Medicare: Verschreibungen können nun zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit von langlebigen medizinischen Geräten herangezogen werden
Am 26. September 2024 haben die Medicare Administrative Contractors (DME MACs) für langlebige medizinische Geräte (DME) der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Noridian Healthcare Solutions, LLC und CGS Administrators, LLC, ihren Policy Article A55426 – Standard Documentation Requirements for All Claims Submitted to DME MACs (der „Richtlinienartikel”) überarbeitet, der sich auf Unterlagen bezieht, die die „Krankenakte” eines Patienten zum Nachweis der medizinischen Notwendigkeit und zur Rechtfertigung der Zahlung für versicherte DME-Artikel darstellen.
DME-Anbieter gehören zu den am stärksten kontrollierten Anbietertypen und sind verpflichtet, medizinische Unterlagen und andere Dokumente aufzubewahren, die die medizinische Notwendigkeit und die Einhaltung aller CMS-Versicherungsanforderungen belegen. Bislang wurden die in den Verschreibungsunterlagen eines Patienten enthaltenen Informationen nicht als Teil der Patientenakte betrachtet. Die Verschreibungsunterlagen wurden zum Nachweis der Einhaltung der CMS-Versicherungsanforderungen ignoriert, obwohl sie vom verschreibenden Arzt ausgefüllt und unterzeichnet wurden.
Wie haben sich die Regeln geändert?
Mit rückwirkender Geltung zum 1. Januar 2024 haben die DME MACs den folgenden Satz aus dem Artikel der Richtlinie gestrichen:
„Ein Rezept gilt nicht als Teil der Krankenakte, außer im Falle der Dokumentation der medizinischen Notwendigkeit für den Ersatz von Prothesen.“
Die Verschreibungsunterlagen beschreiben oft kurz und prägnant den klinischen Zustand und die Diagnose eines Patienten und dokumentieren die verschriebenen DME-Artikel mit den entsprechenden Einstellungen/Anforderungen für die Verwendung. Diese Kategorien von Informationen (klinischer Zustand und Diagnosen) sind fast immer primäre Elemente der CMS-Kriterien für die Kostenübernahme von DME-Artikeln.
Bisher mussten DME-Anbieter alle Angaben auf dem Rezept ignorieren, wenn sie feststellten, ob die Krankenakte des Patienten für eine Kostenübernahme in Frage kam. Dies führte häufig dazu, dass DME-Anbieter die verschreibenden Ärzte kontaktierten, um zusätzliche oder ergänzende Angaben zur Krankenakte/zum Behandlungsverlauf anzufordern, was zu Verzögerungen beim Zugang der Patienten zur Versorgung führte.
Warum ist das wichtig?
Aufgrund der Überarbeitung der Richtlinienartikel können sich DME-Anbieter nun auf die in den Verschreibungsunterlagen enthaltenen Informationen stützen, um die Einhaltung der CMS-Versicherungskriterien nachzuweisen. Wichtig ist, dass diese Änderung, wie oben erwähnt, rückwirkend zum 1. Januar 2024 in Kraft getreten ist. DME-Anbieter, die derzeit geprüft werden oder Einspruch gegen Forderungen mit Leistungsdaten nach dem 1. Januar 2024 einlegen, müssen prüfen, ob die Aufnahme der Verschreibungsunterlagen nun ermöglicht, dass die Krankenakte eines Patienten die Einhaltung der Deckungsanforderungen nachweist, wo dies zuvor nicht der Fall war. Darüber hinaus können DME-Anbieter erwägen, ihre internen Richtlinien und Verfahren zur prospektiven Überprüfung von Krankenakten auf Einhaltung der Deckungsanforderungen der CMS zu aktualisieren, um Informationen aus den Verschreibungsunterlagen einzubeziehen. Schließlich sollten DME-Anbieter bedenken, dass der Richtlinienartikel weiterhin eine Formulierung enthält, wonach Unterlagen, die vom DME-Anbieter – als Anbieter mit einem finanziellen Interesse am Ausgang des Antrags – erstellt wurden , nicht als ausreichender Nachweis für die Angemessenheit oder Notwendigkeit eines Artikels angesehen werden.
Foley hilft Ihnen dabei, die kurz- und langfristigen Auswirkungen der regulatorischen Änderungen zu bewältigen. Wir verfügen über die Ressourcen, um Sie bei diesen und anderen wichtigen rechtlichen Fragen im Zusammenhang mit dem Geschäftsbetrieb und branchenspezifischen Themen zu unterstützen. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Autoren, Ihren Foley-Ansprechpartner oder unserePraxisgruppe Gesundheitswesenundden Bereich Gesundheitswesen und Biowissenschaften.
