Private-Equity-Investitionen in der Onkologie: Die fünf wichtigsten Dinge, die Sie wissen sollten

Obwohl Private-Equity-Sponsoren (PE) seit einem Jahrzehnt aktive Investoren in der Gesundheitsdienstleistungsbranche sind, machen PE-finanzierte Gesundheitsdienstleister heute nur 4 % des US-Gesundheitsmarktes gemessen am Umsatz aus. Darüber hinaus hat sich das Wachstum der PE-Investitionen im Gesundheitswesen in den letzten sechs Jahren verlangsamt. Die Wachstumsrate der Zahl der PE-finanzierten Gesundheitsunternehmen hat sich von fast 25 % im Jahr 2018 auf weniger als 1 % im ersten Quartal 2024 verlangsamt.[i]

Trotz der relativ geringen Tiefe der PE-Investitionen im Gesundheitswesen hat die Aufmerksamkeit der Regierung und der Medien gegenüber PE-Sponsoren dramatisch zugenommen und Bedenken hinsichtlich der Patientenversorgung, der Instandhaltung von Einrichtungen und der Behandlung von Mitarbeitern hervorgehoben. Einige dieser Bedenken mögen in bestimmten Fällen berechtigt sein, viele sind jedoch unangebracht oder zu allgemein formuliert. Dennoch werden Private-Equity-Investitionen kurzfristig nicht verschwinden, und die jüngsten Trends zeigen einen Aufwärtstrend bei Private Equity im Bereich der Onkologie, einem wichtigen Thema, das auf der Cancer Care Business Exchange im September 2024 diskutiert wurde. Überschattet werden die Transaktionsaktivitäten von einer Reihe sich schnell entwickelnder rechtlicher und regulatorischer Trends, die sowohl Investoren als auch Anbieter berücksichtigen sollten.

Die staatliche Kontrolle von PE-finanzierten Gesundheitsdienstleistern dürfte weiter zunehmen.

Die Bundesregierung und verschiedene Landesregierungen haben ihr Augenmerk auf Private-Equity-Investoren im Gesundheitswesen gerichtet. Zu diesem Fokus gehören unter anderem ein Gesetzentwurf auf Bundesebene (der in unserem früheren Blogbeitrag behandelt wurde), der „Transparenz“ bei Private-Equity-Investitionen vorschreibt, indem er eine jährliche Berichterstattung an das Ministerium für Gesundheit und Soziales vorschreibt, Vorschläge zur Aufhebung traditioneller Einkommensteuervorteile für Immobilieninvestmentgesellschaften im Gesundheitswesen, Anhörungen und Dämonisierung von Private-Equity-Sponsoren, Vorschläge für strafrechtliche Sanktionen gegen Führungskräfte im Gesundheitswesen im Falle des Todes von Patienten und erhebliche Rückforderungen von Vergütungen, die unter bestimmten Umständen an Führungskräfte von Private-Equity-Unternehmen im Gesundheitswesen gezahlt wurden.

Darüber hinaus haben die Federal Trade Commission (FTC) und das US-Justizministerium (DOJ) großes Interesse daran gezeigt, Kartellklagen gegen Anbieter zu verfolgen, deren Marktanteil durch sogenannte „schleichende“ Übernahmen (d. h. Transaktionen unterhalb der Meldeschwellen der US-Kartellbehörde) langsam gewachsen ist.

Schließlich haben bestimmte Bundesstaaten, darunter Kalifornien, Connecticut, Illinois, Indiana, Massachusetts, Minnesota, Nevada, New York, Oregon, Washington und Pennsylvania, haben Gesetze geprüft, verabschiedet oder sind dabei, Gesetze zu verabschieden, die Investoren, die am Erwerb oder der Rekapitalisierung von Gesundheitsdienstleistern wie Krankenhäusern, Gesundheitssystemen, Pflegeeinrichtungen, Hospizen, ambulanten Operationszentren und Arztpraxen interessiert sind, verpflichten, Transaktionen einer bestimmten Größe oder Art den staatlichen Aufsichtsbehörden zu melden, damit diese entscheiden können, ob solche Geschäfte genehmigt werden oder nicht. Kurz gesagt, diese Überprüfung scheint weit verbreitet zu sein und dürfte sich zumindest kurzfristig noch intensivieren.

Die FTC-Regel zum Verbot von Wettbewerbsverboten wurde kürzlich außer Kraft gesetzt. Wie geht es nun weiter?

Am 20. August 2024 erließ das US-Bezirksgericht für den nördlichen Bezirk von Texas eine Verfügung, mit der es die Durchsetzung der FTC-Regelung (die Anfang 2024 erlassen wurde und in unserem früheren Blogbeitrag beschrieben ist) untersagte, die die meisten Wettbewerbsverbote in Arbeitsverträgen verbietet.[ii] Wäre die Regelung nicht vorübergehend ausgesetzt worden, wäre sie am 4. September 2024 in Kraft getreten und hätte gewinnorientierten Arbeitgebern untersagt, Wettbewerbsverbote durchzusetzen, die sie derzeit mit den meisten ihrer Mitarbeiter, darunter Ärzte und Kliniker, die den Großteil der Dienstleistungen für Patienten erbringen, vereinbart haben. Zwar gibt es bestimmte Ausnahmen – beispielsweise für bestimmte „leitende Angestellte“ –, doch sind diese Ausnahmen eng gefasst und hätten für normale Ärzte und andere klinische Mitarbeiter keine Gültigkeit gehabt. Die einstweilige Verfügung hat den meisten Arbeitgebern vorübergehend Erleichterung verschafft, von denen viele wahrscheinlich erleichtert aufatmen. Das Bezirksgericht von Texas vertrat die Auffassung, dass die Regelung zu weit gefasst sei und dass die FTC mit der Ausarbeitung dieser Regelung ihre Befugnisse gemäß dem FTC Act überschritten habe. Es ist anzumerken, dass die einstweilige Verfügung nicht bedeutet, dass die Regelung als verfassungswidrig angesehen wurde, und die FTC hat erklärt, dass sie wahrscheinlich gegen das Urteil des Gerichts Berufung einlegen wird. Wenn dies geschieht, ist der Streit noch lange nicht vorbei. In der Zwischenzeit bleiben Wettbewerbsverbote in Kraft und sollten, solange sie nicht gegen geltendes Landesrecht verstoßen (einige Bundesstaaten, insbesondere Massachusetts und Connecticut, verbieten ausdrücklich die Durchsetzung von Wettbewerbsverboten mit Ärzten), weiterhin durchsetzbar sein.

Zunehmende kartellrechtliche Bedenken

Die FTC und das DOJ interessieren sich zunehmend für kartellrechtliche Fragen im Zusammenhang mit dem Wettbewerb und dem Wettbewerbsverhalten von Gesundheitsdienstleistern, einschließlich solcher, die von Private-Equity-Sponsoren kontrolliert und verwaltet werden. Vor einigen Jahren reichte die FTC eine Klage gegen U.S. Anesthesia Partners (USAP) ein, ein von Welsh Carson und Stowe unterstütztes Unternehmen.[iii] Die FTC warf USAP und Welsh Carson vor, sich auf dem texanischen Markt wettbewerbswidrig verhalten zu haben. USAP ist eine Anästhesiepraxis, die in den gesamten USA, insbesondere in Texas, ein dramatisches Wachstum verzeichnete. Vor kurzem hat ein Bundesgericht Welsh Carson aus dem Verfahren entlassen, USAP jedoch nicht. Diese Entscheidung folgte auf eine kürzlich von der FTC und dem DOJ herausgegebene Informationsanfrage bezüglich der Rolle von unter anderem Private-Equity-Sponsoren auf den Gesundheitsmärkten. Die FTC und das DOJ haben großes Interesse an „Roll-up”-Strategien gezeigt, die eine Meldung gemäß dem Hart Scott Rodino Antitrust Improvements Act vermeiden, aber letztendlich zu Plattformunternehmen mit erheblicher Marktmacht und der Fähigkeit führen, sich – nach Ansicht dieser Regulierungsbehörden – wettbewerbswidrig zu verhalten, beispielsweise durch Verdrängungswettbewerb.

Durchsetzung von Strafen nach dem Stark-Gesetz nimmt zu

Seit April 2024 konzentriert sich das DOJ verstärkt auf die Durchsetzung des Physician Self-Referral Law, auch bekannt als „Stark Law“, durch den False Claims Act (FCA). Dazu gehören die Einreichung von Beschwerden und die Bekanntgabe von Vergleichen im Zusammenhang mit Verstößen gegen das Stark Law. In einem viel beachteten und noch nicht abgeschlossenen Fall wurden Steward Health Care und Steward Medical Group im Dezember 2023 beschuldigt, gegen das Stark-Gesetz verstoßen zu haben, indem sie einem Kardiologen eine Anreizvergütung in Höhe von fast 4,9 Millionen US-Dollar gezahlt hatten.

Viele durch Private Equity finanzierte Anbieterplattformen bieten eine Vielzahl von Zusatzleistungen an, darunter Bildgebung, Laboruntersuchungen, Physiotherapie, Orthesen und Prothesen sowie – insbesondere in der Onkologie – ambulant verschriebene Medikamente. Diese Zusatzleistungen sind oft die Grundlage für Dienstleistungen mit hohen Margen, aber die Überweisung an sie kann gegen das Stark-Gesetz und den FCA verstoßen. Angesichts der neuen Fokussierung auf Verstöße gegen das Stark-Gesetz sind Private-Equity-Sponsoren und ihre Anbieterunternehmen gut beraten, die verschiedenen Ausnahmen sorgfältig zu beachten, die es Ärzten ermöglichen, diese Zusatzleistungen zu empfehlen, ohne gegen das Stark-Gesetz zu verstoßen oder den FCA zu verletzen. Wir gehen beispielsweise davon aus, dass die Regierung die Bewertungen der Vergütung oder anderer Entschädigungen für Ärzte, die wirtschaftliche Angemessenheit der Vereinbarungen und die Überprüfung der Ärztevergütung, einschließlich der Vereinbarung von Bonuspools für Zusatzleistungen, sorgfältig prüfen wird.

Zunahme der durch PE finanzierten Insolvenzen

In den Jahren 2023 und 2024 kam es zu einem Anstieg der Insolvenzen unter den von Private-Equity-Fonds unterstützten Anbietern. Am auffälligsten war dabei Steward Health Care System, das Anfang 2024 Insolvenz anmeldete, nachdem Vorwürfe wegen Vernachlässigung von Einrichtungen und Patienten, Krankenhausschließungen, Entlassungen, konfiskatorischen Entschädigungen für Führungskräfte der obersten Ebene und Managementvergehen laut geworden waren. Steward besitzt und betreibt 31 Krankenhäuser und beschäftigt mehr als 1500 Ärzte in den Vereinigten Staaten. Fast alle Einrichtungen von Steward unterliegen Mietverträgen mit Medical Properties Trust (MPT), die alle in den letzten Jahrzehnten von MPT erworben wurden. Der Erlös aus den Immobilienverkäufen wurde an die Investoren von Steward ausgeschüttet, und Steward blieb mit teuren Mietverträgen zurück, die zu einer erheblichen Belastung für die Finanzen von Steward führten.

Steward ist zu einem Blitzableiter für Bundes- und Landesregierungen geworden, die die Öffentlichkeit vor bestimmten Arten der gewinnorientierten Gesundheitsversorgung schützen wollen, und wird wahrscheinlich dazu führen, dass die oben erwähnte behördliche Kontrolle weiter zunimmt. Allein im Jahr 2023 gab es 79 Insolvenzen im Gesundheitswesen, an denen Unternehmen mit einer Verschuldung von mehr als 10 Millionen Dollar beteiligt waren.[v] Als eine der Ursachen für diese Insolvenzen werden die (zumindest in den letzten Jahrzehnten) rekordhohen Zinssätze genannt. Weitere Gründe sind wahrscheinlich die Einstellung der Zahlungen im Rahmen des CARES-Gesetzes, der Zins- und Preisdruck seitens der Kostenträger, darunter Medicare und Medicaid, der nationale und lokale Arbeitskräftemangel (in Verbindung mit steigenden Löhnen) und hohe Lieferkosten. Diese Faktoren haben zu einer „perfekten Sturmkonstellation” geführt, die Unternehmen mit schwachen Bilanzen dazu veranlasst hat, Gläubigerschutz zu beantragen. Es ist anzumerken, dass die Zahl der Insolvenzanmeldungen im Vergleich zu 2023 zurückgegangen ist, aber immer noch bei fast 60 liegt.[vi] Übermäßig verschuldete Anbieter, solche mit schwacher Liquiditätslage sowie solche, die stark von Erstattungen aus staatlichen Gesundheitsprogrammen abhängig sind, bleiben anfällig für finanzielle Ausfälle.

Mitbringsel

Trotz der zunehmenden rechtlichen und regulatorischen Hindernisse ist davon auszugehen, dass private Beteiligungsgesellschaften verstärkt in der Onkologie und im Gesundheitswesen allgemein aktiv werden. 

Foley beobachtet diese sich wandelnde Rechts- und Geschäftslandschaft und verfügt über die Ressourcen, um Ihnen bei der Bewältigung dieser und anderer wichtiger rechtlicher Überlegungen im Zusammenhang mit Transaktionen im Gesundheitswesen zu helfen. Ein Team vonFoley-Anwältensteht Ihnen dabei zur Seite. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Autoren, Ihren Foley-Ansprechpartner oder unserePraxisgruppe Gesundheitswesen undunseren Bereich Gesundheitswesen und Biowissenschaften.

[i] Siehe„Quantifying PE Investment in Healthcare Provider”von Rebecca Springer, Ph.D., Pitchbook, 8. Juli 2024, verfügbar unter: https://files.pitchbook.com/website/files/pdf/Q3_2024_PitchBook_Analyst_Note_Quantifying_PE_Investment_in_Healthcare_Providers.pdf

[ii] FTC gegen United States Anesthesia Partners, Inc., 2024 U.S. Dist. LEXIS 85714, 2024 WL 2137649.

[iii] Fed. Trade Comm’n gegen U.S. Anesthesia Partners, Inc., Nr. 4:23-CV-03560, 2024 U.S. Dist. LEXIS 85714 (S.D. Tex. 13. Mai 2024).

[iv] https://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/united-states-files-complaint-against-st-elizabeths-medical-center-steward-medical-group-and-steward-health-care-system/

[v] https://www.fiercehealthcare.com/finance/chapter-11-bankruptcies-spiked-across-healthcare-2023-particularly-hospitals

[vi] https://www.fiercehealthcare.com/finance/healthcare-bankruptcy-filings-slow-2024-gibbins-advisors-analysis-finds