Este es el tercer artículo de nuestra serie dedicada a temas importantes para los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) y los proveedores que trabajan con ellos. La primera publicación de la serie ofrecía cinco consejospara contratar con los FQHC y la segunda publicación trataba los aspectos prácticos delreembolso de Medicaid a los FQHC.
Las decisiones que tomen las agencias estatales de Medicaid para implementar los requisitos federales de pago a los FQHC (analizados en nuestra segunda publicación) tendrán un impacto significativo en el resultado final del reembolso a los FQHC. Aunque las decisiones estatales pueden ser impugnadas y posiblemente revocadas en los tribunales cuando son incompatibles con las normas federales, no todas las interpretaciones serán objeto de litigio, y los estados pueden tener discreción para elegir entre una serie de alternativas que satisfagan los requisitos federales. Este artículo analiza cuatro áreas clave en las que los FQHC deben estar al tanto de las interpretaciones estatales.
1. Cambios en el alcance de los servicios
Aunque la ley federal exige que las tarifas del sistema de pago prospectivo (PPS) se ajusten tras un aumento o una disminución del alcance de los servicios de un FQHC, no existe una definición clara de lo que constituye un cambio en el alcance de los servicios. Algunas agencias estatales de Medicaid han interpretado el término de forma restrictiva para descalificar cambios como la ampliación de un servicio existente a una nueva población de pacientes o la incorporación de un nuevo tipo de proveedor autorizado. Las definiciones restrictivas de los estados pueden perjudicar la capacidad de los FQHC para actualizar sus tarifas PPS, lo que puede tener consecuencias financieras negativas, ya que los FQHC prestan más servicios, pero a una tarifa histórica estática basada en menos servicios. Antes de realizar un cambio significativo en sus operaciones, especialmente un cambio que probablemente aumente el coste medio de una visita, los FQHC deben investigar si podrán solicitar una nueva tarifa PPS después del cambio previsto.
2. Normas de productividad
Los estados deben reconocer los costes razonables al establecer las tarifas del PPS para los FQHC basándose en un informe de costes presentado. Sin embargo, algunos estados han adoptado posturas sobre cómo evaluar la razonabilidad que reducen significativamente los costes que se pueden incorporar a una tarifa del PPS. Por ejemplo, se pueden utilizar normas de productividad para establecer una expectativa definida sobre el número de pacientes que deben atender los empleados o los proveedores contratados de un FQHC en un año.
Los estados suelen aplicar normas de productividad descontando los costes en que incurre el FQHC por contratar a un proveedor de atención médica que no cumple el umbral de productividad exigido. Si, por ejemplo, se esperara que un médico atendiera a 4200 pacientes al año según la norma estatal, pero en realidad atendiera a 3570, solo el 85 % de los costes del FQHC por contratar al médico se reconocerían en un informe de costes para la fijación de tarifas. Lamentablemente, las normas de productividad se basan a menudo en datos de encuestas nacionales que pueden estar desactualizados o que se limitan a los servicios básicos de atención primaria, lo que da lugar a expectativas poco realistas para los FQHC que atienden a poblaciones de bajos ingresos compuestas de manera desproporcionada por pacientes con problemas médicos complejos que requieren visitas más largas que la media.
3. Visitas facturables
Otra cuestión crítica relacionada con el reembolso es qué se considera una visita que da derecho a un FQHC a recibir un pago PPS. La definición de visita no debería tener un impacto en el reembolso en el año de fijación de tarifas (un menor número de visitas como resultado de una definición más restrictiva de visita también significa un mayor pago por visita). Sin embargo, en años futuros, puede existir el riesgo de que la agencia estatal de Medicaid reduzca su definición, de modo que el mismo importe de los costes se reparta entre un menor número de visitas. Las definiciones restrictivas también pueden ser problemáticas si las operaciones de un FQHC evolucionan con el tiempo de manera que la tarifa PPS deje de estar alineada con sus costos actuales por visita. Los FQHC que se expanden hacia nuevos modelos de atención, como la telesalud o la gestión intensiva de casos, deben ser sensibles a la necesidad de evaluar cómo la ley y la política estatales que definen las visitas y establecen las tarifas afectarán su capacidad para recibir un pago adecuado por los nuevos tipos de visitas.
4. Pagos de incentivos y contratos de atención médica gestionada
Muchos FQHC que tienen contratos con planes de atención médica administrada de Medicaid son elegibles para recibir pagos de incentivos por controlar los costos, reducir la utilización o mejorar los resultados de los pacientes. Las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) indican a los estados que excluyan los pagos de incentivos por atención médica administrada del cálculo estatal de los pagos complementarios adeudados al FQHC. Esto significa que los FQHC que obtienen pagos de incentivos los reciben además del reembolso total del PPS. Los CMS adoptaron esta política para garantizar que los pagos de incentivos fueran significativos; sin dicha política, los FQHC tendrían garantizado el mismo reembolso independientemente de si cumplían o no los objetivos establecidos por los planes de atención médica gestionada, lo que socavaría cualquier efecto incentivador.
Sin embargo, en la práctica, no siempre es fácil determinar qué importe de pago constituye un incentivo, y algunos estados han expresado su preocupación por la posibilidad de que los FQHC puedan obtener ganancias extraordinarias si los pagos realizados por los servicios se caracterizan indebidamente como pagos de incentivos. Los estados han abordado esta cuestión mediante una combinación de orientaciones formales sobre los pagos de incentivos por atención gestionada y decisiones de auditoría informales. Es de vital importancia que un FQHC que participe en un programa de incentivos de atención médica gestionada comprenda las normas que se aplican en su estado, así como los términos de los acuerdos que está negociando.
En relación con esto, los FQHC están contratando cada vez más planes de atención médica gestionada de forma más integral y asumiendo los costes de los servicios que quedan fuera del ámbito de las prestaciones de Medicaid FQHC. En estos casos, la forma en que las agencias estatales de Medicaid tratan los pagos de atención médica gestionada recibidos por servicios no FQHC al calcular los pagos complementarios adeudados al FQHC se está convirtiendo en un tema controvertido. Al igual que con el tratamiento de los pagos de incentivos, es esencial que los FQHC que participan en este tipo de contratos de atención médica gestionada supervisen la evolución de las posiciones políticas estatales para evitar sorpresas.
