Endgültige Vorschriften zur Gleichstellung im Bereich der psychischen Gesundheit – Die fünf wichtigsten Änderungen gegenüber dem Status quo

Das Gesetz zur Gleichstellung bei psychischen Erkrankungen und Suchterkrankungen (Mental Health Parity and Addiction Equity Act, MHPAEA) sowie dessen Durchführungsbestimmungen und Leitlinien verbieten Krankenversicherungen und Gruppenversicherungen, die Leistungen im Bereich psychische Gesundheit und Substanzmissbrauch (MH/SUD) abdecken, Beschränkungen für MH/SUD-Leistungen aufzuerlegen, die ungünstiger sind als die Beschränkungen für medizinische/chirurgische Leistungen. Wie wir bereits zuvor geschrieben haben, wurde mit dem Consolidated Appropriations Act, 2021 (CAA) eine Anforderung für Krankenversicherungen hinzugefügt, ihre Einhaltung der Anforderungen an nichtquantitative Behandlungsbeschränkungen (NQTL) gemäß dem MHPAEA durch eine NQTL-Analyse zu dokumentieren. Dies ist ein Bereich, dessen Durchsetzung für das Arbeitsministerium (DOL) Priorität hat. Weitere Informationen zu NQTLs sowie eine Erörterung des Schwerpunkts des DOL in diesem Bereich finden Sie in früheren Artikeln von Foley hier und hier.

Im vergangenen Jahr veröffentlichten das DOL, das Ministerium für Gesundheit und Soziales und das Finanzministerium (die Ministerien) vorgeschlagene Vorschriften ( hier beschrieben), die zusätzliche Anweisungen und Leitlinien zur NQTL-Analyse und zur Einhaltung des MHPAEA im Allgemeinen enthielten. Nach geraumer Zeit und viel Aufsehen veröffentlichten die Ministerien am 9. September die endgültigen MHPAEA-Vorschriften (Final Rule). Eine Zusammenfassung der endgültigen Regelung finden Sie im Informationsblatt der Ministerien hier.

Einige Teile der endgültigen Regelung treten bereits am 1. Januar 2025 in Kraft, sodass Plan-Sponsoren schon jetzt mit der Umsetzung der Compliance-Maßnahmen beginnen müssen. Dieser Artikel beleuchtet fünf Änderungen für Plan-Sponsoren im Rahmen der endgültigen Regelung und die wichtigsten Erkenntnisse aus diesen Änderungen.

1. Die NQTL-Analyse ist komplexer geworden

Wie in der nachstehenden Tabelle dargestellt, erweitert die endgültige Regelung die NQTL-Analyse über die Anforderungen des CAA hinaus und beschreibt bestimmte Arten von Informationen, die in jedem Element der Analyse enthalten sein müssen, wobei insbesondere das fünfte Element eine planspezifische, detaillierte Analyse erfordert.

Für Plan-Sponsoren bedeutet dies, dass die Messlatte für eine NQTL-Analyse höher gelegt wurde. Die Ministerien haben bestimmte Datenpunkte definiert, die bei der Analyse zu berücksichtigen sind und die in der Regel außerhalb des Einflussbereichs der Plan-Sponsoren liegen. Mehr denn je müssen Plan-Sponsoren mit ihren TPA, Netzwerkadministratoren, PBM und anderen Dienstleistern zusammenarbeiten, um eine NQTL-Analyse durchzuführen, die den DOL-Standards entspricht. Die meisten dieser Änderungen treten für Planjahre in Kraft, die am oder nach dem 1. Januar 2025 beginnen, einige Teile treten jedoch für Planjahre in Kraft, die am oder nach dem 1. Januar 2026 beginnen.

2. Pläne müssen möglicherweise ihr Netzwerk an Anbietern für psychische Gesundheit erweitern

Die endgültige Regelung enthält Anforderungen für die Gestaltung und Anwendung von NQTLs in Bezug auf Standards für die Netzwerkszusammenstellung, wie beispielsweise Anforderungen für die Zulassung von Anbietern zu einem Netzwerk. Dies kann unter anderem die Erfassung und Überprüfung von Daten zu Nutzungsraten innerhalb und außerhalb des Netzwerks, Metriken zur Netzwerkadäquanz und Erstattungssätze für Anbieter umfassen. Das Ziel dieser Anforderung besteht darin, dass die Pläne eine Bewertung der Auswirkungen eines NQTL auf relevante Patientenergebnisse in Bezug auf den Zugang durchführen. Von den Plänen wird erwartet, dass sie gegebenenfalls angemessene Maßnahmen ergreifen, um wesentliche Unterschiede beim Zugang zu beseitigen, und dass sie alle Maßnahmen dokumentieren, die zur Minderung der wesentlichen Unterschiede ergriffen wurden.

Die Schlussfolgerung für Plan-Sponsoren lautet, dass Ihr Plan möglicherweise sein Netzwerk erweitern oder andere Maßnahmen ergreifen muss (z. B. sicherstellen, dass Ihr TPA ein angemessenes Netzwerk für Ihre Pläne überprüft), um einen angemessenen Zugang zu Anbietern psychologischer Gesundheitsleistungen für Mitglieder zu gewährleisten. Wenn bei der Durchführung einer NQTL-Analyse die Daten eine Ungleichheit beim Zugang zwischen Anbietern psychologischer Gesundheitsleistungen oder Leistungen bei Substanzmissbrauch und medizinischen oder chirurgischen Anbietern aufzeigen, könnte Ihr Plan als Verstoß gegen das MHPAEA angesehen werden. Die Ministerien geben an, dass die Beauftragung zusätzlicher Anbieter psychischer Gesundheitsleistungen, die Ausweitung der Verfügbarkeit von Telemedizin-Vereinbarungen und die Bereitstellung von Outreach- und Hilfsprogrammen, um Patienten mit verfügbaren Anbietern in Verbindung zu bringen, allesamt mögliche Minderungsoptionen sind. Diese Anforderungen zur Datenerfassung und Minderung treten in der Regel für Planjahre in Kraft, die am oder nach dem 1. Januar 2026 beginnen.

3. Pläne müssen möglicherweise zusätzliche psychologische Leistungen abdecken

Die MHPAEA unterteilt die Leistungen in sechs Kategorien: (1) Notfalldienste; (2) stationäre Behandlung innerhalb des Netzwerks; (3) stationäre Behandlung außerhalb des Netzwerks; (4) ambulante Behandlung innerhalb des Netzwerks; (5) ambulante Behandlung außerhalb des Netzwerks; und (6) verschreibungspflichtige Medikamente. Die endgültige Regelung führt einen neuen Standard für „sinnvolle Leistungen” ein, der vorschreibt, dass ein Versicherungsplan, der Leistungen für psychische Erkrankungen oder Substanzmissbrauch in einer Leistungskategorie anbietet, auch in jeder anderen Kategorie, in der medizinische/chirurgische Leistungen angeboten werden, sinnvolle Leistungen für diese psychischen Erkrankungen oder diesen Substanzmissbrauch anbieten muss. Ein Plan bietet keine sinnvollen Leistungen, wenn er nicht auch Leistungen für eine Kernbehandlung der psychischen Erkrankung oder Substanzgebrauchsstörung in jeder Kategorie anbietet, in der der Plan Leistungen für eine Kernbehandlung einer oder mehrerer medizinischer Erkrankungen oder chirurgischer Eingriffe anbietet.

Mit anderen Worten: Ein Plan muss Standard-Kernleistungen für jede psychische Erkrankung oder Substanzgebrauchsstörung bereitstellen, die unter den Plan fällt, und zwar in jeder Klassifizierung, in der Standard-Kernleistungen für medizinische Erkrankungen bereitgestellt werden, die unter den Plan fallen. Ein Plan kann keine vergleichbaren, sinnvollen Leistungen bieten, indem er ergänzende oder nicht standardmäßige psychische Gesundheitsleistungen unter einer Klassifizierung anbietet, wenn unter dieser Klassifizierung umfassende Leistungen für medizinische Erkrankungen verfügbar sind. Wenn ein Plan jedoch beispielsweise keine Kernbehandlungen auf der medizinischen/chirurgischen Seite in der Klassifizierung „ambulant außerhalb des Netzwerks” anbietet, wäre er nicht verpflichtet, Kernbehandlungen auf der MH/SUD-Seite in dieser Klassifizierung anzubieten.

Die Schlussfolgerung für Plan-Sponsoren lautet, dass Ihr Plan möglicherweise den Umfang der abgedeckten Leistungen für psychische Gesundheit und Substanzmissbrauch erweitern oder Leistungen in zusätzlichen Klassifikationen abdecken muss, um Parität zu gewährleisten. Wenn Ihr Plan Kernbehandlungen in einer Kategorie für medizinische/chirurgische Leistungen abdeckt, müssen Sie Kernbehandlungen für die psychischen Erkrankungen und Substanzmissbrauchsstörungen, die vom Plan abgedeckt sind, in derselben Kategorie abdecken. Der Standard für sinnvolle Leistungen tritt für Planjahre in Kraft, die am oder nach dem 1. Januar 2026 beginnen.

4. Die Pläne sehen einen engen Zeitrahmen für die Bereitstellung der NQTL-Analyse vor.

Die endgültige Regelung verlangt, dass Pläne dem DOL und den Planteilnehmern auf Anfrage eine Kopie ihrer NQTL-Analyse zur Verfügung stellen und je nach den Ergebnissen des DOL bestimmte Folgemaßnahmen ergreifen. Gemäß der endgültigen Regelung gelten die folgenden Antwortfristen:

• Auf Wunsch des Teilnehmers 30 Tage.
• Auf erste Anfrage des DOL innerhalb von 10 Werktagen.
• Wenn das DOL die erste Antwort für unzureichend hält, müssen innerhalb von 10 Werktagen nach der Nachfrage des DOL zusätzliche Informationen vorgelegt werden.
• Wenn das DOL eine vorläufige Feststellung der Nichteinhaltung trifft, hat der Plan 45 zusätzliche Tage Zeit, um die Feststellungen zu bearbeiten; und
• Wenn das DOL endgültig feststellt, dass eine Nichteinhaltung vorliegt, hat der Plan 7 Werktage Zeit, um alle vom Plan erfassten Personen über diese Feststellung zu informieren.

Die Schlussfolgerung für Plan-Sponsoren lautet, dass Sie mit der Erstellung einer NQTL-Analyse nicht warten können, bis ein Teilnehmer oder das DOL dies verlangt. Plan-Sponsoren sollten sich bereits jetzt damit befassen und einen Prozess entwickeln, um ihre Analyse bei jeder wesentlichen Änderung der Leistungsgestaltung zu aktualisieren.

5. Treuhänderzertifizierung erforderlich

Bei Plänen, die unter ERISA fallen (im Allgemeinen alle Gruppen-Krankenversicherungen mit Ausnahme derjenigen, die von Kirchen oder staatlichen Stellen angeboten werden), müssen die benannten Treuhänder des Plans die NQTL-Analyse überprüfen und schriftlich bestätigen, dass sie einen sorgfältigen Prozess zur Auswahl eines oder mehrerer qualifizierter Dienstleister durchgeführt haben, um die NQTL-Analyse durchzuführen und den schriftlichen Bericht über diese Analyse zu erstellen, und dass sie ihrer Pflicht zur Überwachung des/der Dienstleister(s) nachgekommen sind.

Die Schlussfolgerung für Plan-Sponsoren lautet, dass Sie einen oder mehrere benannte Plan-Treuhänder (einschließlich beispielsweise eines Plan-Treuhänderausschusses) benennen müssen, die den Prozess der Auswahl eines Anbieters für die Durchführung der NQTL-Analyse sowie die Arbeit des ausgewählten Anbieters bei der Erstellung der Analyse überwachen.

Wie geht es weiter?

Es ist bereits die Rede von Klagen, die den Geltungsbereich der endgültigen Regelung anfechten, insbesondere den neuen Standard der „bedeutenden Vorteile“ und die Anforderungen, die sich mit „wesentlichen Unterschieden“ zwischen den MH/SUD- und den medizinischen/chirurgischen Leistungen eines Plans befassen. Die Anforderung zur NQTL-Analyse ist jedoch in einem durch den CAA hinzugefügten Gesetz enthalten, was bedeutet, dass ein Gericht zwar einen Teil der endgültigen Regelung für ungültig erklären oder die Ministerien auffordern kann, noch einmal von vorne zu beginnen, die Plan-Sponsoren jedoch verpflichtet sind, eine NQTL-Analyse durchzuführen und die Ergebnisse dieser Analyse auf Anfrage zur Verfügung zu stellen.

Auch wenn in diesem Bereich noch einiges zu tun bleibt, darunter ein aktualisiertes MHPAEA-Compliance-Tool der Ministerien und einige erwartete zusätzliche Leitlinien sowie das Ergebnis des wahrscheinlichen Rechtsstreits über die endgültige Regelung, fordern wir diejenigen Plan-Sponsoren, die noch keinen Dienstleister mit der Durchführung einer NQTL-Analyse für den Plan beauftragt haben, dringend auf, diesen Prozess durch Gespräche mit den TPA Ihres Plans einzuleiten. Es gibt einige Compliance-Aspekte, mit denen Sie möglicherweise noch warten können – insbesondere die neue Netzwerkadäquanz und sinnvolle Leistungen, da diese erst am 1. Januar 2026 in Kraft treten und wahrscheinlich Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten sein werden –, aber die NQTL-Analyse ist eine gesetzliche Anforderung, die im Rahmen des CAA erlassen wurde, und diese Anforderung wird, ob gut oder schlecht, nicht verschwinden (es sei denn, der Kongress beschließt etwas anderes).