Cuestionar el criterio médico: ¿Está su institución expuesta a responsabilidades en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas?
Muchos proveedores de atención médica que tratan a pacientes de la tercera edad dependen del reembolso de Medicare y toman medidas importantes para garantizar una facturación adecuada y prácticas conformes con la normativa. Sin embargo, los proveedores de todo el país podrían verse pronto sujetos a una mayor responsabilidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA), dependiendo del resultado de un caso presentado recientemente ante el Tribunal Supremo de los Estados Unidos.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que los médicos certifiquen la necesidad médica de muchos servicios como condición previa para el reembolso. Por ejemplo, los CMS exigen que los médicos certifiquen que un paciente padece una enfermedad terminal (lo que significa que le quedan seis meses o menos de vida) antes de que la agencia reembolse los servicios de cuidados paliativos. Del mismo modo, los CMS exigen la certificación médica para determinados servicios de cuidados prolongados poshospitalarios cubiertos que prestan los SNF.
Históricamente, los CMS han indicado en el contexto de los cuidados paliativos que los médicos no deben preocuparse por la responsabilidad civil derivada de impugnaciones a su criterio clínico de buena fe (véase CMS, Hospice Care Enhances Dignity And Peace As Life Nears Its End, CMS Pub. 60AB, Transmittal AB03-040, 28 de marzo de 2003). Sin embargo, una reciente decisión del Tribunal Federal de Apelaciones, Care Alternatives v. United States ( Care Alternatives), 952 F.3d 89 (3.º Cir. 2020), ha puesto en duda esta garantía, y el resultado del caso podría tener importantes implicaciones para los proveedores de todo el país.
Para ganar un caso bajo la FCA, el demandante debe demostrar que las reclamaciones en cuestión eran «falsas». Los tribunales del país están divididos en cuanto a lo que constituye una reclamación falsa y, concretamente, en cuanto a si el juicio clínico de un médico sobre la necesidad médica puede considerarse «falso» a efectos de la responsabilidad bajo la FCA. Aunque la «falsedad objetiva» no figura en la propia FCA, los profesionales y algunos tribunales la reconocen como una teoría jurídica según la cual deben existir hechos objetivamente verificables para demostrar que una reclamación es falsa. Para los tribunales que han adoptado un criterio de falsedad objetiva, el juicio clínico de buena fe de un médico no puede considerarse falso, ya que el juicio clínico no es objetivamente verificable.
Care Alternatives contra Estados Unidos, et al.
Este asunto se encuentra ahora ante el Tribunal Supremo de los Estados Unidos en el caso Care Alternatives. En este caso, cuatro empleados no médicos de Care Alternatives, un proveedor de cuidados paliativos con sede en Nueva Jersey, interpusieron una demanda qui tam alegando que Care Alternatives había presentado reclamaciones falsas por pacientes que no se encontraban en fase terminal y, por lo tanto, no tenían derecho a las prestaciones de cuidados paliativos de Medicare. Los demandantes se basaron en el testimonio pericial de un médico que revisó los historiales médicos y determinó que las certificaciones de enfermedad terminal de algunos pacientes no estaban debidamente respaldadas por necesidades médicas subyacentes. En esencia, los demandantes argumentaron que la opinión médica del médico certificador era falsa y, por lo tanto, Care Alternatives era responsable de las sanciones de la FCA.
Ante el Tribunal de Apelaciones del Tercer Circuito, Care Alternatives argumentó que sería necesario demostrar la falsedad objetiva para mantener la demanda, y que el juicio clínico de un médico no puede considerarse falso a efectos de la responsabilidad en virtud de la FCA. En concreto, en apoyo de su argumento, Care Alternatives alegó que determinar el pronóstico de la esperanza de vida es una ciencia inexacta, y citó la guía de los CMS según la cual los médicos no tienen que preocuparse por la responsabilidad basada en el juicio clínico de buena fe (véase CMS Pub. 60AB). Care Alternatives argumentó además que los CMS reconocen la naturaleza imprecisa de la predicción de la esperanza de vida al permitir las prestaciones de cuidados paliativos a los pacientes que viven más allá del período de seis meses que constituye una enfermedad terminal, siempre que un médico recertifique que el paciente es terminal, lo que refuerza su posición de que una reclamación debe ser objetivamente falsa antes de que sea relevante para la decisión de los CMS de no pagarla.
Sin embargo, el Tribunal del Tercer Circuito determinó finalmente que el dictamen médico de un médico podía considerarse falso, lo que significa que no es necesaria la falsedad objetiva para que se aplique la responsabilidad de la FCA. En concreto, el Tercer Circuito determinó que una certificación de necesidad médica podía considerarse falsa si un jurado determinaba que la revisión de los mismos registros médicos por parte de un médico experto era más persuasiva. En particular, dado que el término «falso» no se define en la FCA, el Tercer Circuito recurrió al derecho consuetudinario y determinó que una opinión puede ser falsa a efectos de responsabilidad. El Tercer Circuito también citó el caso Estados Unidos contra Paulus, en el que el Tribunal de Apelación del Sexto Circuito sostuvo que las opiniones médicas «pueden dar lugar a responsabilidad por fraude cuando no son sinceras por parte de su autor...» (894 F.3d 267, 275 (6.º Cir. 2018)).
La decisión del Tercer Circuito contrasta con las decisiones de otros tribunales de circuito que han determinado que los demandantes deben demostrar la falsedad objetiva para que una reclamación sea procesable en virtud de la FCA. Por ejemplo, en el caso United States v. AseraCare, un caso similar relacionado con un proveedor de cuidados paliativos, el Tribunal de Apelación del Undécimo Circuito determinó que una diferencia de opinión razonable entre médicos no es suficiente para que una reclamación sea falsa a efectos de la FCA (938 F.3d 1278, 1301 (11.º Cir. 2019)). Los circuitos Cuarto, Séptimo y Décimo también han adoptado explícitamente un criterio de falsedad objetiva. Por el contrario, tanto el Novenocomo el Tercer Circuitohan rechazado explícitamente el criterio de falsedad objetiva. Esta división entre circuitos fue la base de la petición de Care Alternatives para que la Corte Suprema de los Estados Unidos revisara el caso. La Corte Suprema anunciará en los próximos meses si aceptará la petición de Care Alternatives y revisará la decisión del Tercer Circuito sobre el fondo del asunto.
Implicaciones para los proveedores de atención médica
El resultado del caso Care Alternatives podría tener importantes repercusiones para los proveedores de atención médica. Si el Tribunal Supremo acepta la petición de revisión de Care Alternatives y determina que la falsedad objetiva no es un elemento necesario en virtud de la FCA, los proveedores podrían verse expuestos a un mayor riesgo de litigios. Concretamente, si la falsedad objetiva no es necesaria, un demandante podría llegar a un jurado simplemente encontrando un médico experto que estuviera dispuesto a discrepar de la certificación inicial de necesidad médica del médico tratante. Además, la conclusión de que la falsedad objetiva no es necesaria para la responsabilidad de la FCA podría exponer a los proveedores a una responsabilidad financiera basada en la necesidad médica. En respuesta, los proveedores podrían optar por adoptar medidas costosas para reducir el riesgo de litigios.
Es importante destacar que varios tribunales de circuito, incluidos el Segundo y el Octavo, no han adoptado ni rechazado explícitamente el criterio de «falsedad objetiva». Esto significa que, si el Tribunal Supremo deniega la petición de revisión de Care Alternatives, estos tribunales de circuito estarían obligados a aceptar (o rechazar) el criterio de falsedad objetiva. En la situación actual, los proveedores de atención médica de todo el país están sujetos a diferentes niveles de riesgo de litigio debido a la división entre los tribunales de circuito. Por ejemplo, mientras que los proveedores del Tercer Circuito (Nueva Jersey, Pensilvania y Delaware) son ahora responsables, en virtud de la FCA, de posibles daños y sanciones triples basados en los dictámenes médicos de los facultativos, otros, incluidos los del Undécimo Circuito (Alabama, Florida y Georgia), pueden insistir en que se demuestre la falsedad objetiva antes de ser considerados responsables.
Organizaciones comerciales destacadas, entre ellas la Asociación Médica Americana, la Asociación Americana de Atención Médica y PhRMA, apoyan a Care Alternatives en este caso y argumentan en sus escritos amicus curiae que la falsedad objetiva debería ser necesaria para la responsabilidad en virtud de la FCA. El apoyo de estas organizaciones indica que, en general, la mayoría de los proveedores de atención médica creen que el juicio clínico de un médico no debería ser la base para la responsabilidad en virtud de la FCA.
El resultado de Care Alternatives podría tener graves consecuencias para los proveedores de atención médica, especialmente para los hospicios, los centros de enfermería especializada (SNF) y otros que tratan a pacientes ancianos vulnerables cubiertos por Medicare. Si el Tribunal Supremo rechaza finalmente el criterio de falsedad objetiva, los proveedores correrán un mayor riesgo de enfrentarse a litigios en virtud de la FCA y podrían tener que plantearse la adopción de medidas de protección para limitar dicho riesgo.
