Medicare Advantage: Ein Berufungsgericht befasst sich mit der Frage, was in Fällen nach dem False Claims Act wesentlich ist (und was nicht)

Freitag, der^13., ist nicht nur Unglück. Am 13. September 2024 veröffentlichte das Berufungsgericht der Vereinigten Staaten für den achten Gerichtsbezirk seine mit Spannung erwartete Entscheidung in der Rechtssache United States ex rel. Holt v. Medicare Medicaid Advisors und bestätigte damit die Abweisung einer Medicare-Advantage-Klage durch den westlichen Bezirk von Missouri – ein Sieg für die Akteure im Bereich Managed Care, insbesondere für Versicherungsgesellschaften, Versicherungsmakler und Versicherungsmarketingorganisationen. Dieser Fall zeigt, dass nicht alle Verstöße gegen Vorschriften zu einer Haftung nach dem False Claims Act (FCA) führen.

Als Hintergrundinformation: Im Rahmen von Medicare Advantage ist es Versicherungsgesellschaften gestattet, Verträge mit lizenzierten und benannten Maklerfirmen abzuschließen, um Medicare Advantage-Pläne zu verkaufen. Die Versicherungsgesellschaften zahlen dem Maklerunternehmen einen vertraglich vereinbarten Satz – basierend auf den von den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) genehmigten Höchstprovisionen – für jeden Versicherungsantrag, den das Maklerunternehmen an die Versicherungsgesellschaft weiterleitet. Die Versicherungsgesellschaft wiederum wird von den CMS für jeden versicherten Begünstigten bezahlt. Es liegt in der Verantwortung der Versicherungsgesellschaft, sicherzustellen, dass alle vertraglich gebundenen Makler die geltenden Vorschriften einhalten, wie z. B. Anforderungen für die Zertifizierung oder Marketingverbote.[1]

In diesem Fall behauptete der Relator (der einzelne Kläger, der die Klage gemäß dem FCA eingereicht hatte), ein ehemaliger Versicherungsagent, dass Medicare Medicaid Advisors, Inc. (MMA), ein Versicherungsmakler, und mehrere Versicherungsgesellschaften gegen den FCA verstoßen hätten. Der Relator behauptete drei Verstöße gegen Marketingvorschriften:

• MMA hat durch unzulässige Geschäftspraktiken gegen die Marketingvorschriften von Medicare Advantage verstoßen;[2]
• MMA hat die Zertifizierung von Agenten gefälscht;[3] und
• MMA führte ein „Sternbewertungssystem“ ein, um zu verhindern, dass Begünstigte sich direkt bei den Trägern oder CMS beschwerten (was angeblich zu einer Verringerung der Anzahl der Beschwerden führte, die CMS über die Träger erhielt, was wiederum zu einer höheren Sternbewertung führte).

Der^8. Circuit entschied gegen den Relator und zugunsten der beklagten Transportunternehmen und Makler. Das Circuit Court stellte fest, dass die angeblichen Verstöße gegen die Marketingvorschriften für die Verträge von CMS mit den Transportunternehmen nicht wesentlich waren. Das Gericht stellte außerdem nach nur kurzer Erörterung fest, dass (i) die Klage nicht den Anforderungen der Federal Rule of Civil Procedure 9(b) hinsichtlich der Konkretheit entsprach, (ii) keine Ansprüche gegenüber der Regierung geltend gemacht wurden und (iii) lehnte den Antrag des Relators auf erneute Prüfung ab – und wies damit die Klage endgültig ab.

Keine der drei mutmaßlichen Verstöße war für eine Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung.

Dieser Fall rückt das Urteil des Obersten Gerichtshofs in der Rechtssache Universal Health Servs., Inc. gegen Vereinigte Staaten ex rel. Escobar, 579 U.S. 176 (2016) in den Mittelpunkt. Nach Escobar müssen Informanten nachweisen, dass geringfügige, technische oder möglicherweise sogar schwerwiegende Verstöße gegen Vorschriften für die Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung sind, um ihren Fall zu begründen. Bei der Entscheidung, ob die Verstöße für die Zahlungsentscheidung der Regierung von Bedeutung waren, übernahm der^8. Circuit die drei nicht erschöpfenden Faktoren, die im 3^. und 6^. Circuit zu finden sind:

1. Ob die Regierung die betreffende gesetzliche Anforderung ausdrücklich als Zahlungsbedingung („Zahlungsbedingung“) festgelegt hat;
2. Ob der mutmaßliche Verstoß geringfügig oder unerheblich ist oder vielmehr den Kern der Vereinbarung zwischen dem Auftragnehmer und der Regierung betrifft („Kern der Vereinbarung“); und
3. Ob die Regierung trotz tatsächlicher Kenntnis des Verstoßes weiterhin Zahlungen geleistet hat oder dies in den meisten Fällen tut.

Bei allen drei Vorwürfen stufte das Berufungsgericht den dritten Faktor als „neutral“ ein, da der Relator keine Beispiele für Maßnahmen der Regierung nach Aufdeckung der mutmaßlichen Verstöße vorlegen konnte. Darüber hinaus stellte das Berufungsgericht fest, dass der „Kern“ des Vertrags zwischen CMS und den Trägern darin besteht, Gesundheitsdienstleistungen für diejenigen bereitzustellen, die dafür in Frage kommen, und bewertete daher den zweiten Faktor vor diesem Hintergrund.

Mutmaßliches Marketing-Konzept

Das Bezirksgericht stellte fest, dass es keine Zahlungsbedingung gab, die den Beförderer oder dessen Vertreter dazu verpflichtete, die Marketingvorschriften von Medicare einzuhalten, um eine Zahlung zu erhalten. Daher sprach der Faktor der Zahlungsbedingung gegen die Wesentlichkeit des mutmaßlichen Marketingplans.

In Bezug auf den zweiten Faktor stellte das Gericht außerdem fest, dass die Nichteinhaltung der Marketingvorschriften durch MMAnicht den „Kern“ des Vertrags zwischen CMS und den Trägern betrifft. Das Gericht wies darauf hin, dass die einschlägigen Vorschriften CMS nicht dazu verpflichten, einen Träger zu sanktionieren, weil dessen Vertreter gegen Marketingvorschriften verstößt; stattdessen hat CMS die Ermessensbefugnis, Träger aufgrund eines „wesentlichen“ Verstoßes gegen die Anforderungen zu sanktionieren. Siehe 42 C.F.R. § 422.510(a)(4)(vii) (wonach CMS seinen Vertrag mit einem Träger kündigen kann, wenn dieser „ die [Marketing- und Aufsichts-]Anforderungen wesentlich verletzt“ (Hervorhebung hinzugefügt)).

Die Kombination aus der Ermessensbefugnis der CMS und der Verwendung des Adjektivs „wesentlich“ in den Vorschriften war für das Berufungsgericht ein Hinweis darauf, dass diese Vorschriften nicht den Kern der Verträge der Träger mit der CMS betreffen – d. h., das Marketingkonzept betraf nicht den Kern der Vereinbarung der Träger, Gesundheitsdienstleistungen für diejenigen zu erbringen, die die Voraussetzungen erfüllen.

Da zwei der drei Faktoren gegen die Wesentlichkeit sprachen, entschied das Berufungsgericht, dass die angeblichen Verstöße von MMA gegen die Marketingvorschriften für die Vereinbarung von CMS mit den Beförderungsunternehmen nicht wesentlich waren.

Mutmaßlicher Betrug mit gefälschten Zertifikaten

Was die Vorwürfe der falschen Zertifizierung betrifft, so hat das Berufungsgericht nicht eindeutig entschieden, wie der Faktor der Zahlungsbedingung zu gewichten ist. Stattdessen erkannte das Gericht an, dass es zwei Möglichkeiten gibt, diesen Faktor zu berücksichtigen: Ist die Zahlung von CMS an einen Beförderer an eine Regel geknüpft, die vorschreibt, dass der Makler des Beförderers zertifizierte Agenten einsetzen muss, oder gibt es eine Vorschrift, die den Beförderer daran hindert, das von CMS erhaltene Geld zur Bezahlung eines Maklers zu verwenden, der einen nicht zertifizierten Agenten einsetzt (d. h. basiert die Zahlungsbedingung auf dem direkten oder indirekten Empfänger von staatlichen Mitteln)? Das Gericht ging davon aus, dass der Zahlungsfaktor die Wesentlichkeit begünstigte.

Was jedoch den wesentlichen Aspekt des Verhandlungsfaktors betrifft, so entschied das Berufungsgericht schnell, dass die Vorschriften den Beförderer verpflichten , Zahlungen an einen Makler, der nicht zertifizierte Vertreter einsetzt, zurückzuhalten , während CMS den Beförderer trotz seines Rückgriffs auf nicht zertifizierte Vertreter weiterhin bezahlt. Siehe 42 C.F.R. § 422.2274(d)(1)(i).

Mit einem Faktor dafür, einem Faktor dagegen und einem neutralen Faktor kam das Berufungsgericht zu dem Schluss, dass das System der Vertreterzertifizierung im Rahmen des FCA unerheblich sei.

Mutmaßliches Sternbewertungssystem

Im kürzesten Abschnitt der Stellungnahme befand das Gericht das angebliche Sternebewertungssystem ebenfalls für irrelevant für die Zahlungsentscheidung der CMS, da (1) dem Gericht keine Vorschrift bekannt war, die die Zahlungen der CMS an Träger von der Einhaltung der Sternebewertungsvorschriften durch den Träger abhängig machte, und (2) das Sternebewertungssystem nicht wesentlich für den Abschluss eines Vertrags mit einem Träger über die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen für berechtigte Personen ist.

Warum ist dieser Fall wichtig?

Dieser Fall liefert einen Leitfaden für die Analyse der Wesentlichkeit in Fällen im Zusammenhang mit Medicare Advantage. Da die Regierung die Zahlung von Gesundheitsleistungen an Träger trotz geringfügiger, unbedeutender und unwesentlicher Verstöße gegen die Medicare Advantage-Vorschriften nicht eingestellt hat und offenbar auch nicht einstellen wird, können solche Verstöße nicht als Grundlage für eine Haftung nach dem FCA dienen. Das bedeutet nicht, dass diese Verstöße einfach ungestraft bleiben; vielmehr verfügt CMS über umfangreiche Durchsetzungsbefugnisse, um Träger zu sanktionieren, z. B. durch die Aussetzung künftiger Plananmeldungen, die Aussetzung von Zahlungen für Begünstigte, die nach einer Mitteilung angemeldet wurden, die Aussetzung der Kommunikation und die Verhängung von Geldstrafen. Siehe allgemein 42 C.F.R. § 422.750(a). Da CMS jedoch über diese Instrumente verfügt und entscheiden kann, wann und wie sie eingesetzt werden, müssen Informanten mehr tun, als nur auf einen Verstoß gegen Vorschriften hinzuweisen, um den Wesentlichkeitsstandard gemäß FCA und Escobar zu erfüllen.

Wir beobachten aufmerksam die sich entwickelnde Rechtsprechung in diesem Bereich, um zu sehen, wie die Gerichte die praktischen Aspekte von Medicare Advantage mit den Elementen des FCA in Einklang bringen. Wir werden unsere Kunden und Freunde über diese Entwicklungen bei Health Care Law Today auf dem Laufenden halten. 

Wir beobachten auch aufmerksam die in der obigen Fußnote beschriebenen Fälle im nördlichen Bezirk von Texas, die sich auf die Vergütung von Maklern und Vermittlern auswirken werden, und unsere Praxisgruppe für Gesundheitswesen wartet auf die branchenbezogene Compliance-Programm-Leitlinie für Medicare Advantage des Office of Inspector General (OIG) des US-Gesundheitsministeriums, die laut OIG im Jahr 2024 veröffentlicht werden soll.

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Foley hilft Ihnen dabei, die kurz- und langfristigen Auswirkungen von Veränderungen zu bewältigen. Wir verfügen über die Ressourcen, um Sie bei diesen und anderen wichtigen rechtlichen Fragen im Zusammenhang mit dem Geschäftsbetrieb und branchenspezifischen Themen zu unterstützen. Bitte wenden Sie sich an die Autoren, Ihren Foley-Ansprechpartner oder an unsere Gruppe für Strafverfolgung und Ermittlungen oder Health Care Practice Group .

[1] Die jüngsten Änderungen der CMS-Vorschriften in der endgültigen Regelung vom April 2024 bezüglich der Vergütung von Maklern und Vermittlern sind bis zu einer Entscheidung des US-Bezirksgerichts für den nördlichen Bezirk von Texas ausgesetzt. Siehe Americans for Beneficiary Choice gegen HHS, Nr. 4:24-cv-00439 und Council for Medicare Choice gegen HHS, Nr. 4:24-cv-00446. Konkret hat das Gericht am 3. Juli 2024 einstweilige Verfügungen erlassen, die für die Dauer des Rechtsstreits das Inkrafttreten der Änderungen zu §§ 422.2274(a), (c), (d) und (e) sowie 423.2274(a), (c), (d) und (e) aussetzen. Siehe 89 Fed. Reg. 30.448 (23. April 2024). Weitere Informationen finden Sie im Memorandum der Medicare Drug and Health Plan Contract Administration Group vom 18. Juli 2024 zu den Vergütungssätzen für Vertreter und Makler für das Vertragsjahr 2025, Einreichungen sowie Schulungs- und Prüfungsanforderungen, verfügbar unter https://www.cms.gov/about-cms/information-systems/hpms/hpms-memos-archive-weekly/hpms-memos-wk-3-july-15-19.

[2] Zu den mutmaßlich rechtswidrigen Geschäftspraktiken gehörten: (1) Kaltakquise und Haustürgeschäfte für Medicare-Vorteilspläne; (2) Verwendung falscher Lead-Sheets, um einen Verkaufsbesuch anzuregen oder zu rechtfertigen; (3) falsche Angaben gegenüber Begünstigten; (4) Verwendung der mobilen Anwendung „White Pages“, um Personen im Medicare-Alter in derselben Region wie andere Leads zu finden; (5) „Churning“ oder die Ermutigung von Begünstigten, den Plan zu wechseln, um Provisionen zu generieren; (6) das „Pushen“ von Begünstigten in von MMA bevorzugte Medicare Advantage-Pläne; (7) die Anmeldung von Begünstigten außerhalb des jährlichen Anmeldezeitraums; und (8) die Anmeldung von Personen im staatlich subventionierten Extra Help-Programm, ohne zu überprüfen, ob die Teilnehmer die Einkommensgrenzen einhalten.

[3] Angeblich hat MMA fälschlicherweise bestätigt, dass seine Vertreter vollständig für den Verkauf von Medicare Advantage-Plänen zertifiziert seien, obwohl MMA wusste, dass dies nicht der Fall war.