Gouverneur von Texas erlässt neue Richtlinie zur Bekämpfung von Betrug im Rahmen von Medicaid: Fünf Maßnahmen, die Managed-Care-Organisationen jetzt ergreifen sollten
Wichtigste Erkenntnisse:
- Verstärkte Kontrolle der MCO-SIUs: Alle Medicaid Managed Care-Organisationen müssen die vollständige Einhaltung der Anforderungen des Bundesstaates Texas hinsichtlich der Personalausstattung und der Ermittlungsaktivitäten der SIUs nachweisen. Es ist mit raschen Überprüfungsmaßnahmen zu rechnen.
- Gezielte Überprüfungen stehen bevor: HHSC und OIG werden Dienstleistungsbereiche mit hohem Risiko priorisieren, wobei Autismus-Dienstleistungen das erste Ziel mit einer Berichtsfrist im Juni 2026 sind.
- Beschleunigte Durchsetzungsfristen: Da dem Gouverneur bis zum 15. März 2026 ein Fortschrittsbericht vorzulegen ist, haben die Behörden wahrscheinlich bereits mit Überprüfungen, Audits und Kontaktaufnahmen zu MCOs und Anbietern begonnen.
Am 16. Januar 2026 erließ Gouverneur Greg Abbott eine Anweisung an die Texas Health and Human Services Commission (HHSC) und das Office of Inspector General (OIG) der HHSC, die Bemühungen zur Bekämpfung von Betrug im Bereich Medicaid zu verstärken. Diese Initiative spiegelt die von der Trump-Regierung festgelegten Prioritäten des Bundes hinsichtlich systematischen Betrugs in von Medicaid finanzierten Programmen wider.
Angesichts des besonderen Fokus des Gouverneurs auf Managed Care Organizations (MCOs) und mehreren risikoreichen Dienstleistungsbereichen finden Sie hier fünf wichtige Erkenntnisse und Maßnahmen, die Ihre Organisationen unverzüglich berücksichtigen sollten:
1. Sicherstellung der Personalausstattung und Compliance der SIU
Gouverneur Abbott hat die HHSC ausdrücklich angewiesen, dafür zu sorgen, dass alle Medicaid-MCOs über voll besetzte Sonderermittlungseinheiten (SIUs) verfügen. Über die reine Personalausstattung hinaus müssen die MCOs nachweisen, dass sie alle gesetzlich vorgeschriebenen Ermittlungsmaßnahmen durchführen.
Was Sie jetzt tun können: Führen Sie unverzüglich eine interne Prüfung der Personalausstattung und Dokumentation Ihrer SIU durch, um sicherzustellen, dass die Ermittlungsabläufe den gesetzlichen Vorgaben entsprechen.
2. Vorbereitung auf gezielte Überprüfungen von Richtlinien und Nutzung
Die OIG und die HHSC wurden damit beauftragt, gezielte Überprüfungen der MCO-Richtlinien durchzuführen, wobei der Schwerpunkt auf Dienstleistungen liegt, die als besonders anfällig für Betrug, Verschwendung und Missbrauch gelten.
Was Sie jetzt tun können: Überprüfen Sie interne Richtlinien und Protokolle zum Nutzungsmanagement für risikoreiche Dienstleistungsbereiche, um sicherzustellen, dass sie für verschärfte behördliche Kontrollen gerüstet sind.
3. Sofortiger Fokus auf Autismus-Dienstleistungen
Der Gouverneur hat eine gezielte Überprüfung der Inanspruchnahme von Autismus-Dienstleistungen angeordnet, wobei ein offizieller Bericht bis Juni 2026 vorliegen soll. Dies deutet darauf hin, dass Anbieter und MCOs, die an der Erbringung oder Erstattung von Autismus-bezogenen Leistungen beteiligt sind, in den kommenden Monaten genau unter die Lupe genommen werden.
Was Sie jetzt tun können: Anbieter und Versicherer, die im Bereich der Autismus-Dienstleistungen tätig sind, sollten ihre Abrechnungsmuster und Nutzungsdaten proaktiv auf Ausreißer oder potenzielle Compliance-Lücken überprüfen.
4. Erhöhte Anzahl von Audits und „verbesserte“ SIU-Schulungen zu erwarten
Die OIG wird ihre Ressourcen neu zuweisen, um mutmaßliche betrügerische Aktivitäten unter Nutzung ihrer weitreichenden Befugnisse gemäß Kapitel 544 des Texas Government Code aggressiver zu untersuchen. Darüber hinaus plant der Bundesstaat, den SIUs der MCO zusätzliche Schulungen anzubieten, um ihre Fähigkeiten zur Prävention, Aufdeckung und Beseitigung von Betrug zu stärken.
Was Sie jetzt tun können: Bereiten Sie Ihre Compliance-Teams auf eine verstärkte Zusammenarbeit mit der OIG vor. Stellen Sie sicher, dass Ihre Mitarbeiter auf staatliche Schulungen vorbereitet sind und dass Ihre internen Meldesysteme für häufigere Audits und Inspektionen bereit sind.
5. Aggressiver Zeitplan für Fortschrittsberichte
Der Gouverneur hat dem OIG und dem HHSC eine Frist bis zum 15. März 2026 gesetzt, um seinem Büro einen Fortschrittsbericht vorzulegen. Diese kurze Frist lässt vermuten, dass die Behörden sofortige Ergebnisse erwarten und ihre Öffentlichkeitsarbeit und Untersuchungen fast umgehend beginnen werden.
Was Sie jetzt tun können: Warten Sie nicht auf eine formelle Prüfungsmitteilung. Angesichts der Frist im März sind die „proaktiven Maßnahmen” des Staates wahrscheinlich bereits im Gange.
Ausblick
Die Anweisung des Gouverneurs bekräftigt die Verpflichtung staatlicher Behörden, „proaktive Maßnahmen zur Verhinderung von Betrug zu ergreifen, unrechtmäßig gezahlte Gelder zurückzufordern und diejenigen zur Rechenschaft zu ziehen, die gegen das Gesetz verstoßen“. MCOs und Anbieter sollten jetzt handeln, um ihre Compliance-Infrastruktur zu überprüfen, ihre Ermittlungsprotokolle zu verstärken und sich auf ein verstärktes Engagement des Staates vorzubereiten. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an ein Mitglied der Texas Government Solutions Group von Foley.
Über die Texas Government Solutions Group von Foley
Das Team für Regierungslösungen in Texas von Foley & Lardner bietet seinen Mandanten eine beispiellose rechtliche und legislative Vertretung und Beratung. Die Anwälte und Lobbyisten bearbeiten Gesetzes- und Regulierungsvorlagen im texanischen Kapitol und vor staatlichen Behörden. Die Gruppe berät Mandanten zu wichtigen Regierungsprozessen und Rechtsgebieten auf der Grundlage jahrzehntelanger kollektiver Erfahrung im Rechts- und Regierungsbereich. Unser Büro in Austin beherbergt auch ein einzigartiges Team für die Verteidigung und Untersuchung von Strafverfolgungsmaßnahmen (GEDI) auf Bundes-, Landes- und Kommunalebene sowie mehrere Mitglieder der nationalen Staatsanwaltschaft von Foley.
