CY 2026 Medicare PFS Vorgeschlagene Regelung: Telemedizinische Überlegungen

Im Juli 2025 veröffentlichten die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) die vorgeschlagene Regelung für die Medicare-Arztgebührenordnung (PFS) für das Jahr 2026 (die vorgeschlagene Regelung), die mehrere Änderungsvorschläge enthält, die darauf abzielen, die Medicare-Richtlinien für Telemedizin zu erweitern, um den Zugang zu verbessern, die Flexibilität zu erhöhen und den Fortschritten in der Technologie und der klinischen Praxis besser Rechnung zu tragen. 

Kommentare zu dem Regelungsvorschlag können bis zum 12. September 2025, 23:59 Uhr EDT, eingereicht werden. Eine Zusammenfassung aller vorgeschlagenen Änderungen durch das CMS finden Sie im Folgenden: 

• CMS CY 2026 PFS-Pressemitteilung
• CMS CY 2026 PFS Merkblatt

Wichtigste Änderungen in der vorgeschlagenen Vorschrift

A. Straffung der Liste der Telegesundheitsdienste und des Überprüfungsprozesses

Derzeit folgt das CMS einem fünfstufigen Verfahren, um Änderungen an der Liste der Medicare-Telehealth-Dienste vorzunehmen (eine Liste, die festlegt, welche Dienste als Telehealth-Leistungen erbracht werden können und nicht auf persönliche Begegnungen beschränkt sind):

1. Bestätigen Sie, ob die Leistung im Rahmen des Medicare PFS gesondert zu zahlen ist.
2. Stellen Sie fest, ob der Dienst den besonderen Zahlungsregeln von Medicare für telemedizinische Dienste unterliegt(42 U.S.C. § 1395m(m)).
3. Überprüfen Sie den HCPCS-Code für die Leistung, um sicherzustellen, dass jede Komponente der Leistung über ein "interaktives Telekommunikationssystem" gemäß der Definition in 42 C.F.R. § 410.78(a)(3) erbracht werden kann.
4. Prüfen Sie, ob der Dienst mit einem Dienst übereinstimmt, der bereits für die dauerhafte Deckung der Telemedizin zugelassen ist. 
5. Bewerten Sie, ob die Erbringung der Dienstleistung über Telemedizin einen vergleichbaren klinischen Nutzen bringt wie die persönliche Erbringung.

In dem Regelungsvorschlag stellten die CMS fest, dass die Beteiligten es unklar fanden, wie viel klinische Evidenz erforderlich war, um einen Dienst dauerhaft in die Liste der Telegesundheitsdienste aufzunehmen, und dass es bei neuen oder selten genutzten Diensten oft schwierig war, relevante Studien zu finden, die die Aufnahme des Dienstes unterstützen. Das CMS räumte ein, dass der derzeitige fünfstufige Prozess das fachliche Urteilsvermögen von Ärzten und Praktikern nicht ausreichend berücksichtige und dass sie als Kliniker am besten geeignet seien, um festzustellen, ob eine Dienstleistung sicher und effektiv per Telemedizin erbracht werden könne. 

Das CMS schlägt daraufhin vor, das Verfahren zu vereinfachen, indem die Schritte 4 und 5 gestrichen und die Bezeichnungen "vorläufig" oder "dauerhaft" abgeschafft werden. Das CMS erklärte, dass alle Dienstleistungen, die derzeit auf der Liste der Telegesundheitsdienste aufgeführt sind oder in Zukunft hinzugefügt werden, als dauerhaft gelten würden. Das CMS weist darauf hin, dass es sich das Recht vorbehält, Dienste auf der Grundlage interner Überprüfungen oder des Feedbacks von Interessengruppen von der Liste zu streichen. Das CMS betonte außerdem, dass die Aufnahme einer Leistung in die Liste der Telegesundheitsdienste nicht bedeutet, dass sie in jedem klinischen Szenario per Telemedizin erbracht werden sollte. Stattdessen müssen Ärzte oder Praktiker nach ihrem fachlichen Urteilsvermögen die geeignete Modalität von Fall zu Fall bestimmen.

B. Vorgeschlagene Hinzufügungen und Streichungen von Telehealth-Codes

Das CMS gab an, dass es mehrere Anträge auf Aufnahme verschiedener Leistungen in die Medicare-Liste der telemedizinischen Leistungen für CY 2026 erhalten hat. Von Bedeutung sind die telemedizinischen E/M-Leistungen (98000-98015). Das CMS erläuterte, dass diese Leistungen die Kriterien von Schritt 1 des Überprüfungsverfahrens nicht erfüllen, da sie im Rahmen des Medicare PFS nicht gesondert erstattungsfähig sind, wenn sie persönlich erbracht werden, und daher auch nicht gesondert erstattungsfähig sind, wenn sie über Telemedizin erbracht werden. 

Das CMS schlägt vor, die folgenden Codes in die Liste der Medicare-Telehealth-Dienste aufzunehmen:

• G0473 - Verhaltenstherapeutische Gruppenberatung bei Adipositas
• G0545 - Infektionskrankheiten Add-on
• 90849 - Gruppenpsychotherapie für mehrere Familien
• 92622 und 92623 - Auditiver osseointegrierter Soundprozessor

Das CMS schlägt außerdem vor, G0136 - Social Determinants of Health Risk Assessment (Risikobewertung sozialer Faktoren für die Gesundheit) zu streichen, da die mit dieser Leistung verbundenen Ressourcenkosten bereits durch bestehende Kodes, wie z. B. E/M-Besuche, erfasst werden.

C. Aufhebung der Häufigkeitsbegrenzung für Besuche im Rahmen der Telemedizin

Vor dem COVID-19-Notfall beschränkte das CMS die Häufigkeit, mit der Ärzte und Praktiker bestimmte Leistungen per Telemedizin erbringen durften, weil sie Bedenken hinsichtlich der Akuität und Komplexität der Patienten hatten. Zu den Frequenzbeschränkungen gehörten:

• Ein weiterer stationärer Besuch alle drei Tage.
• Ein weiterer Besuch in einer Pflegeeinrichtung alle 14 Tage.
• Eine Sprechstunde für Intensivpflege pro Tag.

Während der COVID-19 PHE hoben die CMS die Häufigkeitsbegrenzungen vorübergehend auf, um sicherzustellen, dass die Patienten aus der Ferne Zugang zu der notwendigen Versorgung erhalten. Als die COVID-19 PHE im Mai 2023 endete, wurden die Häufigkeitsbegrenzungen technisch wieder aufgenommen, aber das CMS übte Ermessensspielraum bei der Durchsetzung aus und wandte sie für den Rest des Jahres 2023 nicht strikt an. Für das Jahr 2025 setzte das CMS die Häufigkeitsbegrenzungen formell wieder aus.

Nun schlägt das CMS vor, die Häufigkeitsbegrenzungen für die folgenden Kodes dauerhaft abzuschaffen:

• Nachfolgender stationärer Besuch: 99231, 99232, 99233
• Nachfolgender Besuch einer Pflegeeinrichtung: 99307, 99308, 99309, 99310
• Konsultationsdienste für die Intensivpflege: G0508, G0509

Die Analyse der Antragsdaten durch das CMS hat gezeigt, dass diese Leistungen nur selten häufig genug erbracht werden, um die Einschränkungen zu erfüllen, und dass weniger als 5 % der Leistungsempfänger, die diese Leistungen in Anspruch genommen haben, sie über Telemedizin erhalten haben. Das CMS bekräftigt, dass Ärzte und Praktiker am besten in der Lage sind, von Fall zu Fall zu entscheiden, ob Telemedizin klinisch angemessen ist, wobei die Wahl des Patienten, die Sicherheit und die klinischen Umstände abzuwägen sind. Das CMS erinnert Ärzte und Praktiker daran, dass die Aufhebung der Häufigkeitsbeschränkungen nicht bedeutet, dass die Leistungen immer über Telemedizin erbracht werden können, sondern dass sie nach eigenem Ermessen entscheiden sollten, welche Modalität angemessen ist.

D. Ständige direkte Audio-Video-Überwachung

Das CMS schreibt vor, dass bestimmte Medicare Part B-Leistungen, einschließlich diagnostischer Tests und Inzidenzleistungen, unter einer von drei Aufsichtsebenen durch einen Arzt oder eine andere Fachkraft erbracht werden müssen: allgemeine, direkte oder persönliche Aufsicht. In der Vergangenheit bedeutete die direkte Überwachung, dass der überwachende Arzt physisch in der Praxis anwesend und sofort verfügbar sein musste, aber nicht unbedingt im selben Raum. Während der COVID-19 PHE erlaubte das CMS, dass die "unmittelbare Verfügbarkeit" virtuell durch Zwei-Wege-Audio-Video-Technologie in Echtzeit erfüllt werden kann. Diese Flexibilität wurde bis zum 31. Dezember 2025 verlängert.

Für Leistungen, die nach dem 31. Dezember 2025 erbracht werden, schlägt das CMS vor, für alle in 42 C.F.R. § 410.26 beschriebenen Leistungen, mit Ausnahme derjenigen mit einem globalen Operationsindikator von 010 oder 090, aufgrund der höheren Patientensicherheitsrisiken, die mit diesen komplexeren oder intensiveren Eingriffen verbunden sind, dauerhaft eine direkte Überwachung zuzulassen, die auch eine virtuelle Anwesenheit mittels Audio-Video-Technologie (mit Ausnahme von reinem Audio) umfasst. Diese Richtlinie würde auch für die in 42 C.F.R. § 410.32 beschriebenen Leistungen gelten, einschließlich kardiologischer, pulmonaler und intensiver kardiologischer Rehabilitationsleistungen.

Das CMS betont noch einmal, dass dies nicht bedeutet, dass virtuelle Überwachung für jede Dienstleistung oder jeden Patienten geeignet ist, und dass Ärzte und Praktiker ihr professionelles Urteilsvermögen einsetzen müssen, um die geeignete Überwachungsmodalität in jedem Fall zu bestimmen. 

E. Erweiterung des Erfassungsbereichs für digitale ADHS-Therapeutika

Das CMS schlägt vor, die Erstattung für die Kodes G0552, G0553 und G0554 für die digitale Psychotherapie (DMHT) zu erweitern, um bestimmte von der FDA zugelassene digitale therapeutische Geräte zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) einzubeziehen, die als Ergänzung zu einer ärztlich überwachten Behandlung eingesetzt werden und spezielle Kontrollen erfüllen, wie z. B. die Verwendung validierter Wirksamkeitsmessungen. Das CMS räumt ein, dass sich die Technologien und DMHT-Therapien rasch weiterentwickeln und dass es derzeit nicht über ausreichende Informationen verfügt, um nationale Preise für die unter G0552 erfassten Geräte festzulegen. Die Zahlung für G0552 wird daher weiterhin von dem jeweiligen Medicare Administrative Contractor festgelegt. Das CMS bittet auch um Beiträge zu der Frage, ob Kodierungs- und Zahlungsrichtlinien für Geräte zur Behandlung von Magen-Darm-Beschwerden, Schlafstörungen und Fibromyalgie festgelegt werden sollen.

F. Neue Abdeckung der Fernüberwachung (RPM/RTM)

Das CMS schlägt neue Kodes für die physiologische Fernüberwachung (RPM) und die therapeutische Fernüberwachung (RTM) vor, die 10-19 Minuten Managementzeit in einem Kalendermonat abdecken würden, sowie neue Kodes für die Geräteversorgung, die eine Datenübertragung über einen Zeitraum von 2-15 Tagen pro 30-Tage-Periode ermöglichen würden. Lesen Sie unseren Artikel "Remote Patient Monitoring (RPM) und Remote Therapeutic Monitoring (RTM): Was Sie über die vorgeschlagenen CMS-Änderungen wissen müssen", um weitere Informationen über die vorgeschlagenen wesentlichen Änderungen an Fernüberwachungsleistungen zu erhalten.

G. Erhöhte Rückerstattung der Gebühren für die Einrichtung des Ursprungsortes

Das CMS schlägt vor, die Gebühr für die Einrichtung, von der die Telemedizin ausgeht (Q3014), für CY 2026 von 31,01 $ auf 31,85 $ anzuheben.

Nicht in der vorgeschlagenen Regel enthalten

Eine bemerkenswerte Auslassung in der vorgeschlagenen Regelung ist die Erwähnung der derzeitigen Flexibilität, die es Ärzten an entfernten Standorten erlaubt, unter ihrem derzeit eingetragenen Praxisstandort statt unter ihrer Heimatadresse abzurechnen, wenn sie telemedizinische Dienstleistungen von zu Hause aus erbringen. Diese Regelung wurde für das Jahr 2025 verlängert, nachdem die Interessengruppen ihre Bedenken hinsichtlich Sicherheit, Datenschutz und Verwaltungsaufwand deutlich gemacht hatten. Trotz der Forderung, diese Flexibilität dauerhaft einzuführen, ist das CMS in dem Regelungsvorschlag nicht darauf eingegangen. In Anbetracht der Auswirkungen auf die in der Telemedizin Tätigen sollten die Interessengruppen erwägen, das CMS aufzufordern, diese Flexibilität ausdrücklich beizubehalten oder sie dauerhaft zu machen. 

Verschaffen Sie Ihrer Stimme Gehör 

Die Interessengruppen sind aufgerufen, sich an der Kommentierung zu beteiligen und ihre Erkenntnisse über den Regelungsvorschlag mitzuteilen. Kommentare können bis zum 12. September 2025, 11:59 p.m. EDT, eingereicht werden. Interessierte können ihre Kommentare elektronisch hier oder per Post an die folgende Adresse senden:

• Reguläre Post: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1832-P, P.O. Box 8016, Baltimore, MD 21244-8016
• Express Overnight Mail: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1832-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850

Der gesamte Schriftverkehr, einschließlich der Anhänge, muss einen Verweis auf "CMS-1832-P" enthalten.

Unterm Strich

Die vorgeschlagene Regelung unternimmt sinnvolle Schritte zur Modernisierung des Medicare-Rahmens für Telemedizin, indem sie das Prüfverfahren für die Liste der Telemedizinischen Dienste vereinfacht, unter bestimmten Umständen eine Audio-Video-Überwachung in Echtzeit dauerhaft zulässt, die Häufigkeitsbegrenzungen für bestimmte Dienste aufhebt und die DTx- und RPM/RTM-Abdeckung erweitert - Änderungen, die den Umfang der Telemedizinischen Dienste und die Erstattung erweitern könnten. Ermutigend ist auch, dass das CMS das fachliche Urteilsvermögen von Ärzten und Praktikern bei der Bestimmung der geeigneten Dienstleistungsmodalität für ihre Patienten respektiert und anerkennt, dass die Technologie weiter voranschreiten und es ermöglichen wird, dass mehr Dienstleistungen sicher über Telemedizin erbracht und im Rahmen des Medicare PFS erstattet werden können. 

Die Gesamtwirkung der vorgeschlagenen Regelung bleibt jedoch an den gesetzlichen Medicare-Rahmen für Telemedizin gebunden. Die gesetzlichen Flexibilitätsregelungen für Telemedizin, die unter anderem den Verzicht auf geografische Beschränkungen und die Möglichkeit vorsehen, dass die Wohnung des Leistungsempfängers als Ausgangsort für alle Telemedizinleistungen in Frage kommt, laufen ohne weitere gesetzgeberische Maßnahmen am 30. September 2025 aus. Die Interessenvertreter werden aufgefordert, den Kongress weiterhin zu drängen, die Flexibilitätsregelungen entweder zu verlängern oder dauerhaft zu machen.

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