La actualización de los CMS a las regulaciones de atención médica administrada de Medicaid debería provocar un cambio significativo.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han publicado la versión definitiva de sus tan esperadas revisiones de la normativa que regula la atención médica gestionada por Medicaid (la «Norma definitiva»). Propuesta por primera vez en mayo de 2015, la Norma definitiva actualiza y amplía las normas federales que regulan el funcionamiento, la contratación, la supervisión y el pago de los planes de atención médica gestionada por Medicaid. Entre los temas principales que se articulan en la Norma definitiva se incluyen el deseo de mejorar la coherencia entre los planes de atención médica gestionada de Medicaid y los planes que operan en los mercados comerciales o de Medicare, aumentar las protecciones y el acceso a la atención para los afiliados y promover una atención basada en el valor y centrada en el paciente en el contexto del programa Medicaid. Los programas estatales de Medicaid tienen hasta los años contractuales que comienzan después del 1 de julio de 2017 para cumplir con muchas de las disposiciones de la Norma definitiva; sin embargo, algunos cambios tienen fechas de entrada en vigor posteriores y otros son efectivos de inmediato. Es probable que la Norma Definitiva provoque cambios significativos en el panorama de Medicaid, y las partes interesadas deben buscar oportunidades para colaborar con la agencia estatal de Medicaid y las legislaturas para determinar la mejor manera de aplicar las nuevas disposiciones. La Norma Definitiva se publicará en el Registro Federal el 6 de mayo de 2016.

Desarrollo de las tasas de capitación

La Norma definitiva actualiza los requisitos federales relacionados con el desarrollo de las tarifas de capitación pagadas a los planes de atención médica gestionada de Medicaid, incluido el requisito de que las tarifas sean «actuarialmente sólidas». Para ser actuarialmente sólidas, las tarifas de capitación pagadas a los planes de atención médica gestionada de Medicaid deben proyectarse para cubrir todos los costos razonables, apropiados y alcanzables exigidos en el contrato del plan con el estado. Las tarifas de capitación deben ser adecuadas para las poblaciones específicas que se van a cubrir y los servicios que se van a prestar, y deben ser suficientes para cumplir los requisitos de adecuación de la red, acceso y coordinación de la atención del plan. Además, las tarifas de capitación deben proyectarse de manera que el plan de atención médica gestionada de Medicaid pueda alcanzar razonablemente un índice de siniestralidad médica del 85 % para el año de la tarifa.

La Norma definitiva también prohíbe a los estados y a sus actuarios certificar una gama de tarifas de capitación actuarialmente sólidas. Algunos estados modifican actualmente las tasas pagadas a los planes de atención médica gestionada de Medicaid dentro de «rangos de tasas» certificados sin presentar una nueva certificación a los CMS. En virtud de la Norma definitiva, los estados deben certificar la tasa final pagada a cada plan; sin embargo, con efecto para los contratos posteriores al 1 de julio de 2018, los estados tienen autoridad explícita para aumentar o disminuir los pagos a un plan de atención médica gestionada de Medicaid en un 1,5 % sin presentar una nueva certificación a los CMS.

Índice de siniestralidad médica

La Norma definitiva exige a los estados que impongan un requisito de información sobre el índice de siniestralidad médica (MLR) a los planes de atención médica gestionados por Medicaid. El MLR se calcula como la relación entre los gastos que el plan de atención médica gestionado por Medicaid realiza o incurre por reclamaciones, actividades de calidad de la atención médica y actividades de reducción del fraude, y los ingresos por primas ajustados que recibe el plan.

Al establecer las tarifas de capitación para un plan de atención médica gestionada de Medicaid, el estado y sus actuarios deben tener en cuenta el MLR histórico del plan, así como el índice de pérdidas médicas previsto del plan. Como resultado, los CMS establecen que los planes de atención médica gestionada de Medicaid que no alcancen un MLR del 85 % sufrirán ajustes en el desarrollo de las tarifas de los años futuros. Sin embargo, los estados tienen la facultad de determinar si es necesario remitir fondos al estado en caso de que no se alcance un MLR mínimo. Si los estados exigen un MLR mínimo, este debe ser igual o superior al 85 % y debe cumplir con los informes exigidos por la Norma Definitiva.

Pagos complementarios de atención médica gestionada

La Norma definitiva provocará cambios significativos en los programas de pago que se han desarrollado en muchos estados para apoyar a los proveedores designados de Medicaid mediante pagos complementarios de los planes de atención médica gestionados por Medicaid. La Norma definitiva prohíbe a los estados «dirigir» los gastos de un plan de Medicaid en virtud de su contrato con el estado, salvo que se cumpla una excepción. Las excepciones disponibles incluyen programas de compra basados en el valor dirigidos por el estado, iniciativas de mejora del rendimiento o de reforma del sistema de prestación de servicios, o una tabla de tarifas mínimas para un servicio; se aplican requisitos específicos a dichas excepciones.

Para dar tiempo a los estados a realizar la transición de los acuerdos de pago actuales y cumplir con la prohibición de dirigir fondos, la Norma definitiva contiene una excepción temporal en virtud de la cual los estados pueden seguir realizando «pagos de transferencia» que cumplan los requisitos a los proveedores hospitalarios durante un período de 10 años. El importe de los pagos transferibles permitidos para los proveedores hospitalarios se limita mediante el cálculo de la diferencia entre las tarifas de Medicare y las tarifas del plan Medicaid o de pago por servicio (excluyendo los pagos transferibles), y el importe total permitido se reduce gradualmente cada año hasta 2027. Los estados también pueden seguir exigiendo pagos transferibles a centros de enfermería y médicos hasta el 1 de julio de 2021.

IMD/Entornos alternativos

La Norma definitiva contiene una nueva facultad que aclara la capacidad de los planes de atención médica gestionada de Medicaid para ofrecer servicios alternativos (o servicios en entornos alternativos) a los cubiertos por el plan Medicaid del estado («Plan estatal»). Los servicios que se prestan «en sustitución» de los servicios del Plan estatal deben identificarse y autorizarse en el contrato del plan de atención médica gestionada de Medicaid con el estado, y el estado debe determinar que son sustitutos médicamente apropiados y rentables de los servicios del Plan estatal. Si bien las tarifas de capitación pagadas a los planes de atención médica administrada de Medicaid deben basarse únicamente en el costo de la prestación de los servicios disponibles en el Plan Estatal, la utilización y el costo de los servicios «en sustitución» pueden tenerse en cuenta al desarrollar el componente de las tarifas de capitación que representa los servicios cubiertos por el Plan Estatal. Esta facultad debería permitir a los estados y a los planes de atención médica administrada de Medicaid experimentar con la oferta de servicios alternativos sin crear un desincentivo financiero para el plan de atención médica administrada de Medicaid.

La Norma Definitiva también otorga a los estados la autoridad para pagar y reclamar la participación financiera federal por las tarifas de capitación de los afiliados que pasan menos de 15 días al mes en un instituto para enfermedades mentales («IMD»). Los servicios para adultos de entre 21 y 64 años que se encuentran en un IMD no están cubiertos por el programa Medicaid debido a una exclusión legal federal. En la Norma definitiva, los CMS han determinado que las estancias de corta duración en un IMD no violan esta exclusión legal, lo que permite a los planes de atención gestionada de Medicaid ampliar la cobertura de los servicios psiquiátricos hospitalarios en un IMD a los afiliados para estancias de corta duración como mínimo.

Además, la Norma definitiva exige que los planes de atención médica gestionada de Medicaid proporcionen servicios adicionales de salud mental y trastornos por consumo de sustancias necesarios para lograr la paridad con los beneficios de salud física disponibles para los afiliados, incluso si no se ofrecen beneficios similares a través del programa de pago por servicio.

Acceso a la atención médica y adecuación de la red

La Norma definitiva impone a los estados la obligación de garantizar que los servicios cubiertos estén disponibles para los afiliados de manera oportuna. Los estados deben asegurarse de que los planes de atención médica administrada de Medicaid contraten una red de proveedores adecuados para proporcionar dicho acceso y que presten los servicios necesarios fuera de la red si la red de proveedores no puede hacerlo. Además, los estados deben desarrollar y hacer cumplir normas de adecuación de la red que cumplan los requisitos establecidos en la Norma definitiva. Las disposiciones de la Norma definitiva que abordan el acceso a los servicios y la adecuación de la red en el contexto de la atención médica gestionada de Medicaid complementan la norma independiente de los CMS publicada el 2 de noviembre de 2015, que establece las normas por las que los estados deben medir el acceso al programa Medicaid y cómo pueden responder para subsanar las deficiencias identificadas en el acceso.

Apoyo a los beneficiarios

La Norma definitiva exige a los estados desarrollar e implementar un sistema de apoyo a los beneficiarios para ayudarles tanto antes como después de inscribirse en un plan de atención médica gestionada de Medicaid. El sistema de apoyo debe incluir asesoramiento sobre opciones, asistencia para comprender la atención médica gestionada y asistencia para los afiliados que utilizan o desean recibir servicios y apoyos a largo plazo. Además, la Norma definitiva exige que los planes de atención médica gestionada de Medicaid cuenten con políticas escritas sobre los derechos de los afiliados, incluidos los derechos a participar en las decisiones sobre la atención médica. En la Norma Definitiva, los CMS establecen nuevos requisitos para la inscripción de los beneficiarios en la atención médica gestionada, incluidos los requisitos para los programas voluntarios y obligatorios. Los CMS rechazaron la propuesta de exigir a los estados que ofrecieran un período de 14 días de acceso a las prestaciones de pago por servicio antes de la inscripción en la atención médica gestionada de Medicaid.

Integridad del programa

La Norma definitiva mejora los requisitos de integridad del programa a los que estarán sujetos los estados, los planes de atención médica gestionada de Medicaid y sus subcontratistas y proveedores de red. Los planes de atención médica gestionada de Medicaid y los subcontratistas de dichos planes estarán obligados a implementar y mantener medidas para prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso. La Norma Definitiva establece los requisitos mínimos para dichas medidas, incluyendo un programa de cumplimiento que cumpla con ciertos estándares federales, disposiciones para la devolución inmediata de los pagos en exceso identificados y métodos para verificar (por ejemplo, mediante muestreos) si los servicios se prestaron realmente.

Además, los estados deben llevar a cabo las siguientes medidas para garantizar la integridad del programa:

• Seleccionar, inscribir y reevaluar periódicamente a todos los proveedores de la red de planes de atención médica gestionada de Medicaid, según las normas aplicables a los proveedores de Medicaid que cobran por servicio. Si bien los proveedores de la red deberán estar inscritos en la agencia estatal de Medicaid, la Norma definitiva aclara que los proveedores de la red de un plan de atención médica gestionada de Medicaid no están obligados a tratar a los beneficiarios de Medicaid que pagan por servicio.
• Revisar las divulgaciones sobre propiedad y control de los planes y los subcontratistas de los planes.
• Realizar comprobaciones rutinarias de la base de datos federal de personas excluidas.
• Realizar o contratar auditorías periódicas de los datos financieros y de encuentros presentados por los planes.
• Recibir e investigar información proporcionada por denunciantes sobre la integridad de los planes, sus subcontratistas o proveedores de red que reciben fondos federales.
• Poner a disposición en su sitio web los contratos del plan de atención médica administrada de Medicaid con el estado, la documentación sobre la disponibilidad de los servicios y la idoneidad de la red de proveedores del plan, la información sobre las personas o entidades con intereses de propiedad o control en el plan, y los resultados de cualquier auditoría.

Calidad de la atención

La Norma definitiva revisa y amplía los requisitos relacionados con la calidad aplicables a los planes de atención médica gestionada de Medicaid. En virtud de la Norma definitiva, los planes de atención médica gestionada de Medicaid estarán obligados a realizar una evaluación de la calidad utilizando medidas de rendimiento especificadas por el estado y otros mecanismos para detectar la infrautilización y la sobreutilización de los servicios y evaluar la calidad y la idoneidad de la atención prestada a los afiliados con necesidades sanitarias especiales. Los planes de atención médica gestionada de Medicaid también estarán obligados a emprender proyectos de mejora del rendimiento centrados tanto en áreas clínicas como no clínicas.

Algunas áreas de los informes y evaluaciones de calidad de la Norma definitiva se desarrollarán más a fondo mediante futuras directrices. La Norma definitiva establece que los CMS, tras consultar con los estados y las partes interesadas y darles la oportunidad de presentar comentarios, publicarán medidas nacionales de rendimiento de calidad y proyectos de mejora del rendimiento que serán obligatorios para todos los planes de atención médica gestionada de Medicaid. Los CMS estiman que estos se publicarán cada tres años, pero advierten que se trata solo de una estimación. Además, la Norma definitiva establece que los CMS publicarán una metodología para un sistema de calificación de la calidad de la atención médica gestionada de Medicaid tras un proceso de participación de las partes interesadas y la oportunidad de presentar comentarios por parte del público. Los estados deberán seguir la metodología una vez publicada o presentar una solicitud de aprobación de los CMS para utilizar un sistema de calificación diferente. El sistema de calificación de la calidad se ajustará al sistema aplicable a los planes de salud cualificados.

Cada estado debe desarrollar una estrategia de calidad estatal que incluya los elementos identificados por los CMS en la Norma definitiva. Los planes de atención médica gestionada de Medicaid también deben estar acreditados por una agencia privada cualificada y están sujetos a revisión por parte de organizaciones externas de revisión de la calidad (EQRO) que cumplan los requisitos, a menos que se encuentren dentro de las excepciones enumeradas.

Apelaciones y quejas de proveedores

La Norma definitiva modifica las regulaciones que rigen los procedimientos de apelación y reclamación de los planes para aumentar la uniformidad con los procedimientos que se aplican a Medicare Advantage y al mercado de seguros privados. Contrariamente al marco actual en algunos estados, la Norma definitiva exige que los afiliados sigan el proceso de apelación interno del plan de atención médica gestionada antes de acceder a una audiencia estatal imparcial. Sin embargo, permite a los estados ofrecer una revisión médica externa independiente a los afiliados, siempre y cuando dicha revisión no sea obligatoria y no se utilice para disuadir a los afiliados de acudir a una audiencia estatal imparcial. La Norma Definitiva también incluye una nueva base para apelar la responsabilidad financiera de los afiliados, incluyendo el reparto de costes, los copagos, las primas, las franquicias y los coseguros. Sigue restringiendo la capacidad de un proveedor para apelar en nombre de un afiliado a las circunstancias en las que la ley estatal permite la representación y el proveedor obtiene el consentimiento por escrito del afiliado.

Medicamentos ambulatorios cubiertos

Desde 2010, las agencias estatales de Medicaid pueden reclamar reembolsos por los medicamentos ambulatorios cubiertos que se proporcionan a través de los planes de atención médica gestionada de Medicaid mediante el Programa de reembolsos de medicamentos de Medicaid. La Norma definitiva promueve la implementación de este requisito al exigir que los planes de atención médica administrada de Medicaid informen los datos de utilización de medicamentos al estado para que se puedan reclamar los reembolsos. Según la Norma definitiva, los planes de atención médica administrada de Medicaid deben establecer procedimientos para excluir los datos de utilización de los medicamentos ambulatorios cubiertos que están sujetos a descuentos en virtud del Programa 340B.