Medicaid: Endgültige CMS-Regeln zielen darauf ab, den Zugang zu erweitern und Parität mit kommerziellen Märkten zu schaffen

Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben am 10. Mai 2024 zwei wichtige Aktualisierungen ihrer Medicaid-Vorschriften veröffentlicht. Die beiden endgültigen Vorschriften, eine Medicaid-Zugangsregelung und eine Medicaid-Managed-Care-Regelung, erlegen den Bundesstaaten und den Medicaid-Managed-Care-Plänen neue Anforderungen auf, die die Berichterstattung, Überwachung und Bewertung des Zugangs zu Medicaid-Leistungen verbessern und standardisieren sollen. Diese Zusammenfassung hebt die wichtigsten Bestimmungen der beiden endgültigen Vorschriften hervor, die sich wahrscheinlich auf die Erstattung durch Medicaid auswirken werden.

1. Neue Berichterstattungs- und Durchsetzungsvorschriften für den Zugang zu Medicaid könnten einen Aufwärtsdruck auf die Erstattungen durch Medicaid ausüben.

Das Bundesgesetz schreibt vor, dass Medicaid-Programme sicherstellen müssen, dass die Zahlungen ausreichend sind, um genügend Anbieter zu gewinnen, damit die Versorgung und Dienstleistungen mindestens in gleichem Umfang wie bei anderen Programmen verfügbar sind. In der Medicaid Managed Care Rule betonte CMS den Zusammenhang zwischen Erstattung und Zugang und erklärte, dass die Zahlungssätze „untrennbar mit der ausreichenden Versorgung und Kapazität des Anbieternetzwerks verbunden sind“. In den neuen endgültigen Vorschriften verlangt CMS sowohl von den Bundesstaaten als auch von den Medicaid Managed Care-Plänen, die Zahlungssätze sowie den Zugang zu Dienstleistungen zu melden und zu analysieren. Wenn Zugangsprobleme festgestellt werden, müssen die Bundesstaaten und die Medicaid Managed Care-Pläne zeitnah Änderungen vornehmen, um die Probleme zu beheben, z. B. durch die Aufnahme neuer Anbieter, die Erhöhung der Sätze für Anbieter, den Ausbau der Telemedizin oder die Beseitigung anderer Hindernisse.

• Korrekturmaßnahmenpläne für Zugangsdefizite. Wenn Zugangsdefizite im staatlichen Fee-for-Service-System oder in einem Medicaid Managed Care Plan-Netzwerk festgestellt werden, verlangt CMS vom Bundesstaat, innerhalb von 90 Tagen nach Feststellung einen Korrekturmaßnahmenplan (CAP) zur Genehmigung durch die Bundesbehörden vorzulegen. CAPs für Fee-for-Service-Leistungen müssen innerhalb von 12 Monaten umgesetzt werden, beispielsweise durch Erhöhung der Zahlungssätze, Verbesserung der Kontaktaufnahme mit Anbietern, Abbau von Hindernissen für die Anmeldung, zusätzliche Transportmöglichkeiten zu den Dienstleistungen, Bereitstellung von Telemedizin oder Verbesserung der Pflegekoordination. In ähnlicher Weise muss ein „Abhilfemaßnahmenplan” für ein Problem beim Zugang zu Medicaid Managed Care konkrete Schritte festlegen, die der Managed-Care-Plan innerhalb von 12 Monaten ergreifen wird, um die festgestellten Probleme zu beheben.
  
  Die Umsetzung und Durchsetzung dieser Abhilfemaßnahmen wird in den kommenden Jahren ein wichtiger Bereich sein, den Medicaid-Pläne und -Anbieter überwachen müssen, da die Regeln neue Zugangsstandards schaffen und die Bereiche erweitern, in denen Mängel beim Zugang zu Medicaid festgestellt werden können. Beispielsweise sind die Bundesstaaten verpflichtet, neue Mechanismen für das Feedback von Begünstigten und Anbietern einzurichten, um den Zugang zur Versorgung sicherzustellen, wobei Instrumente wie Hotlines, Umfragen, Ombudsleute oder die Überprüfung von Beschwerde- und Berufungsdaten zum Einsatz kommen. Darüber hinaus sind die Bundesstaaten verpflichtet, Daten zu Vorschlägen zur Änderung der Medicaid-Erstattungssätze zu erheben und Beratungsgruppen für interessierte Parteien zu Fragen der Anbietersätze und des Zugangs zur Versorgung einzurichten. Es bleibt abzuwarten, welche Anforderungen CMS, Bundesstaaten und Pläne in Gebieten mit anhaltenden Engpässen beim Zugang zu Medicaid stellen werden.

• Standards für Wartezeiten bei Managed-Care-Terminen und Testkäufer. Die Medicaid Managed Care Rule legt auch spezifische neue Anforderungen für die Messung des Zugangs in Form neuer bundesstaatlicher Standards für „Wartezeiten bei Terminen“ fest. CMS hat diese Anforderungen als Reaktion auf Daten erlassen, die darauf hindeuten, dass es für Teilnehmer an Medicaid-Plänen im Vergleich zu privaten Versicherungen deutlich schwieriger ist, einen Termin bei einem Hausarzt oder Facharzt zu vereinbaren. Ab den Bewertungszeiträumen für Pläne, die am oder nach dem 9. Juli 2027 beginnen, müssen Medicaid Managed Care-Pläne die folgenden Mindeststandards des Bundes erfüllen: Für Hausarzt-, Geburtshilfe- und gynäkologische (OB/GYN) Leistungen müssen Routinetermine innerhalb von 15 Werktagen nach der Anfrage stattfinden, und Routinetermine für Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit oder bei Substanzmissbrauch müssen innerhalb von 10 Werktagen stattfinden. Die Einhaltung dieser Standards gilt als gegeben, wenn der Plan eine Terminverfügbarkeitsrate von mindestens 90 % erreicht, wie durch eine Umfrage unter „Testkäufern” ermittelt.
  
  Die Einhaltung der bundesstaatlichen Standards für Wartezeiten bei Terminen dürfte eine Herausforderung darstellen. Bei der Fertigstellung seines Vorschlags räumte CMS ein, dass längere Zeiträume, wie beispielsweise 30 bis 45 Kalendertage, „derzeit für einige Facharzttermine ein realistischer Zeitrahmen sein können”, legte jedoch die Anforderungen von 10 oder 15 Tagen für die identifizierten Leistungskategorien fest. Diese Leistungen wurden ausgewählt, weil sie „Indikatoren für die Gesundheit der Kernbevölkerung” sind und dringende oder akute Probleme verhindern können.
  
  CMS lehnte es ab, zu definieren, was als „Routine”-Termin im Sinne der Wartezeitstandards gilt, und ließ den Bundesstaaten damit einen gewissen Spielraum. Die Bundesstaaten können auch ein Ausnahmeverfahren einrichten, beispielsweise für Pläne, die in Gebieten mit einem Mangel an Gesundheitsdienstleistern durchgeführt werden, wenn das Verfahren im Planvertrag festgelegt ist und eine Bewertung der Zahlungssätze umfasst, die den Anbietern der identifizierten Dienstleistungsarten angeboten werden. Termine, die über Telemedizin angeboten werden, werden nur dann auf die Einhaltung der Wartezeitstandards angerechnet, wenn der Anbieter den Teilnehmern des Plans auch persönliche Termine anbietet.
• Gebühren für Einzelleistungen. In der Medicaid Access Rule legt CMS erstmals einen numerischen Mindestwert für die Gebühren für Einzelleistungen im Rahmen von Medicaid fest, wonach diese (insgesamt, einschließlich Basis- und Zusatzzahlungen) mindestens 80 % der vergleichbaren Medicare-Gebühren betragen müssen. Darüber hinaus dürfen die Zahlungen für Einzelleistungen für eine Leistungskategorie nicht um mehr als 4 % pro Jahr gekürzt werden. Vorschläge zur Änderung der Gebühren für Einzelleistungen müssen außerdem von Unterlagen begleitet sein, in denen die Auswirkungen der Gebührenänderung auf den Zugang zu Leistungserbringern analysiert werden, einschließlich der Maßnahmen, mit denen der Staat angemessen auf die von Leistungserbringern oder Patienten geäußerten Bedenken reagieren oder diese mindern wird.

• Vergleichende Tarifanalysen für bestimmte Dienstleistungen (Managed Care und Fee-for-Service). Sowohl die Bundesstaaten als auch die Medicaid-Pläne sind verpflichtet, vergleichende Tarifanalysen für bestimmte Kerndienstleistungen durchzuführen und zu melden. Für Leistungen der Grundversorgung, gynäkologische und geburtshilfliche Leistungen sowie ambulante Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und Suchterkrankungen müssen die Tarife für die Codes zur Bewertung und Verwaltung (E/M) mit den Zahlungen der Medicare-Ärztevergütungstabelle für dieselben Leistungen verglichen werden. Darüber hinaus müssen die Bundesstaaten die „durchschnittlichen stündlichen Medicaid-Gebühren für Einzelleistungen” für bestimmte einzigartige Medicaid-Leistungen veröffentlichen, nämlich persönliche Pflege, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und Rehabilitationsleistungen sowie die Anzahl der Medicaid-Forderungen und der versorgten Begünstigten. Medicaid-Pläne müssen ihre Sätze für dieselben Leistungen als Vergleich zu den staatlichen Sätzen für Einzelleistungen veröffentlichen. Die vergleichenden Analysen der staatlichen Sätze müssen spätestens am 1. Juli 2026 vorgelegt werden, und für die Bewertungsjahre der Pläne, die am oder nach dem 9. Juli 2026 beginnen, sind Plananalysen erforderlich.

2. CMS erlaubt den Bundesstaaten, die Erstattungen für die verwaltete Medicaid-Versorgung zu erhöhen, um Parität mit kommerziellen Plänen zu erreichen.

Die Medicaid Managed Care Rule enthält eine bahnbrechende neue Befugnis, die die Möglichkeit der Bundesstaaten festschreibt, Zahlungen an Medicaid-Anbieter so zu lenken, dass die Zahlungssätze auf den „durchschnittlichen kommerziellen Satz” für dieselben Leistungen angehoben werden. Diese Befugnis gilt speziell für Leistungen, die über Medicaid Managed Care-Pläne erstattet werden, und stellt eine bedeutende politische Änderung dar, da die Zahlungen für viele Leistungskategorien auf die Medicare-Sätze begrenzt sind, die in der Regel niedriger sind als die kommerziellen Sätze. Die CMS führte diese Befugnis ein, indem sie die Notwendigkeit betonte, dass Medicaid Managed Care-Pläne mit kommerziellen Plänen um die Teilnahme von Anbietern an ihrem Netzwerk konkurrieren müssen, damit sie einen vergleichbaren Zugang zur Versorgung bieten können. Die Zahlungsgleichheit zwischen Medicaid und kommerziellen Plänen würde eine enorme Veränderung in der Branche darstellen und die seit langem bestehende Darstellung von Medicaid als schlechter Zahler untergraben. Die Fähigkeit der Bundesstaaten, diese neue Befugnis wahrzunehmen, hängt jedoch von den Entscheidungen der Bundesstaaten und des Bundes hinsichtlich der Identifizierung zulässiger Quellen für den nicht-föderalen Anteil der erhöhten Zahlungen ab.

• Staatlich gelenkte Zahlungen auf Basis durchschnittlicher Marktpreise. Viele Medicaid-Managed-Care-Versorgungssysteme umfassen umfangreiche „gelenkte Zahlungsprogramme”, bei denen der Staat die Erstattung für eine Gruppe von Leistungserbringern für Leistungen, die im Rahmen eines Medicaid-Managed-Care-Plans erbracht werden, erhöht. In der Präambel zur endgültigen Regelung für Managed Care schätzt CMS, dass jedes Jahr fast 52 Milliarden US-Dollar an gezielten Zahlungen geleistet werden. Gezielte Zahlungen sind einzigartig für das Medicaid-Programm und wurden verwendet, um die Sätze (oft mit einer anderen Quelle als dem nicht-föderalen Anteil) für Anbieter über die Basissätze hinaus zu erhöhen, die ansonsten von Medicaid-Managed-Care-Plänen gezahlt würden. Anbieter, die gezielte Zahlungen erhalten, können zusätzlichen Anforderungen unterliegen, einschließlich der Teilnahme an der Reform des Versorgungssystems im Rahmen von wertorientierten Zahlungsinitiativen.
  
  Die neue Regelung kodifiziert die Praxis der CMS, Vorschläge der Bundesstaaten für gezielte Zahlungen zu genehmigen, sodass die Gesamterstattung an einen Anbieter dem durchschnittlichen kommerziellen Satz für stationäre und ambulante Krankenhausleistungen, Leistungen von Pflegeeinrichtungen und qualifizierte ärztliche Leistungen in akademischen medizinischen Zentren entspricht. Gezielte Zahlungen für andere Leistungskategorien können möglicherweise auch zu Sätzen gezahlt werden, die die Erstattung auf den durchschnittlichen kommerziellen Satz erhöhen, wenn diese Sätze als „angemessen, geeignet und erreichbar” genehmigt werden. Obwohl CMS die Einführung einer Gesamtgrenze für die Inanspruchnahme gezielter Zahlungen durch die Bundesstaaten in Betracht gezogen hatte, wurde keine solche Begrenzung beschlossen.
• Einige staatlich gelenkte Zahlungen müssen umstrukturiert werden. Die Medicaid Managed Care Rule festigt zwar die Rolle staatlich gelenkter Zahlungen als wichtiger Bestandteil der Medicaid Managed Care, nimmt jedoch einige Änderungen an der Verteilung dieser Zahlungen vor, die viele Bundesstaaten dazu zwingen werden, ihre Programme zu überarbeiten. Mit Wirkung für Bewertungszeiträume, die am oder nach dem 9. Juli 2027 beginnen, haben die Bundesstaaten keine Flexibilität mehr, Mittel an Medicaid-Pläne über „separate Zahlungsbedingungen” zu verteilen, die außerhalb der Medicaid-Capitation-Rate-Prozesse gezahlt werden. Stattdessen müssen die Mittel für die gezielten Zahlungen als Anpassung der monatlichen Kopfpauschalen gezahlt werden, die auf der Grundlage der Plan-Teilnehmerzahlen berechnet werden, die im Rahmen des versicherungsmathematischen Verfahrens des Bundesstaates überprüft und zertifiziert werden. Die Verteilung der Mittel auf diese Weise kann neue Unsicherheiten für die Pläne, die Empfängerklassen der Mittel und die Staatshaushalte mit sich bringen.

•  Bescheinigungsanforderungen für gezielte Zahlungen, die aus gesundheitsbezogenen Steuern finanziert werden. Während die neuen Medicaid-Regeln das Gesetz in Bezug auf zulässige Quellen für den nicht-föderalen Anteil der Medicaid-Zahlungen nicht ändern, hat CMS seinen Vorschlag finalisiert, wonach Empfänger einer gezielten Zahlung des Bundesstaates ab dem 1. Januar 2028 eine Bescheinigung vorlegen müssen, dass sie nicht an einer unzulässigen „Haftungsfreistellungsvereinbarung” für gesundheitsbezogene Steuern beteiligt sind. Diese Anforderung ist Teil eines laufenden Rechtsstreits zwischen CMS und mehreren Bundesstaaten, die gesundheitsbezogene Steuerprogramme zur Finanzierung von Anbietersteuern betreiben. CMS befürchtet, dass die Bundesstaaten nicht zu seiner Zufriedenheit nachweisen konnten, dass die Steuerprogramme den geltenden gesetzlichen Anforderungen entsprechen, da zwischen privaten Einrichtungen Vereinbarungen zur Umverteilung von Medicaid-Mitteln bestehen.
  
  Die neue Bescheinigungsanforderung würde CMS mehr Informationen über das Bestehen dieser privaten Vereinbarungen liefern. Um die Bescheinigung einzureichen, müssten Medicaid-Anbieter prüfen und bestätigen, ob sie an einer Vereinbarung beteiligt sind, die eine „Schadensersatzverzichtserklärung“ darstellt, ungeachtet der laufenden Streitigkeiten zwischen CMS und den Bundesstaaten. In einem gleichzeitig mit der Managed Care Rule veröffentlichten Informationsbulletin wird angekündigt, dass CMS die Hold-Harmless-Bestimmungen gegenüber den Bundesstaaten in Bezug auf Vereinbarungen, die seit April 2024 bis zum 1. Januar 2028 bestehen, nicht durchsetzen wird; CMS erwartet, dass die Bundesstaaten diese Zeit für die Umstellung der bestehenden Vereinbarungen nutzen.
• Einbeziehung von Anbietern außerhalb des Netzwerks. In der Vergangenheit hat CMS keine staatlich gelenkten Zahlungsvereinbarungen zugelassen, von denen Anbieter profitierten, die keinen Netzwerkvertrag mit einem Medicaid-Managed-Care-Plan hatten, selbst wenn sie Dienstleistungen für Planmitglieder erbrachten. Die überarbeiteten Regeln heben diese Beschränkung auf und ermöglichen es den Bundesstaaten, ihre Programme so auszuweiten, dass die Mittel an alle Anbieter einer Dienstleistung verteilt werden.

3. CMS behält die Befugnis für Medicaid-Pläne zur Abdeckung alternativer Dienstleistungen und Einrichtungen zur Erfüllung gesundheitsbezogener sozialer Bedürfnisse bei.

In früheren Regelwerken hat CMS den Bundesstaaten gestattet, mit Medicaid-Plänen zusammenzuarbeiten, um „In-lieu of services“ (ILOS) abzudecken, bei denen es sich um alternative Dienstleistungen und Einrichtungen handelt, die nicht vom staatlichen Plan abgedeckt sind, aber von den Plänen abgedeckt werden können. Zu diesen alternativen Dienstleistungen und Einrichtungen gehören beispielsweise die Bezahlung von Entzugszentren, medizinisch angepasste Mahlzeiten (weniger als drei Mahlzeiten pro Tag), unterstützende Wohnbeihilfen oder persönliche Pflegedienste. Die Bereitstellung von ILOS kann dazu beitragen, gesundheitsbezogene soziale Bedürfnisse von Personen zu erfüllen, eine umfassendere „ganzheitliche Betreuung“ zu gewährleisten und die Inanspruchnahme traditioneller versicherter Leistungen wie stationäre Behandlungen oder Notaufnahmen zu reduzieren. Die Medicaid Managed Care Rule baut auf dieser Befugnis auf, etabliert ILOS weiter als Teil des Medicaid-Programms und legt neue finanzielle und programmatische Anforderungen fest.

• Gesamtgrenze für ILOS. Ab dem Tarifjahr, das am oder nach dem 9. Juli 2024 beginnt, müssen die Bundesstaaten einen ILOS-Kostenprozentsatz berechnen und sicherstellen, dass nicht mehr als 5 % der gesamten Kopfpauschalenzahlungen mit ILOS in Verbindung stehen. Dies begrenzt zwar die Gesamtinvestitionen in ILOS, aber 5 % würden eine erhebliche Ausweitung der derzeitigen ILOS-Inzidenz in den meisten Bundesstaaten bedeuten, und CMS ermutigt die Bundesstaaten, die sich dieser Grenze nähern, einen Teil von ILOS auf Leistungen umzustellen, die es als Leistungen abdeckt.

• Verbesserte Berichterstattung, Bewertung und Überwachung. Die neue Regelung würde die Verantwortung der Bundesstaaten für die Berichterstattung und Bewertung der Nutzung von ILOS erheblich erweitern. Bundesstaaten, deren ILOS-Kostenanteil 1,5 % übersteigt, müssen Kosteninformationen vorlegen und rückblickende Bewertungen des ILOS durchführen, einschließlich seiner Auswirkungen auf die Nutzung von staatlich genehmigten Dienstleistungen oder Einrichtungen und den damit verbundenen Kosteneinsparungen sowie seiner Auswirkungen auf die Bemühungen um gesundheitliche Chancengleichheit.

4. Mindestvergütung für Pflegekräfte, die häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen (HCBS) erbringen

Zusätzlich zu den von häuslichen Gesundheitsdiensten erbrachten Leistungen decken die meisten Medicaid-Programme häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen für Medicaid-Begünstigte ab, darunter verschiedene Dienstleistungskomponenten wie Haushaltshilfen, persönliche Pflegedienste und häusliche Gesundheitsdienste, die es Menschen mit medizinischen Bedürfnissen ermöglichen sollen, in ihrer Gemeinde zu bleiben und nicht in eine Einrichtung zu müssen. In der Medicaid Access Rule hat CMS die Anforderungen für HCBS-Programme aktualisiert.

• Weitergabe der Medicaid-Sätze an Pflegekräfte. Die Medicaid Access Rule verpflichtet die Bundesstaaten sicherzustellen, dass Medicaid-HCBS-Anbieter mindestens 80 % der Medicaid-Zahlungen, die sie erhalten, für die Gesamtvergütung der Pflegekräfte ausgeben, die die Dienstleistungen erbringen. Mit dieser Anforderung unterscheidet CMS erstmals zwischen der Angemessenheit der an eine Anbieteragentur gezahlten Sätze und denen, die an die Mitarbeiter oder Auftragnehmer weitergegeben werden, die die Dienstleistungen erbringen. Die Bundesstaaten sind befugt, kleine Anbieter von der 80-%-Anforderung auszunehmen und sie alternativen Mindestleistungsniveaus zu unterwerfen. Die Bundesstaaten können auch einige Anbieter, die sich in einer außergewöhnlichen Situation befinden, durch einen Antrag auf Härtefallausnahme von der Anforderung ausnehmen. Diese Anforderungen treten erst am 9. Juli 2030 in Kraft.

Schlussfolgerung

Die Fristen für die Umsetzung der Änderungen durch die Medicaid Access Rule und die Medicaid Managed Care Rule sind gestaffelt und werden in den nächsten Jahren in Kraft treten. Gesundheitsdienstleister, Krankenkassen, Bundesstaaten und andere an der Finanzierung des Medicaid-Programms beteiligte Einrichtungen sollten mit der Planung dieser Änderungen beginnen, die die Medicaid-Landschaft grundlegend verändern und den Zugang zu Leistungen für Medicaid-Patienten verbessern werden.

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