Este es el segundo artículo de nuestra serie dedicada a temas importantes para los centros de salud acreditados a nivel federal (FQHC) y los proveedores que trabajan con ellos. En nuestra primera publicación de la serie ofrecimos cinco consejos para contratar con los FQHC.
Los FQHC típicos atienden principalmente a pacientes de Medicaid y dependen de los ingresos de Medicaid para financiar sus operaciones más que de cualquier otra fuente de financiación. Sin embargo, comprender los entresijos del reembolso de Medicaid a los FQHC puede parecer una tarea imposible cuando nos enfrentamos a la maraña de leyes federales, leyes estatales e interpretaciones de las agencias que son relevantes para el tema. Para desentrañar esta maraña, este artículo cubre los aspectos básicos de cómo se debe pagar a los FQHC según la ley federal de Medicaid.
Todos los estados deben proporcionar la prestación FQHC de Medicaid.
El término «FQHC» denota tanto una categoría de servicio como una categoría de proveedor. Los programas estatales de Medicaid están obligados por la ley federal a pagar los «servicios de centros de salud calificados a nivel federal», que incluyen los servicios de médicos y otros profesionales de la salud calificados, así como los servicios «incidentes» prestados bajo la supervisión de profesionales de la salud calificados. También están obligados a pagar «cualquier otro servicio ambulatorio ofrecido por un centro de salud calificado a nivel federal y que esté incluido en el [plan Medicaid del estado]». En otras palabras, la prestación Medicaid FQHC se define de manera que incluye no solo un conjunto básico de servicios profesionales, sino también una gama de otros servicios prestados por el FQHC.
Los FQHC deben recibir como mínimo la tarifa del sistema de pago prospectivo.
Si bien los estados tienen cierta libertad para diseñar los pagos de Medicaid a los FQHC, existe un mínimo federal que los pagos no pueden superar, lo cual se lleva a cabo a través del sistema de pago prospectivo (PPS). El PPS establece un pago único por visita diseñado para compensar a un FQHC por todos los costos en los que incurre razonablemente al atender a pacientes de Medicaid. Los estados que no pagan a los FQHC al menos la tarifa del PPS por las visitas de pacientes de Medicaid pierden su derecho a recibir apoyo financiero federal.
La tarifa PPS es idéntica para cada visita facturable de un paciente, independientemente de la gravedad de la enfermedad del paciente o de la intensidad de los servicios requeridos. Una visita facturable de un paciente puede definirse de forma diferente en cada estado, pero generalmente se basará en una interacción cara a cara con un profesional médico, como un médico o una enfermera practicante. Salvo algunas excepciones, los estados limitan la facturación de los FQHC a una sola visita por paciente y día. Si bien los estados pueden utilizar metodologías de pago alternativas (APM) en lugar del PPS, una APM debe dar lugar a un pago al FQHC que sea al menos igual al importe del PPS al que tendría derecho a recibir.
Las tarifas PPS se basan en costes razonables.
Las tarifas PPS se establecen mediante la presentación por parte del FQHC de un informe de costes que documenta todos los costes admisibles y las visitas de pacientes del FQHC en un año de fijación de tarifas. La tarifa PPS calculada es igual al total de los costes admisibles del FQHC dividido por el total de visitas de pacientes en ese año de fijación de tarifas. Alternativamente, un FQHC puede optar por recibir la misma tarifa PPS que ya utiliza un FQHC o un grupo de FQHC en la misma zona geográfica con una carga de trabajo similar, lo que se conoce como metodología de «centro comparable», cuyo objetivo es reducir la carga administrativa de la fijación de tarifas y, al mismo tiempo, garantizar que el FQHC reciba una tarifa que cubra todos sus costes razonables.
Una vez establecida la tarifa PPS (independientemente del método seleccionado), un FQHC no está obligado automáticamente a presentar un nuevo informe de costes en el año siguiente y recibir una nueva tarifa. Aunque inicialmente se basa en los costes, la tarifa PPS es verdaderamente «prospectiva», ya que se aplica de forma indefinida en el futuro.
Las tarifas PPS se ajustan tras un cambio en el alcance de los servicios.
Las tarifas PPS establecidas para los FQHC se ajustan de dos maneras. En primer lugar, se incrementan cada año según la medida de inflación de Medicare para la atención primaria. En segundo lugar, la tarifa debe ajustarse cuando el FQHC cambia su alcance de servicios. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han descrito un cambio en el alcance de los servicios como «un cambio en el tipo, la intensidad, la duración y/o la cantidad de los servicios». Solicitar un cambio en el alcance de los servicios permite a un FQHC actualizar su tarifa PPS mediante la presentación de un nuevo informe de costes, lo cual es de vital importancia cuando los costes por paciente del FQHC aumentan porque ha comenzado a proporcionar una atención más intensa o a atender a una población más enferma.
Los estados deben compensar la diferencia entre los pagos de la atención médica gestionada y las tarifas del PPS.
Los FQHC también tienen derecho a pagos complementarios por los servicios prestados en virtud de un contrato con un plan de atención médica gestionada de Medicaid. La ley federal exige a cada estado que garantice que un FQHC reciba el pago íntegro cuando sea remunerado por un plan de atención médica gestionada de Medicaid: si los pagos del plan de atención médica gestionada son inferiores a lo que el FQHC habría recibido por los mismos servicios según la metodología PPS, el estado debe pagar la diferencia. Los estados están obligados a realizar estos pagos complementarios (a menudo denominados «pagos complementarios») según un calendario acordado que no sea menos frecuente que cada cuatro meses. Dada la creciente prevalencia de la atención médica gestionada en los programas estatales de Medicaid, los pagos complementarios son un mecanismo esencial para garantizar el reembolso adecuado de los FQHC.
Estén atentos, ya que el próximo artículo de esta serie explorará las variaciones críticas entre los estados en la implementación e interpretación de estos requisitos de pago.
