La resolución de la FCA sobre AseraCare es una bendición para los proveedores de servicios sanitarios

Este artículo apareció originalmente en Law360 y se vuelve a publicar aquí con permiso.

Todos los proveedores de cuidados paliativos deben evaluar de forma rutinaria la exposición al riesgo en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas[1], ahora con la ventaja de la tan esperada decisióndel Tribunal de Apelación del Undécimo Circuito de los Estados Unidos enel caso Estados Unidos contra AseraCare Inc.[2]. En dicho caso, el Undécimo Circuito esbozó los contornos de cuándo una certificación médica de enfermedad terminal —y la consiguiente certificación por parte del centro— puede considerarse falsa en virtud de la FCA.

Se ha escrito mucho sobre la decisión de AseraCare (primero en elTribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de Alabama,antes de ser confirmada por el Undécimo Circuito) de que una diferencia razonable de opinión entre los médicos que revisan la documentación médica a posteriori no es suficiente por sí sola para sugerir que esas opiniones médicas —o cualquier reclamación basada en ellas— sean falsas en virtud de la FCA.

Los proveedores también están entusiasmados con la correcta decisión del Undécimo Circuito de que no se puede inferir falsedad a partir de prácticas corporativas generales (por ejemplo, cuotas de ventas agresivas) sin un nexo temporal y espacial con supuestas reclamaciones falsas específicas. Los proveedores de atención médica de muchos tipos que se enfrentan a acusaciones de que los servicios facturados no eran médicamente necesarios están clamando por acogerse al amparo de AseraCare, que es una herramienta bienvenida para todos.

Este artículo se centra específicamente en las conclusiones de AseraCare para los proveedores de atención médica domiciliaria.

Beneficios de Medicare para cuidados paliativos

Comenzamos con una breve introducción sobre los beneficios de cuidados paliativos de Medicare, para contextualizar. Medicare ofrece beneficios de cuidados paliativos solo a pacientes con enfermedades terminales. Para que una solicitud de cuidados paliativos sea elegible para el reembolso de Medicare, el médico tratante del paciente y el director médico del proveedor de cuidados paliativos deben certificar, y luego recertificar periódicamente, por escrito que el paciente padece una enfermedad terminal (entre otros requisitos).

«En fase terminal» se define como aquella situación en la que la esperanza de vida del paciente es de seis meses o menos. Además, debe haber información clínica en el historial médico que respalde el pronóstico de una esperanza de vida de seis meses o menos.[3]

Los contratistas administrativos de Medicare emiten documentos de orientación denominados «determinaciones de cobertura local» (LCD, por sus siglas en inglés). Los profesionales de AseraCare se basaron en parte en las LCD emitidas por el contratista administrativo de Medicare bajo cuya jurisdicción se encontraban la mayoría de las reclamaciones de AseraCare. Las LCD de ese contratista administrativo de Medicare proporcionan listas detalladas de orientación diagnóstica e información clínica que, si se documentan en el historial médico del paciente, sugieren que este padece una enfermedad terminal.

Las LCD no proporcionan una lista de verificación necesaria para determinar la elegibilidad para recibir cuidados paliativos, sino que son una guía para ayudar al personal clínico a comprender qué tipo de información debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar si un paciente padece una enfermedad terminal. Las LCD son directrices no vinculantes que pueden estar sujetas a las restricciones del memorándum Brand de 2018 sobre el uso de las directrices de la agencia en casos de ejecución civil afirmativa.[4]

Detalles del caso

En 2016, tres antiguos empleados de AseraCare interpusieron una demanda en virtud de la FCA contra AseraCare, una red de unas 60 residencias para enfermos terminales que facturaban habitualmente a Medicare por los cuidados paliativos prestados a pacientes de edad avanzada.[5] El Gobierno intervino en el litigio y se hizo cargo del caso en lugar de los antiguos empleados.[6]

Es posible que, en ese momento, el gobierno pensara que tenía una teoría clara sobre la responsabilidad en virtud de la FCA: los centros de cuidados paliativos certificaban a los pacientes como enfermos terminales a pesar de las acusaciones de que no lo eran. Según el gobierno, las facturas de los centros a Medicare por esos pacientes constituían reclamaciones falsas en virtud de la FCA.[7] No tan rápido.

Aunque el gobierno tenía una teoría de responsabilidad potencialmente viable, el problema estaba en los detalles. Los expertos de cada parte discrepaban en cuanto a si los historiales de los pacientes respaldaban los certificados de enfermedad terminal. Sin embargo, el experto del gobierno no afirmó que los expertos de AseraCare estuvieran equivocados al concluir que los historiales de los pacientes respaldaban los certificados, ni concluyó que ningún médico razonable hubiera podido considerar suficientes dichos historiales.

De hecho, el experto del gobierno cambió su propia opinión sobre la elegibilidad de ciertos pacientes durante el transcurso del proceso, y decidió que algunos de los pacientes que anteriormente había concluido que no padecían una enfermedad terminal, en realidad sí la padecían. Explicó su cambio de postura afirmando que «no era el mismo médico en 2013 que en 2010»[8].

El experto del gobierno y los expertos de AseraCare revisaron los mismos registros médicos, aunque utilizaron metodologías diferentes para llegar a sus conclusiones. El experto del gobierno utilizó un enfoque basado en una lista de verificación, comparando los historiales médicos de los pacientes con las directrices médicas, especialmente las LCD mencionadas anteriormente. Los expertos de AseraCare tuvieron en cuenta las LCD, pero no las aplicaron de forma sistemática, sino que consideraron el historial completo del paciente, las dolencias de cada uno de ellos y la propia experiencia de los expertos en cuidados paliativos. Tal y como explicó el tribunal, cualquiera de los dos enfoques para determinar la enfermedad terminal era aceptable.[9]

En el tribunal de primera instancia, se pidió al jurado que determinara cuál de las interpretaciones de los registros médicos realizadas por los expertos era más convincente, dejando que la opinión del otro experto se considerara falsa.[10] El jurado se decantó en gran medida por el experto del Gobierno, al considerar que AseraCare había presentado reclamaciones falsas para 104 de los 123 pacientes identificados por el Gobierno.[11]

Sin embargo, tras el juicio, el tribunal de distrito concedió un nuevo juicio y, por iniciativa propia, dictó sentencia sumaria a favor de AseraCare. El tribunal de distrito consideró que la sentencia sumaria era adecuada porque la única prueba de falsedad esgrimida por el Gobierno era la opinión de su perito, que por sí sola no demostraba que las certificaciones fueran falsas.[12]

El gobierno apeló, solicitando al Undécimo Circuito que rechazara el criterio legal de falsedad establecido por el tribunal de distrito, revocara la concesión de un nuevo juicio y la concesión de un fallo sumario, y restableciera las conclusiones del jurado en cuanto a la falsedad.[13]

La decisión y su importancia

El Undécimo Circuito aceptó el criterio del tribunal de distrito sobre la falsedad, sosteniendo que, cuando un proveedor de cuidados paliativos presenta una reclamación que certifica que un paciente padece una enfermedad terminal basándose en el criterio clínico del médico o del director médico, la reclamación no puede ser falsa según la FCA si el criterio clínico subyacente no refleja una falsedad objetiva.[14]

El Undécimo Circuito sostuvo además que una diferencia razonable de opinión entre los médicos que revisan la documentación médica a posteriori no es suficiente por sí sola para sugerir que esos juicios —o cualquier reclamación basada en ellos— sean falsos en virtud de la FCA.[15]

El Undécimo Circuito dio importancia al hecho de que AseraCare poseía documentación precisa y completa sobre el estado médico de cada paciente y que cada certificación de enfermedad terminal estaba firmada por personal médico adecuado.[16] Si los proveedores de atención médica domiciliaria toman las medidas adecuadas, pueden estar tranquilos sabiendo que al menos un tribunal de apelación de los Estados Unidos ha reconocido la deferencia adecuada hacia los médicos en el contexto de las certificaciones de cuidados paliativos.

El Undécimo Circuito, tras analizar la ley, los reglamentos y el historial normativo, decidió acertadamente respetar el criterio del médico responsable del cuidado del paciente, siempre y cuando estuviera razonablemente respaldado por los registros médicos suficientes del paciente.[17] El Undécimo Circuito tomó nota de la declaración de losCentros de Servicios de Medicare y Medicaidde que

Creemos que los médicos certificadores tienen la mejor experiencia clínica, competencia y criterio para determinar si una persona padece una enfermedad terminal.[18]

El Undécimo Circuito determinó que no se debía poner al jurado «en la posición de evaluar y cuestionar el juicio clínico del médico certificador»[19].

El dictamen contrastó el caso con otras situaciones, no presentadas en el caso AseraCare, que reflejaban una falsedad objetiva en otros casos:

El médico certificador no revisó el historial médico del paciente ni se familiarizó con su estado antes de afirmar que se trataba de una enfermedad terminal.
El historial médico en el que se basó era demasiado escaso, impreciso o carente de detalles como para respaldar razonablemente el juicio clínico del médico.
El médico no creía subjetivamente que el paciente fuera un enfermo terminal en el momento de la certificación.
Las pruebas periciales demuestran que ningún médico razonable podría haber concluido que un paciente padecía una enfermedad terminal a la vista de su historial médico.
El proveedor falsificó certificados o documentación médica.
El proveedor mintió a los médicos certificadores.
Los proveedores ocultaron información a los médicos certificadores.
El proveedor facturó por servicios que no prestó. [20][21]

Estos indicadores de falsedad no deberían sorprender; los proveedores de servicios de salud a domicilio harían bien en implementar medidas para evitar caer en alguna de estas categorías.

A nivel básico, deben asegurarse de que la documentación esté en regla y que las certificaciones estén firmadas por el personal médico adecuado. Deben proporcionar a los médicos el tiempo y la información necesarios para revisar minuciosamente los historiales médicos de los pacientes. Deben implementar medidas para identificar y hacer un seguimiento de cualquier señal de alerta relacionada con la suficiencia de la revisión de un médico o con prácticas fraudulentas, como certificaciones falsificadas u ocultación de información.

Por supuesto, lo mejor siempre es disponer de un historial médico detallado, firmado por un profesional acreditado. En los raros casos que llegan a juicio ante la FCA, es probable que los médicos tratantes sigan defendiendo su propio criterio clínico, una práctica que ahora respalda el Undécimo Circuito. Por último, es importante señalar que el caso AseraCare implicaba un criterio clínico muy subjetivo (el momento del final de la vida humana) que, por su naturaleza, puede generar opiniones diferentes pero igualmente plausibles.

Otras áreas de la atención clínica, como la asistencia domiciliaria especializada que se presta a las personas mayores confinadas en sus hogares (tal y como exigen las condiciones de participación de Medicare), pueden ser menos subjetivas, especialmente en lo que respecta a la condición de confinamiento en el hogar, por ejemplo. Queda por ver hasta qué punto AseraCare puede constituir un precedente valioso fuera del ámbito de los cuidados paliativos, lo que puede depender en gran medida de los hechos.

En cualquier caso, proporciona una base sólida para el juicio clínico en caso de disputa y aclara que el gobierno siempre debe vincular la falsedad objetiva con historiales médicos y pacientes específicos, y no simplemente con una cultura corporativa que sugiera irregularidades.

Al final, el Undécimo Circuito confirmó la concesión de un nuevo juicio por parte del tribunal de distrito, pero anuló la concesión de un fallo sumario a AseraCare porque el tribunal de distrito no tuvo en cuenta las pruebas de que AseraCare tenía la práctica deliberada de no proporcionar información relevante, precisa y completa sobre los pacientes a los médicos certificadores.[22]

El tribunal de distrito se había negado a considerar estas pruebas porque el Gobierno no las había calificado inicialmente como prueba de falsedad.[23] Por ejemplo, una antigua directora médica testificó que normalmente no proporcionaba al médico certificador ninguna información clínica, sino que se limitaba a solicitarle su firma.[24]

Además, el Gobierno disponía de pruebas adicionales que posiblemente demostraban la falsedad, pero que aún no se habían presentado porque el juicio se había bifurcado.[25] Cabe destacar que el tribunal de distrito, en la devolución, se ha negado a reabrir la fase de presentación de pruebas, dejando al Gobierno con el expediente actual.[26]

Y al anular la sentencia sumaria dictada por el tribunal de distrito, el tribunal señaló que, en el juicio, el Gobierno debía «vincular [sus] pruebas de prácticas de certificación indebidas con las 123 reclamaciones específicas objeto de litigio en este caso», ya que «dicha vinculación es necesaria para demostrar tanto la falsedad como el conocimiento»[27].

En definitiva, AseraCare es una herramienta muy útil para los proveedores que se defienden de acusaciones infundadas de que los juicios médicos de sus profesionales eran fraudulentos y de alegaciones sobre prácticas corporativas no relacionadas con reclamaciones específicas. La decisión de AseraCare contribuye a devolver el juicio médico a manos de los profesionales, alejándolo de las acusaciones ex post de fraude en los tribunales.

Al mismo tiempo, la decisión ofrece orientación sobre qué prácticas pueden someter ese criterio médico a un segundo análisis en los tribunales.

[1] 31 U.S.C. § 3729 y siguientes.

[2] 938 F.3d 1278 (11.º Cir. 2019).

[3] Ídem, págs. 1292-93.

[4] Ídem, en 1283; Rachel Brand, Limitación del uso de los documentos orientativos de la agencia en los casos de ejecución civil afirmativa, Departamento de Justicia de los Estados Unidos (25 de enero de 2018).

[5] 938 F.3d en 1282.

[6] Ídem, en 1284.

[7] Ídem.

[8] Ídem, págs. 1287-88.

[9] Ídem, en 1288.

[10] Ídem, págs. 1288-89.

[11] Ídem, en 1289.

[12] Ídem, en 1290.

[13] Ídem, págs. 1290-91.

[14] Ídem, págs. 1296-97.

[15] Ídem, en 1297.

[16] Ídem, en 1285.