Informe de la OIG: CMS pagó a profesionales por servicios de telesalud que no cumplían los requisitos de Medicare.

LaOficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) acaba de publicar unnuevo informe sobre la revisión de la OIG de los pagos de Medicare por servicios de telesalud. El objetivo de la revisión de la OIG era determinar si los CMS pagaban a los profesionales por servicios de telesalud que cumplían los requisitos de Medicare. El informe concluyó que, de las reclamaciones muestreadas revisadas por la OIG, el 31 % no cumplía las condiciones de Medicare para el pago de servicios de telesalud. Extrapolando los datos, la OIG estimó que Medicare podría haber ahorrado aproximadamente 3,7 millones de dólares durante el periodo de auditoría si los profesionales hubieran prestado los servicios de telesalud de acuerdo con los requisitos de Medicare.

A raíz de las conclusiones del informe, los hospitales y proveedores de atención médica que facturan al programa Medicare por servicios de telesalud pueden esperar que se revisen sus reclamaciones para confirmar que el paciente se encontraba en un lugar de origen elegible y que se cumplían las condiciones legales para la cobertura. Los proveedores deben seguir asegurándose de que sus programas de telesalud y sus reclamaciones cumplan con los requisitos de Medicare, incluidas las normas de cobertura, codificación y documentación.

Para obtener información más detallada sobre las normas de cobertura de Medicare para los servicios de telesalud, así como sobre otras cuestiones legales y de reembolso relacionadas con la telemedicina, le invitamos a participar en«Conozca las normas: legislación y contratación en telemedicina», un programa educativo de medio día de duración que se ofrecerá en laConferencia y Exposición Anual 2018 de la Asociación Americana de Telemedicina, que se celebrará en Chicago el 29 de abril de 2018.

Proyecto de telesalud de Medicare de la OIG

Como comentamos el verano pasado, el proyecto de revisión de la telemedicina de Medicare de la OIG se anunció inicialmente en julio de 2017 como complemento al plan de trabajo de la OIG para 2017. El proyecto de la OIG se describió de la siguiente manera:

«La Parte B de Medicare cubre los gastos de los servicios de telesalud que figuran en la lista de telesalud cuando dichos servicios se prestan a través de un sistema de telecomunicaciones interactivo, siempre que se cumplan determinadas condiciones (42 CFR § 410.78(b)). Para facilitar el acceso a la atención sanitaria en las zonas rurales, Medicare paga los servicios de telesalud prestados a través de videoconferencias interactivas en directo entre un beneficiario ubicado en un lugar rural y un profesional sanitario ubicado en un lugar distante. El lugar de origen elegible debe ser el consultorio del profesional médico o un centro médico específico, no el domicilio o la oficina del beneficiario. Revisaremos las reclamaciones de Medicare pagadas por servicios de telesalud prestados en lugares distantes que no tengan reclamaciones correspondientes de los lugares de origen para determinar si esos servicios cumplen los requisitos de Medicare».

La OIG llevó a cabo su revisión tras la publicación, en julio de 2016, del informe de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MEDPAC) titulado «Medicare y el sistema de prestación de asistencia sanitaria», que incluía uncapítulo detallado sobre los servicios de telesalud y el programa Medicare. El informe de la MEDPAC incluía un estudio según el cual las reclamaciones de honorarios profesionales de Medicare sin reclamaciones asociadas por gastos de instalaciones del centro de origen eran más propensas a estar relacionadas con pagos de telesalud no admisibles. A continuación, la OIG analizó las reclamaciones de telesalud de 2014 y 2015 (su período de auditoría) y descubrió que más de la mitad de las reclamaciones profesionales de telesalud pagadas por Medicare no tenían reclamaciones correspondientes por gastos de instalaciones del centro de origen. Por lo tanto, la OIG centró su revisión en las reclamaciones de telesalud facturadas a través de un centro distante que no tenía los gastos correspondientes del centro de origen.

El informe de la OIG detectó pagos indebidos por servicios de telesalud.

En relación con el proyecto, la OIG revisó 191 118 reclamaciones de telesalud a distancia pagadas por Medicare, por un total de 13,8 millones de dólares, que no tenían reclamaciones correspondientes en el lugar de origen. A continuación, la OIG revisó la documentación justificativa de los proveedores de una muestra aleatoria estratificada de 100 reclamaciones para determinar si los servicios eran admisibles de acuerdo con los requisitos de Medicare para los servicios de telesalud. La OIG descubrió que los CMS pagaron a los profesionales por algunas reclamaciones de telesalud asociadas a servicios que no cumplían los requisitos de Medicare.

En 69 de las 100 reclamaciones de la muestra, la OIG determinó que los servicios cumplían los requisitos para la cobertura de telesalud de Medicare. Sin embargo, en las 31 reclamaciones restantes, la OIG determinó que los servicios no cumplían los requisitos de Medicare. En concreto:

• 24 reclamaciones fueron inadmisibles porque los beneficiarios recibieron servicios en centros de origen no rurales (en un caso, el centro de origen de un paciente era una consulta médica en Lynchburg, Virginia, que se encuentra dentro de una MSA);
• 7 reclamaciones fueron facturadas por proveedores institucionales no elegibles;
• Tres reclamaciones se referían a servicios prestados a beneficiarios en centros de origen no autorizados (dos beneficiarios se encontraban en sus residencias cuando se prestaron los servicios y el otro beneficiario recibió el servicio en un centro independiente de diálisis renal).
• Dos reclamaciones se referían a servicios prestados por medios de comunicación no admisibles (uno era asíncrono y el otro era telefónico).
• 1 reclamación era por un servicio no cubierto; y
• Una reclamación correspondía a servicios prestados por un médico ubicado fuera de los Estados Unidos (un médico que residía y ejercía la psiquiatría en Pakistán prestó servicios de asesoramiento psiquiátrico a través de tecnología de telesalud a un paciente ubicado en un centro médico rural de los Estados Unidos. El servicio no era admisible porque el médico se encontraba fuera de los Estados Unidos).

Según la OIG, las deficiencias se produjeron «porque los CMS no se aseguraron de que (1) existiera una supervisión para rechazar los pagos por errores en los que no se pudieran aplicar las modificaciones de las reclamaciones de telesalud, (2) se aplicaran todas las modificaciones de las reclamaciones de los contratistas y (3) los profesionales conocieran los requisitos de telesalud de Medicare».

El informe de la OIG recomendó que los CMS implementaran tres medidas para abordar el problema:

1. Realizar revisiones periódicas posteriores al pago para rechazar los pagos por errores para los que no se pueden aplicar modificaciones a las reclamaciones de telesalud.
2. Trabajar con los contratistas de Medicare para implementar todas las modificaciones de reclamaciones de telesalud enumeradas en el Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare; y
3. Ofrecer sesiones de formación y capacitación a los profesionales sobre los requisitos de telesalud de Medicare y los recursos relacionados.

CMS estuvo de acuerdo con las recomendaciones de la OIG.

Cobertura de Medicare para servicios de telesalud

Antes de facturar a Medicare por servicios de telesalud, es esencial que el hospital o el proveedor de atención médica comprendan y cumplan con las condiciones específicas de cobertura exigidas por los CMS. La cobertura actual de los servicios de telesalud bajo Medicare es limitada, con restricciones de cobertura establecidas por ley en virtud de la Ley del Seguro Social. Cualquier ampliación notable de la cobertura de telesalud en el marco de Medicare requeriría una legislación del Congreso. LaLey Presupuestaria Bipartidista recientemente firmada eliminará algunas de estas limitaciones en 2019, pero hasta ese momento, existen cinco condiciones principales para la cobertura de los servicios de telesalud en el marco de Medicare.

1. The beneficiary is located in a qualifying rural area (providers can check if the originating site is in a qualifying rural area by using the Medicare Telehealth Payment Eligibility Analyzer</A>);
2. El beneficiario se encuentra en uno de los ocho centros de origen que cumplen los requisitos (es decir, consultorios médicos o de profesionales sanitarios; hospitales; hospitales de acceso crítico; clínicas rurales; centros de salud acreditados a nivel federal; centros de diálisis renal ubicados en hospitales o CAH (incluidas las sucursales); centros de enfermería especializada; y centros comunitarios de salud mental).
3. Los servicios son prestados por uno de los diez profesionales de sitios remotos que reúnen los requisitos para proporcionar y recibir pagos de Medicare por servicios de telesalud (es decir, médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos, enfermeros-parteros, enfermeros clínicos especialistas, enfermeros anestesistas certificados, psicólogos clínicos, trabajadores sociales clínicos, dietistas registrados y profesionales de la nutrición).
4. El beneficiario y el profesional del centro remoto se comunican a través de un sistema interactivo de telecomunicaciones de audio y vídeo que permite la comunicación en tiempo real entre ellos (el almacenamiento y reenvío está cubierto en Alaska y Hawái en el marco de programas de demostración); y
5. El código CPT/HCPCS (Terminología Procedimental Actual/Sistema de Codificación de Procedimientos Médicos Comunes) para el servicio en sí figura en la lista de servicios de telesalud cubiertos por Medicare del año civil 2017 (o año actual).

Para facturar a Medicare por servicios de telesalud, el profesional del sitio remoto debe cumplir plenamente con cada uno de estos requisitos. Si el servicio no cumple con cada uno de los requisitos anteriores, el programa Medicare no pagará por el servicio. Sin embargo, si se cumplen las condiciones de cobertura, el uso de un sistema de telecomunicaciones interactivo sustituye a una consulta presencial (es decir, satisface el elemento «cara a cara» de un servicio).

Seguiremos atentos a cualquier novedad al respecto. Cabe señalar que la OIG sigue trabajando en suproyecto de telemedicina de Medicaid para revisar el cumplimiento de la facturación de las reclamaciones de servicios de telesalud y telemedicina presentadas a los programas estatales de Medicaid. Se espera que dicho informe se publique en 2019.

Para obtener más información sobre telemedicina, telesalud, atención virtual y otras innovaciones sanitarias, incluido el equipo, las publicaciones y otros materiales, visiteel Equipo de Telemedicina y Salud Digital de Foley y lea nuestra Encuesta ejecutiva sobre telemedicina y salud digital de 2017.