Eine große schöne Rechnung: Gekürzte Budgets werden das Medicaid-Programm stören

Das neue Bundeshaushaltsgesetz, das One Big Beautiful Bill Act (das Gesetz), das am 4. Juli 2025 in Kraft getreten ist, bringt dramatische Änderungen für das Medicaid-Programm mit sich. Gesundheitsdienstleister, Pläne, Patienten und andere Interessengruppen, die mit Medicaid-Bürgern arbeiten, sollten sich auf diese Änderungen vorbereiten.

Einschränkungen oder Begrenzungen der Medicaid-Berechtigung oder des Versicherungsschutzes

Obwohl das Gesetz die Kategorien der Anspruchsberechtigung für Medicaid nicht ausdrücklich einschränkt, sieht es mehrere Änderungen vor, die sich auf die Fähigkeit von Personen auswirken werden, die Anspruchsberechtigung für Medicaid zu erhalten oder nachzuweisen. Das Congressional Budget Office schätzt, dass 7,8 Millionen Menschen ihren Medicaid-Schutz verlieren und damit unversichert werden. Die Beteiligten in der gesamten Branche sollten sich dieser anstehenden Änderungen bewusst sein. 

Diese Änderungen in Bezug auf die Anspruchsberechtigung und den Versicherungsschutz für Medicaid lassen sich in drei Hauptkategorien einteilen: (1) Änderungen, die für die erwachsenen, familienfremden Bevölkerungsgruppen gelten, die im Rahmen der Medicaid Coverage Expansion (MCE) gemäß dem Affordable Care Act eingeschrieben sind, (2) Änderungen, die für alle Medicaid-Populationen gelten, und (3) Änderungen, die für den Versicherungsschutz von Nicht-Staatsbürgern gelten. 

Neue Anforderungen an die MCE-Bevölkerung. 

Gesellschaftliches Engagement / Arbeitsanforderungen. Das Gesetz verlangt von allen Staaten, dass sie ab dem 1. Januar 2027 neue Anforderungen an das "Engagement in der Gemeinschaft" (im Allgemeinen 80 Stunden Arbeit, gemeinnützige Arbeit oder Bildung pro Monat) für die MCE-Population stellen. MCE-Personen, die nicht befreit sind und kein angemessenes gesellschaftliches Engagement nachweisen können, werden benachrichtigt, dass sie ihren Medicaid-Schutz verlieren werden. Einige Personen, darunter die "medizinisch Gebrechlichen", sind von der Regelung ausgenommen. Die Staaten können auch Ausnahmen für "kurzfristige Härtefälle" (z. B. eine Krankenhauseinweisung während eines Demonstrationsmonats) vorsehen. Die Anforderungen an das bürgerschaftliche Engagement müssen mindestens bei jeder Neubestimmung der Anspruchsberechtigung überprüft werden. 

Häufigere Neubestimmungen der Anspruchsberechtigung. Das Gesetz schreibt vor, dass die Bundesstaaten ab dem 1. Januar 2027 alle sechs Monate die Anspruchsberechtigung für die MCE-Population neu bestimmen müssen. Für andere Bevölkerungsgruppen sind alle 12 Monate Neubestimmungen erforderlich. MCE-Personen, die von den Anforderungen für das Engagement in der Gemeinschaft ausgenommen sind, sind auch von den häufigeren Neubestimmungen befreit.

MCE-Kostenteilung. Das Gesetz verpflichtet die Bundesstaaten, ab dem 1. Oktober 2028 Selbstbehalte oder Kostenbeteiligungen für Personen in der MCE-Population mit einem Einkommen zwischen 100 % der Bundesarmutsgrenze und 133 % der Bundesarmutsgrenze einzuführen. Die Staaten können die angemessenen Beträge wählen, aber die Beträge müssen über 0 US-Dollar und unter 35 US-Dollar liegen und weniger als 5 % des Jahreseinkommens betragen. Eine Kostenbeteiligung ist für stationäre Leistungen, Notdienste und bestimmte andere Leistungen nicht zulässig. Die Leistungserbringer dürfen Leistungen von der Zahlung des Selbstbehalts oder der Kostenbeteiligung abhängig machen.  

Anforderungen für alle Medicaid-Populationen

Moratorium für die Einschreibungsverordnungen der Biden-Ära. Das Gesetz sieht vor, dass Verordnungen, die die Einschreibung in Medicaid, das Children's Health Insurance Program (CHIP) und das Basic Health Program vereinfachen sollen, bis zum 30. September 2034 nicht umgesetzt, verwaltet oder durchgesetzt werden dürfen. 

Erweiterte Berechtigungsüberprüfungen. Das Gesetz verlangt von den Bundesstaaten und der Bundesregierung den Aufbau einer umfangreichen neuen Bürokratie zur Überwachung und Überprüfung der von den Medicaid-Antragstellern eingereichten Informationen, einschließlich Verfahren zur Beschaffung von Adressdaten, Sozialversicherungsnummern (falls die Person eine hat) und anderen vom US-Gesundheitsministerium (HHS) als notwendig erachteten Informationen. Das Gesetz gibt dem HHS neue Befugnisse, diese Informationen aus bestimmten Quellen zu beschaffen. Darüber hinaus sind die Bundesstaaten verpflichtet, eine "Death Master File" oder ein Nachfolgesystem zu prüfen, um festzustellen, ob eine Person, die für medizinische Unterstützung angemeldet ist, verstorben ist. 

Begrenzung der rückwirkenden Medicaid-Deckung. Die Medicaid-Deckung erstreckt sich derzeit rückwirkend auf Leistungen, die bereits im dritten Monat vor dem Monat der Einschreibung einer Person erbracht wurden, so dass das Programm Ausgaben abdeckt, die vor der Einreichung des Antrags entstanden sind. Mit dem Gesetz wird dieser Zeitraum für MCE-Personen auf einen Monat vor dem Monat der Einschreibung und für alle anderen Personen auf zwei Monate vor der Einschreibung verkürzt. Diese Änderungen gelten für Anträge, die am oder nach dem 1. Januar 2027 eingereicht werden. 

Beschränkungen der Medicaid-Versorgung für Nicht-Staatsbürger

Neuformulierung des Verbots der Medicaid-Versorgung für nicht qualifizierte Ausländer. Gemäß dem Gesetz werden mit Wirkung vom 1. Oktober 2026, sofern keine Ausnahme gilt, keine Bundesmittel für Medicaid-Ausgaben für eine Person zur Verfügung stehen, es sei denn, die Person ist (1) ein Einwohner eines der 50 Bundesstaaten, D.C. oder eines Territoriums und (2) ein Bürger oder Staatsangehöriger der USA, ein rechtmäßig zugelassener Ausländer mit Daueraufenthaltsgenehmigung oder ein bestimmter kubanischer Bürger oder Staatsangehöriger. Diese Formulierung ersetzt die derzeit im Medicaid-Gesetz enthaltene Formulierung und greift sie auf. Das Gesetz behält Ausnahmen für die staatliche Deckung von Notdiensten sowie eine staatliche Option zur Deckung von Schwangerschaftsdiensten für rechtmäßig zugelassene Ausländer bei. 

Neue Beschränkungen für Medicaid-Zahlungen und -Finanzierung

Unabhängig von den Beschränkungen der Medicaid-Förderfähigkeit sieht das Gesetz neue Anforderungen vor, durch die dem Medicaid-Programm Mittel in Milliardenhöhe entzogen werden sollen. Diese Mittel stammen aus neuen Beschränkungen oder Kürzungen der Möglichkeiten der Bundesstaaten, zusätzliche Zahlungen zur Unterstützung ihrer Medicaid-Anbieter zu leisten. 

Beschränkungen für Medicaid-bezogene Steuern im Bereich der Gesundheitsversorgung. Das Gesetz sieht zwei wesentliche Änderungen vor, die die Möglichkeiten der Bundesstaaten einschränken, sich auf Steuern zu stützen, die Gesundheitsdienstleistern oder angeschlossenen Einrichtungen auferlegt werden, um eine Quelle für den Nicht-Bundesanteil an den Medicaid-Zahlungen zu erschließen. Derzeit verwendet jeder Staat außer Alaska Steuern auf Gesundheitsdienstleister oder Managed-Care-Pläne, um Einnahmen für zusätzliche Medicaid-Zahlungen zu erzielen. Die Steuern werden in den meisten Fällen für Krankenhäuser und andere institutionelle Anbieter verwendet, aber in einigen Staaten werden damit auch gezielte Tariferhöhungen finanziert, z. B. für die Primärversorgung, verhaltensbezogene Gesundheitsdienste oder Notaufnahmen. 

• Umstrukturierung erforderlich. Mit sofortiger Wirkung, es sei denn, das HHS erlässt eine Übergangsfrist, schreibt das Gesetz vor, dass alle neuen und bestehenden gesundheitsbezogenen Steuern einen neuen Test erfüllen müssen, der es verbietet, die Steuer als Nicht-Bundesanteil an den Medicaid-Zahlungen zu verwenden, wenn die Steuer zu einem höheren Satz auf Medicaid-steuerpflichtige Einheiten oder auf eine Gruppe erhoben wird, die durch ihr höheres Volumen an Medicaid-steuerpflichtigen Einheiten definiert ist. Die gesundheitsbezogenen Steuern in fast allen Bundesstaaten müssen umstrukturiert werden, um diese Anforderung zu erfüllen. Wenn sie nicht umstrukturiert werden können, verliert der Staat eine wichtige Finanzierungsquelle für Medicaid-Zahlungen.
• Neue Begrenzungen der Höhe von Steuern im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung. Darüber hinaus sieht das Gesetz eine verschärfte Prüfung von Steuern auf Gesundheitsleistungen vor, die einen reduzierten Schwellenwert überschreiten. Gegenwärtig sind die meisten gesundheitsbezogenen Steuern so strukturiert, dass sie weniger als 6 % der von den Steuerzahlern erzielten Einnahmen ausmachen. Für alle Bundesstaaten ist der Schwellenwert auf den zum Zeitpunkt des Inkrafttretens genehmigten Prozentsatz begrenzt. Wenn ein Staat eine neue gesundheitsbezogene Steuer für eine Gruppe von Anbietern oder Dienstleistungen vorschlägt, die bisher nicht besteuert wurden, liegt der geltende Grenzwert bei 0 %. Für Bundesstaaten, die die MCE-Erweiterung im Rahmen des Affordable Care Act übernommen haben, wird der Grenzwert von 6 % in jedem Steuerjahr, das am oder nach dem 1. Oktober 2026 beginnt, um 0,5 % gesenkt, bis er im Steuerjahr 2032 3,5 % erreicht. 

Kürzungen der Managed-Care-Zusatzzahlungen. In Staaten mit einer hohen Medicaid-Managed-Care-Durchdringung haben sich die Staaten zunehmend auf einen Mechanismus verlassen, der sicherstellt, dass Medicaid-Pläne zusätzliche finanzielle Unterstützung für bestimmte Kategorien von Leistungserbringern bieten. Nach den von der Biden-Administration im Jahr 2024 erlassenen Vorschriften durften die gezielten Zahlungen für stationäre oder ambulante Krankenhausleistungen, für Leistungen in Pflegeeinrichtungen oder für professionelle Leistungen in einem akademischen medizinischen Zentrum auf Beträge angehoben werden, die bis zum durchschnittlichen kommerziellen Satz für dieselben Leistungen reichten, diesen aber nicht überstiegen. Diese Erhöhungen waren Teil der Bemühungen, den Zugang zur Versorgung im Rahmen des Medicaid-Programms zu fördern, da Medicaid-Managed-Care-Pläne beim Aufbau von Anbieternetzwerken mit kommerziellen Plänen konkurrieren mussten. 

• Staatlich veranlasste Zahlungen werden nun auf den Medicare-Äquivalenzsatz begrenzt. Das Gesetz verpflichtet das HHS, seine Vorschriften zu überarbeiten, um die Begrenzung des durchschnittlichen kommerziellen Satzes aufzuheben und durch eine Begrenzung zu ersetzen, die den Medicare-Zahlungssätzen entspricht, bzw. in Staaten, die die MCE-Erweiterung im Rahmen des Affordable Care Act nicht übernommen haben, 110 % der Medicare-Sätze. Obwohl es geografische Unterschiede bei den Sätzen gibt, liegen die Medicare-Sätze in den meisten Fällen deutlich unter dem durchschnittlichen kommerziellen Satz. 
• Bestehende staatliche Zahlungen werden beibehalten. Obwohl das Gesetz die Möglichkeiten der Bundesstaaten einschränkt, neue staatlich gesteuerte Zahlungen vorzuschlagen, werden die bestehenden staatlich gesteuerten Zahlungen in ihrer derzeitigen Höhe bis zum Beginn der Bemessungszeiträume am oder nach dem 1. Januar 2028 beibehalten. Nach diesem Datum muss der Betrag der gezielten Zahlungen jedes Jahr um 10 % gesenkt werden, bis die Gesamtzahlungen die Medicare-Obergrenze nicht mehr überschreiten. 

Andere Kürzungen der Bundesunterstützung

• Notdienste für nicht-qualifizierte Ausländer. Mit Wirkung vom 1. Oktober 2026 wird das Gesetz den Bundesstaaten die Möglichkeit nehmen, für Notfalldienste, die für nicht qualifizierte Ausländer erbracht werden, die geltenden erhöhten Erstattungssätze zu beantragen. Diese Bestimmung stellt eine direkte Übertragung von Unterstützung von der Bundesregierung auf die Staaten dar, insbesondere in den Staaten, die die MCE-Erweiterung im Rahmen des Affordable Care Act umgesetzt haben. 
• Verringerung des Anreizes für Staaten, die Medicaid-Erweiterung zu übernehmen. Das Gesetz hebt auch die Rechtsvorschriften auf, die es den Staaten erlaubt hätten, in den ersten acht Quartalen nach Einführung der MCE-Erweiterung erhöhte Bundesmittel zu beantragen. 

Keine Verlängerung der Medicaid DSH-Kürzungen. Das Gesetz sieht keine Verlängerung der zuvor geplanten Kürzungen der DSH-Zahlungen (Disproportionate Share Hospital) vor, die ab Oktober 2025 drei Jahre lang um 8 Milliarden US-Dollar pro Jahr gekürzt werden sollen.

Wichtigste Erkenntnisse

Die durch das Gesetz vorgenommenen Änderungen zielen darauf ab, die Bundesausgaben für das Medicaid-Programm zu senken, und werden die Bundesstaaten dazu veranlassen, ihre Programme so umzugestalten, dass sie die Anforderungen erfüllen und gleichzeitig den Zugang zu den Leistungen aufrechterhalten und den lokalen Bedürfnissen gerecht werden. In jedem Bundesstaat wird es zu bedeutenden legislativen und politischen Änderungen kommen, einschließlich der Überarbeitung der Medicaid-Steuern, der Zusatzzahlungen und der Anmeldeverfahren und -anforderungen. 

Die Akteure, die mit Medicaid-Populationen arbeiten, sollten diese Veränderungen beobachten und Strategien entwickeln, um sie zu beeinflussen. Sie sollten auch ihre Finanzprognosen aktualisieren, um den Änderungen Rechnung zu tragen und sich auf das neue Umfeld einzustellen. Die Anwälte von Foley können Ihnen dabei helfen, die Auswirkungen der Anforderungen auf Ihr Unternehmen zu analysieren und Strategien für die Zusammenarbeit mit staatlichen, lokalen oder bundesstaatlichen Stellen zu entwickeln, um die potenziellen Auswirkungen zu mildern.  

Bei Foley beraten wir Gesundheitsunternehmen und -anbieter im ganzen Land aktiv dabei, wie sie auf diese sich entwickelnde Rechtslage reagieren können. Von der Entwicklung von Richtlinien und Compliance-Strategien bis hin zur Verteidigung bei der Rechtsdurchsetzung - wir sind für Sie da. Bitte wenden Sie sich an den Autor, Ihren Foley-Ansprechpartner oder an unsere Praxisgruppe Gesundheitswesen und Sektor Gesundheitswesen & Biowissenschaften mit allen Fragen.