El Tribunal Supremo de California prohíbe el cobro de saldos por parte de médicos de urgencias no contratados.
El 8 de enero de 2009, la Corte Suprema de California (la Corte) emitió su fallo en el caso Prospect Medical Group, Inc. contra Northridge Emergency Medical Group, et al., un caso muy seguido que planteaba la cuestión de si los médicos de urgencias que no tienen contrato con una organización de mantenimiento de la salud (HMO) pueden facturar a los miembros de la HMO el saldo de los honorarios médicos que no ha pagado la HMO. Esta práctica, conocida como «facturación del saldo», ha generado una gran controversia en los últimos años. En una sentencia unánime, el Tribunal dictaminó que los médicos de urgencias no contratados —y, por implicación, otros proveedores de servicios de urgencias no contratados— no pueden facturar el saldo a los beneficiarios de las HMO.
Antecedentes
El caso se refería a una demanda presentada por Prospect Medical Group, Inc. (Prospect), una asociación de práctica independiente (IPA), contra dos grupos médicos de urgencias, Northridge Emergency Medical Group y St. John’s Emergency Medicine Specialists, Inc. (en conjunto, «Emergency Physicians»). De conformidad con los acuerdos con determinadas HMO, Prospect había asumido el riesgo financiero del pago de los servicios de urgencias para los miembros de las HMO y estaba obligada a pagar los servicios de urgencias prestados a dichos miembros. Sin embargo, Prospect no tenía contratos con los Médicos de Urgencias.
Después de que los médicos de urgencias prestaran asistencia médica de emergencia a los miembros de la HMO, presentaron solicitudes de reembolso a Prospect. En algunos casos, Prospect pagó menos de lo facturado por los médicos de urgencias y, en esas situaciones, los médicos de urgencias facturaron a los miembros de la HMO el saldo pendiente de los gastos. Tras surgir disputas entre Prospect y los médicos de urgencias sobre este y otros asuntos, Prospect presentó dos demandas relacionadas contra los médicos de urgencias, solicitando, entre otras cosas, una resolución judicial que declarara ilegal la práctica de facturar el saldo restante. Tanto el tribunal de primera instancia como el tribunal de apelación fallaron a favor de los médicos de urgencias en esta cuestión, sosteniendo que la Ley Knox-Keene de Servicios Sanitarios de 1975 (la Ley) (http://wpso.dmhc.ca.gov/regulations/#statutes#statutes) permite a los médicos de urgencias no contratados facturar el saldo a los miembros de la HMO.
La decisión del Tribunal Supremo
El Tribunal revocó las sentencias de los tribunales inferiores, sosteniendo que:
Las disputas sobre facturación por atención médica de emergencia deben resolverse únicamente entre los médicos de la sala de emergencias, quienes tienen derecho a un pago razonable por sus servicios, y la HMO, que está obligada a realizar dicho pago. Un paciente que sea miembro de una HMO no puede verse involucrado en la disputa. Los médicos de la sala de emergencias no pueden facturar al paciente el importe en disputa.
En su deliberación, el Tribunal se centró en primer lugar en el artículo 1379 de la Ley. Dicho artículo establece lo siguiente:
(a) Todos los contratos entre un plan y un proveedor... se formalizarán por escrito y establecerán que, en caso de que el plan no pague los servicios de atención médica según lo establecido en el contrato del suscriptor, este último no será responsable ante el proveedor por ninguna suma adeudada por el plan.
(b) En caso de que el contrato no se haya formalizado por escrito según lo exigido en este capítulo o de que el contrato no contenga la prohibición requerida, el proveedor contratante no cobrará ni intentará cobrar al suscriptor o afiliado las cantidades adeudadas por el plan.
(c) Ningún proveedor contratante [...] podrá emprender acciones legales contra el suscriptor o afiliado para cobrar las cantidades adeudadas por el plan.
Los médicos de urgencias argumentaron que, dado que no existía ningún contrato entre ellos y Prospect, esta ley no era aplicable. Prospect sostuvo que, aunque no existía un contrato expreso, sí existía un contrato implícito entre las partes, lo que activaba la prohibición de la ley contra la facturación del saldo.
El Tribunal sostuvo que la Sección 1379, promulgada originalmente en 1975 y nunca modificada, no se aplica fácilmente a la situación concreta planteada por Prospect, y que la legislatura no había contemplado esta situación concreta. Sin embargo, el Tribunal sostuvo que el análisis del régimen legal en su conjunto obligaba a concluir que debía prohibirse la facturación del saldo. El Tribunal observó que, desde la promulgación de la prohibición de la facturación del saldo en 1975, la Ley había sido modificada para imponer nuevas obligaciones a las HMO y a los proveedores en lo que respecta a la atención de urgencia. El Tribunal señaló que, durante muchos años, los médicos han estado obligados a prestar atención de urgencia sin acuerdos de pago por adelantado, y las HMO han estado obligadas a pagar dicha atención. Más recientemente, en 2005, un tribunal de apelación en el caso Bell contra Blue Cross of California (Bell) sostuvo que ciertas disposiciones de la ley permiten a los médicos de urgencias demandar directamente a las HMO por disputas de facturación. El Tribunal observó que «estas disposiciones sugieren claramente que los médicos no pueden facturar directamente a los pacientes cuando surge una disputa entre los médicos y las HMO».
El Tribunal también señaló otras disposiciones, incluida una sección de la Ley que exige: (1) que los médicos de urgencias presten asistencia de emergencia sin cuestionar la capacidad de pago del paciente; y (2) que los pacientes o sus responsables firmen un acuerdo para pagar los servicios«o bien faciliten información sobre su seguro o crédito inmediatamente después de la prestación de los servicios»(énfasis en el original). El Tribunal observó que esta disposición «implica que, una vez que los pacientes que son miembros de una HMO proporcionan la información sobre el seguro, han cumplido con su obligación para con los médicos». El Tribunal afirmó además que la legislatura había exigido que las HMO garantizaran que los proveedores no contratados tuvieran acceso a un mecanismo de resolución de disputas con el fin de: (a) resolver disputas sobre facturación y reclamaciones y (b) proteger los intereses de los proveedores no contratados prohibiendo a las HMO participar en patrones de pago injustos que impliquen reducciones injustas de pagos, denegaciones de reclamaciones y otras prácticas injustas definidas.
Al interpretar este régimen legal en su conjunto, el Tribunal concluyó que «los médicos no pueden facturar a un paciente por servicios de emergencia que la HMO está obligada a pagar».
Los médicos de urgencias, y otras personas que apoyaban su postura, argumentaron que la facturación por diferencia es necesaria para garantizar que los médicos de urgencias reciban una compensación adecuada por sus servicios. El Tribunal rechazó este argumento, señalando que la cuestión de la adecuación de la compensación pagada a los médicos de urgencias no se había planteado ante él y afirmó que, como resultado de la decisión Bell, los médicos tienen derecho a resolver sus disputas sobre la adecuación de la compensación directamente con las HMO, en lugar de situar a los pacientes en medio de la disputa.
Mientras el caso Prospect estaba pendiente, el Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) adoptó una normativa que define la facturación del saldo como una práctica de facturación desleal. Los médicos de urgencias argumentaron que el DMHC no habría promulgado la normativa si la ley ya prohibía la facturación del saldo. El tribunal dictaminó que la aprobación de la normativa no era relevante para el resultado del caso.
En una nota al pie de su decisión, el Tribunal reconoció implícitamente que, aunque la decisión surgió en el contexto de una disputa que involucraba a médicos de urgencias, su fallo también se aplica a otros proveedores de servicios de urgencias no contratados, incluidos hospitales, médicos que trabajan en hospitales y médicos que prestan servicios de guardia a miembros de HMO en la sala de urgencias de un hospital. Sin embargo, la decisión no afecta a la capacidad de los proveedores de ambulancias no contratados para facturar a los miembros de las HMO, ya que el artículo 1367.11 de la Ley les autoriza específicamente a hacerlo.
Conclusión
La decisión Prospect resuelve un problema importante y de larga data que ha generado controversia dentro del sistema de atención médica administrada de California durante años. Si bien la decisión representa una buena noticia para las HMO, sus IPA delegadas y los miembros de las HMO, no es bien recibida por los médicos de urgencias y otros proveedores de servicios de emergencia no contratados, que pierden el beneficio de la facturación equilibrada como herramienta para ayudar a cobrar sus honorarios a las HMO. La decisión también puede aumentar la presión sobre la legislatura y el DMHC para que proporcionen un mecanismo alternativo de resolución de disputas justo y definitivo para resolver los desacuerdos entre las HMO y los proveedores no contratados sobre el valor razonable de sus servicios.
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