Anforderungen an risikotragende Unternehmen: Massachusetts

Dieser Blog befasst sich mit den regulatorischen Anforderungen, die für risikotragende Unternehmen in Massachusetts gelten, einschließlich der jüngsten Änderungen, die durch Kapitel 343 des Massachusetts Acts von 2024 (das Gesetz) eingeführt wurden. Dieser Blog ist Teil der RBE-Reihe von Foley & Lardner (siehe unsere Einführung vom 18. November 2024 und unseren Beitrag zu den Anforderungen in New York und New Jersey vom 24. Februar 2025).

In Massachusetts sind „Anbieterorganisationen“ Einrichtungen, „die im Bereich der Gesundheitsversorgung oder des Gesundheitsmanagements tätig sind und einen oder mehrere Gesundheitsdienstleister bei Verträgen mit Trägern über die Bezahlung von Gesundheitsdienstleistungen vertreten.“[1] Bestimmte Anbieterorganisationen sind verpflichtet, sich bei der Massachusetts Health Policy Commission (HPC) zu registrieren und jährlich Daten an das Massachusetts Center for Health Information and Analysis (CHIA) zu übermitteln.[2]

Bestimmte Anbieterorganisationen mit Erstattungsmodellen, die finanzielle Risiken beinhalten, müssen sich bei der Massachusetts Division of Insurance (der Abteilung) registrieren lassen. Unternehmen, die in Verträgen mit Drittzahlern finanzielle Risiken übernehmen, bei denen die Zahlungsmodelle nicht ausschließlich auf Erstattungen nach Einzelleistungsvergütung basieren, werden als „Risikotragende Anbieterorganisationen“ (RBPO) klassifiziert. Darüber hinaus wird jede Anbieterorganisation, die eine vertragliche Verbindung zu einem oder mehreren Anbietern oder Anbieterorganisationen hat, ebenfalls als RBPO eingestuft.

Gemäß den Vorschriften der Abteilung bezeichnet „Risiko“ das finanzielle Risiko, das ein RBPO im Rahmen von Verträgen eingeht, bei denen es einen Teil oder die gesamte Versorgung einer Patientengruppe gegen eine festgelegte Pauschalvergütung übernimmt. Ein Verlustrisiko entsteht, wenn die Kosten für die Versorgung den festgelegten Vergütungsbetrag übersteigen und das Unternehmen für die Mehrkosten aufkommen muss. Ein RBPO, das das gesamte oder einen Teil des Verlustrisikos übernimmt, muss jährlich ein Risikozertifikat bei der Abteilung beantragen.[3]

RBPO-Registrierung

Eine Anbieterorganisation, die die Definition einer RBPO erfüllt, muss sich unabhängig von ihrer Größe oder ihrem Gewinn jährlich bei der Abteilung registrieren lassen, es sei denn, sie übernimmt nur Risiken im Rahmen des Medicare-Programms. Um sich zu registrieren, muss die RBPO unter anderem folgende Informationen vorlegen:

• Einreichungsunterlagen. Alle Dokumente, die im Zusammenhang mit der Registrierung als Anbieterorganisation beim HPC eingereicht werden, einschließlich Informationen über die Eigentumsverhältnisse, Vertragsvereinbarungen und Gesamteinnahmen jedes Drittzahlers.
• Verträge mit Verlustrisiko. Eine Beschreibung aller Verträge mit Verlustrisiko, einschließlich der Höhe und Art des eingegangenen Risikos.
• Finanzinformationen. Geprüfte Jahresabschlüsse, aus denen die Finanzierungsquellen der RBPO und ein Finanzplan hervorgehen.
• Nutzungsplan. Ein Nutzungsplan, der beschreibt, wie die RBPO die Patientenauslastung im Rahmen von Risikokontrakten überwachen wird.
• Versicherungsmathematisches Zertifikat. Ein versicherungsmathematisches Zertifikat, das bescheinigt, dass die Downside-Risiko-Verträge voraussichtlich keine Gefahr für die Zahlungsfähigkeit des RBPO darstellen.[4]

Ein RBPO, der nachweisen kann, dass seine Risikokontrakte keine wesentlichen Abwärtsrisiken enthalten, kann eine Befreiung von der Risikozertifikatspflicht beantragen, für die deutlich weniger Informationen erforderlich sind als für ein vollständiges Risikozertifikat.  

RBPO, die die Registrierungsanforderungen der Abteilung nicht erfüllen, erhalten die Möglichkeit, ihre Nichtkonformität zu beheben. Der Leiter der Abteilung kann jedoch das Risikozertifikat eines RBPO aussetzen oder widerrufen und verfügt über weitreichende Befugnisse, „andere gesetzlich angemessene Maßnahmen zur Durchsetzung der Anforderungen zu ergreifen“[5].

Registrierung der Anbieterorganisation bei der HPC und CHIA

Der HPC verlangt derzeit von registrierungspflichtigen Anbieterorganisationen, dass sie die höchste Einheit in ihrer Unternehmensstruktur offenlegen, die im Bereich der Gesundheitsversorgung oder des Gesundheitsmanagements tätig ist. Der Registrant muss auch seine Muttergesellschaft offenlegen.

Im Jahr 2024 mussten sich etwa 50 Organisationen registrieren lassen, darunter vor allem Krankenhaussysteme, Ärztegruppen und Anbieter von Verhaltensmedizin, die von Drittzahlern Nettoeinnahmen aus Patientendienstleistungen in Höhe von 25 Millionen US-Dollar oder mehr erhielten.  

Das Gesetz erweitert die Art der Eigentumsinformationen, die Anbieterorganisationen an die HPC übermitteln müssen. Die Vorschriften befinden sich noch in der Ausarbeitung, aber die HPC wird zusätzliche Informationen über bedeutende Kapitalinvestoren, Immobilieninvestmentgesellschaften im Gesundheitswesen und Verwaltungsdienstleistungsorganisationen verlangen, die Eigentumsanteile an einer Anbieterorganisation halten.

Darüber hinaus wurden durch das Gesetz die Strafen für Anbieterorganisationen, die es versäumen, parallele Informationen an die CHIA zu melden, von 1.000 US-Dollar pro Woche für jede Woche der Nichteinhaltung, begrenzt auf 50.000 US-Dollar, auf 25.000 US-Dollar pro Woche für jede Woche der Nichteinhaltung ohne Obergrenze erhöht.

Schlussfolgerung

Die Kenntnis der in Massachusetts geltenden Registrierungsanforderungen ist für RBPO, die ihre finanzielle und operative Stabilität aufrechterhalten möchten, von größter Bedeutung. Dementsprechend sollten diese Anforderungen – sowohl die für Anbieterorganisationen als auch die für RBPO geltenden – vor Abschluss von Risikoverträgen sorgfältig geprüft werden, um die Einhaltung der Vorschriften sicherzustellen.

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Foley & Lardner, LLP unterstützt Sie dabei, die kurz- und langfristigen Auswirkungen von regulatorischen Anforderungen und Änderungen zu bewältigen. Wir verfügen über die Ressourcen, um Ihnen bei der Bewältigung dieser und anderer wichtiger rechtlicher Fragen im Zusammenhang mit dem Geschäftsbetrieb und branchenspezifischen Themen zu helfen. Bitte wenden Sie sich an den Autor, Ihren Ansprechpartner bei Foley & Lardner oder unseren Schwerpunktbereich „Zusammenführung von Kostenträgern und Leistungserbringern“oder unsere Gesundheitspraxisgruppe .

[1] 211 CMR 155.02; 958 CMR 6.02.

[2] 958 CMR 6.04.

[3] 211 CMR 155.04; 155.05.

[4] Mass. Gen. Laws Ann. Kap. 176T, § 3.

[5] 211 CMR 155.08.