin über zukünftige Regelungen in diesem Bereich nachdenken, erstreckt sich unsere derzeitige Politik nicht auf die Beschränkung von Zahlungen einer MAO an eine TPMO, die kein unabhängiger Vertreter oder Makler ist, für Aktivitäten, die nicht im Rahmen einer Anmeldung durch einen unabhängigen Vertreter oder Makler durchgeführt werden.“[19]

Anwendbarkeit auf Teil D

Schließlich hat CMS auch die Vergütungsvorschriften für Vertreter und Makler im Zusammenhang mit Teil-D-Plänen in gleicher Weise überarbeitet wie die Medicare-Advantage-Vorschriften.

Schlussfolgerung

Die endgültige Regelung der CMS stellt eine bedeutende Änderung hinsichtlich der Art und Weise dar, wie Medicare Advantage- und Part D-Pläne Agenten, Makler und TPMOs im Zusammenhang mit Anmeldungen und Verlängerungen bezahlen dürfen. Obwohl die Pläne bis Oktober Zeit haben, um die Änderungen bei der Vergütung vorzunehmen, sollten sie ebenso wie Agenten, Makler und TPMOs bereits jetzt mit der Planung beginnen, da die Deckung der Verwaltungskosten nun in einer von der Regierung festgelegten pauschalen FMV-Obergrenze zusammengefasst ist. Für die Branche bemerkenswert sind auch die zahlreichen Verweise auf das Bundesgesetz gegen Rückvergütungen (und die allgemeine Analyse von Betrug und Missbrauch), das enger mit der Analyse der MAO/PDP-Zahlungen an Vertreter, Makler und TPMOs verknüpft wurde. Wir sollten die bevorstehende OIG-Compliance-Programm-Richtlinie für Medicare Advantage im Auge behalten, um diesen Risiken zu begegnen.

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[1] 88 Fed. Reg. 78.476 (Vorgeschlagene Regelung, 15. November 2023).

[2] 89 Fed. Reg. 30.448 (Endgültige Regelung, 23. April 2024).

[3] 88 Fed. Reg. auf Seite 78.551.

[4] Ebenda, S. 78.552.

[5] Ebenda; siehe auch 89 Fed. Reg. auf den Seiten 30.617, 30.618 und 30.624.

[6] Siehe OIG, Seite „Compliance Guidance“, „Aktualisierung vom 21. Februar 2024“, verfügbar unter https://oig.hhs.gov/compliance/compliance-guidance/. 

[7] Siehe OIG, Compliance Program Guidance for Medicare+Choice Organizations Offering Coordinated Plans (15. November 1999), verfügbar unter https://oig.hhs.gov/documents/compliance-guidance/802/111599.pdf. 

[8] 88 Fed. Reg. auf Seite 78.552; 89 Fed. Reg. auf Seite 30.617.

[9] 88 Fed. Reg. auf Seite 78.553; siehe auch 89 Fed. Reg. auf Seite 30.618.

[10] Ebenda. Die OIG stellte in einem Bericht aus dem Jahr 2010 fest, dass die CMS zusätzliche Vorschriften erlassen sollte, in denen klarer definiert wird, wie und in welcher Höhe FMOs für ihre Dienstleistungen bezahlt werden sollten. Id. (Zitat von Levinson, Daniel R, BENEFICIARIES REMAIN VULNERABLE TO SALES AGENTS’ MARKETING OF MEDICARE ADVANTAGE PLANS (März 2010), verfügbar unter https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-05-09-00070.pdf)

[11] 88 Fed. Reg. auf Seite 78.554; siehe auch 89 Fed. Reg. auf Seite 30.620.

[12] Id.

[13] Ebenda.

[14] 89 Fed. Reg. auf Seite 30.620-621.

[15] 89 Fed. Reg. auf Seite 30.621.

[16] Ebenda, S. 30.625. Obwohl möglicherweise unterbewertet, wies CMS auch darauf hin, dass die CRM-Software auch für Pläne außerhalb der MA-Pläne verwendet werden könnte.

[17] Ebenda.

[18] Ebenda, S. 30.625–626.

[19] Ebenda, S. 30.626.