Preguntas frecuentes sobre telesalud y salud mental de Medicare: CMS y el nuevo requisito de examen presencial
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han finalizado su norma sobre los requisitos de examen presencial para la cobertura de Medicare de los servicios de salud mental basados en telesalud cuando el paciente se encuentra en su domicilio. Las preguntas frecuentes que figuran a continuación se basan en las políticas de los CMS recogidas en la Norma definitiva sobre la tabla de honorarios médicos para 2022.
1. ¿Cuándo entra en vigor la norma?
La norma entrará en vigor al día siguiente de que finalice la emergencia de salud pública.
2. ¿Qué exige la nueva norma?
Según la norma, Medicare cubrirá un servicio de telesalud prestado mientras el paciente se encuentra en su domicilio si se cumplen las siguientes condiciones:
- El profesional realiza un examen presencial del paciente en los 6 meses anteriores al servicio inicial de telesalud.
- El servicio de telesalud se presta con fines de diagnóstico, evaluación o tratamiento de un trastorno de salud mental (distinto del tratamiento de un trastorno por consumo de sustancias (TUS) diagnosticado o de un trastorno de salud mental concomitante); y
- El profesional realiza al menos un servicio en persona cada 12 meses de cada servicio de telesalud de seguimiento.
Si se cumplen estas condiciones (además de otros requisitos generales para reclamaciones), el servicio de telesalud puede estar cubierto por Medicare aunque el domicilio del paciente no sea un lugar de origen cualificado según las leyes de cobertura estatutarias (y, por lo tanto, no sea elegible para el reembolso). La distinción entre los servicios de telesalud y los que no lo son debe documentarse en el historial médico del paciente.
3. ¿Hay alguna situación en la que no se aplique el requisito del examen presencial?
Sí. A continuación se incluyen tres ejemplos proporcionados por los CMS en la norma definitiva:
- Si el paciente se encuentra en un centro de origen que cumple los requisitos en una zona geográfica elegible (por ejemplo, la consulta de un médico en una zona rural con escasez de profesionales sanitarios) y el acuerdo cumple los requisitos legales para la cobertura del servicio de telesalud por parte de Medicare, no es necesario realizar un examen presencial para obtener el reembolso.
- El examen presencial no se aplica al tratamiento de telesalud de un trastorno por uso de sustancias (SUD) diagnosticado o trastornos de salud mental concurrentes (la Ley SUPPORT ya establecióel domicilio del paciente como lugar de origen elegible para dichos servicios).
- Si el paciente y el profesional coinciden en que los beneficios de un servicio presencial, no prestado a través de telesalud, en los 12 meses posteriores al servicio de telesalud de salud mental se ven superados por los riesgos y las cargas asociados con un servicio presencial, y la base de esa decisión se documenta en el historial médico del paciente, el requisito de la visita presencial no se aplicará durante ese período concreto de 12 meses.
4. ¿Qué situaciones podrían justificar la exención del requisito de realizar un examen presencial de seguimiento?
En lo que respecta a la exención del examen presencial para la atención de seguimiento, hay algunas situaciones en las que los riesgos y las cargas asociados con un servicio presencial pueden superar los beneficios. Los CMS afirmaron que estas situaciones podrían incluir, por ejemplo, los casos en los que un servicio presencial pueda causar interrupciones en la prestación del servicio o tenga el potencial de empeorar el estado del paciente. Los riesgos y las cargas asociados con un servicio presencial también podrían superar los beneficios si el paciente se encuentra en remisión parcial o total y solo requiere un nivel de atención de mantenimiento. Otros ejemplos incluyen el criterio profesional del médico de que el paciente está clínicamente estable y/o que una visita presencial conlleva el riesgo de empeorar el estado del paciente, creando dificultades indebidas para él mismo o su familia, o si se determina que el paciente corre el riesgo de dejar de seguir el tratamiento que ha sido eficaz para controlar la enfermedad.
Si se recurre a esta excepción, los profesionales deben documentar que el paciente tiene la capacidad de someterse a cualquier prueba necesaria en el punto de atención, incluyendo la monitorización de las constantes vitales y los análisis de laboratorio. Los profesionales deben anotar la excepción para cada intervalo de 12 meses aplicable.
No hay excepciones al requisito de recibir un servicio presencial, no prestado a través de telesalud, en los seis meses previos al inicio de los servicios de salud mental prestados a través de telesalud.
5. ¿Qué se considera el domicilio del paciente a efectos de la norma?
La definición de «hogar» de CMS, tanto en general como a estos efectos, es más que la residencia principal del paciente y puede incluir alojamientos temporales, como hoteles y refugios para personas sin hogar. En circunstancias en las que el paciente, por motivos de privacidad u otras razones personales, decide desplazarse a una corta distancia de su domicilio exacto durante un servicio de telesalud, el servicio sigue considerándose prestado «en el hogar de una persona» a efectos de esta norma.
6. ¿Qué constituye un servicio de telesalud prestado para el diagnóstico, la evaluación o el tratamiento de un trastorno de salud mental?
El factor determinante son los códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los CMS han declarado que distinguirán entre los servicios de salud mental prestados para un trastorno por uso de sustancias (SUD) diagnosticado o un trastorno de salud mental concurrente (que no requieren un examen presencial) y los prestados a beneficiarios sin diagnóstico de SUD (que sí requieren un examen presencial) basándose en los códigos de diagnóstico de la CIE-10 incluidos en las reclamaciones cuando se facturan los servicios.
7. ¿Quién debe realizar el examen presencial frente a los servicios de telesalud?
La Norma definitiva sugiere que el profesional médico realice tanto el primer examen presencial como el servicio inicial de telesalud. Para el examen presencial de seguimiento cada 12 meses, un colega clínico de la misma subespecialidad y del mismo grupo que el profesional médico puede prestar el servicio presencial, no de telesalud, al paciente si el profesional médico original no está disponible. Esta flexibilidad es coherente con la política de larga data de los CMS, que define a un paciente establecido como una persona que recibe servicios profesionales del médico/NPP u otro médico de la misma especialidad y subespecialidad que pertenece al mismo grupo en los tres años anteriores, a efectos de facturación de los servicios de evaluación y gestión (E/M).
8. ¿Por qué CMS creó este requisito de examen presencial?
CMS no lo creó. El Congreso obligó a CMS a implementar esta normativa, tras los cambios legales introducidos en la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (lea nuestro análisis aquí). En diciembre de 2020, el Congreso impuso nuevas condiciones a la cobertura de salud mental a distancia en el marco de Medicare, creando un requisito de examen presencial junto con la cobertura de los servicios de salud mental a distancia en el domicilio del paciente. Estas nuevas condiciones, codificadas como enmiendas al 42 U.S.C. § 1395m(m)(7), causaron confusión en el sector, sobre todo porque era la primera vez que una ley federal exigía un examen presencial como requisito previo para la cobertura de Medicare de un servicio basado en la telesalud. Por el contrario, la inmensa mayoría de las flexibilidades federales y estatales durante la emergencia de salud pública favorecieron la telemedicina y promovieron el uso de la tecnología sanitaria digital para prestar asistencia médica.
9. ¿Afecta esto a los servicios de telesalud para trastornos por consumo de sustancias (SUD) en virtud de la Ley SUPPORT?
No. Los requisitos de visita presenciales establecidos en esta norma de los CMS no se aplican al tratamiento mediante telesalud de un trastorno por consumo de sustancias (SUD) diagnosticado o de trastornos de salud mental concurrentes, ya que la Ley SUPPORT ya exige el pago de Medicare por dichos servicios. Obtenga más información sobre la Ley SUPPORT aquí.
10. ¿Qué modalidad de telemedicina se requiere para los servicios de salud mental a distancia cuando el paciente se encuentra en su domicilio?
En relación con los recientes cambios normativos, los CMS han declarado que un sistema de telecomunicaciones interactivo puede incluir «tecnología interactiva, en tiempo real y bidireccional, solo de audio» para los servicios de telesalud prestados para el diagnóstico, la evaluación o el tratamiento de un trastorno de salud mental, en las siguientes condiciones:
- El paciente se encuentra en su domicilio en el momento de la prestación del servicio, tal y como se describe en 42 C.F.R § 410.78 (b)(3)(xiv);
- El médico o profesional sanitario del centro remoto dispone de la capacidad técnica necesaria en el momento de la prestación del servicio para utilizar un sistema de telecomunicaciones interactivo que incluye vídeo; y
- El paciente no es capaz de utilizar la tecnología de vídeo para el servicio o no da su consentimiento para ello.
Con ese fin, CMS creó un modificador de nivel de servicio para su uso en aquellas situaciones en las que se prestan servicios de telesalud mental a un paciente en su domicilio utilizando tecnología de comunicación solo por audio. CMS afirmó además que los servicios de SUD se consideran servicios de salud mental a efectos de esta definición modificada de «sistema de telecomunicaciones interactivo» para incluir los servicios solo de audio en virtud del artículo 42 C.F.R § 410.78(a)(3). Estos cambios tienen por objeto mejorar el acceso a la atención de los trastornos de salud mental y contribuir a la equidad sanitaria en general.
11. ¿Qué se modificó en el reglamento oficial?
Estos son los cambios introducidos en el reglamento.
42 C.F.R. § 410.78(b)— Servicios de telesalud
(a) * * *
(3) Por «sistema de telecomunicaciones interactivo» se entiende , salvo que se disponga lo contrario en el presente párrafo, un equipo de comunicaciones multimedia que incluye, como mínimo, audio y vídeo que permita la comunicación interactiva bidireccional en tiempo real entre el paciente y un médico o profesional sanitario en un lugar distante. Para los servicios prestados con fines de diagnóstico, evaluación o tratamiento de un trastorno de salud mental a un paciente en su domicilio, las telecomunicaciones interactivas puede incluir tecnología de comunicación bidireccional en tiempo real solo de audio si el médico o profesional sanitario del lugar distante es técnicamente capaz de utilizar un telecomunicaciones interactivo tal y como se define en la frase anterior, pero el paciente no es capaz de o no consiente el uso de tecnología de vídeo. Se debe adjuntar un modificador designado por CMS añadirse a la reclamación de los servicios descritos en este párrafo para verificar que se cumplen estas condiciones se han cumplido.
* * * * *
(b) * * *
(3) * * *
(xiv) El domicilio del beneficiario a efectos de diagnóstico, evaluación y/o tratamiento de un trastorno de salud mental para los servicios prestados a partir del primer día después del final de la PHE, tal y como se define en nuestra normativa en § 400.200, salvo que se disponga lo contrario en este párrafo. No se realizará ningún pago por un servicio de telesalud prestado en virtud de este párrafo a menos que se cumplan las siguientes condiciones:
(A) El médico o profesional sanitario ha proporcionado un artículo o servicio en persona, sin utilizar la telesalud, por lo que se ha realizado el pago de Medicare (o se habría realizado si el paciente tuviera derecho a las prestaciones de Medicare o estuviera inscrito en ellas en el momento en que se suministrado) en los 6 meses anteriores al servicio inicial de telesalud;
(B) El médico o profesional sanitario ha proporcionado un artículo o servicio en persona, sin utilizar la telesalud, al menos una vez en los 12 meses anteriores a cada servicio de telesalud posterior descrito en este párrafo, a menos que, durante un período concreto de 12 meses, el médico o profesional sanitario y paciente acuerdan que los riesgos y las cargas asociados con un servicio en persona superan los beneficios asociados con la prestación del artículo o servicio en persona, y el profesional documenta la(s) razón(es) de esta decisión en el historial médico del paciente.
(C) Los requisitos de los párrafos (b)(3)(xiv)(A) y (B) pueden ser cumplidos por otro médico o profesional de la misma especialidad y subespecialidad en el mismo grupo que el médico o profesional que presta el servicio de telesalud, si el médico o profesional que proporciona el servicio de telesalud descrito en este párrafo no está disponible.
(4) * * *
(iv) * * *
(D) Servicios prestados a partir del primer día tras el fin de la PHE, tal y como se define en nuestra en § 400.200, con fines de diagnóstico, evaluación y/o tratamiento de un trastorno mental trastorno de salud mental. No se realizará ningún pago por un servicio de telesalud prestado en virtud de este párrafo a menos que el médico o profesional haya prestado un servicio o suministrado un artículo en persona, sin utilizar telesalud, por el que se haya realizado el pago de Medicare (o se habría realizado si el paciente tuviera tenía derecho o estaba inscrito en los beneficios de Medicare en el momento en que se prestó el artículo o servicio) en los 6 meses antes del servicio de telesalud inicial y en los 6 meses siguientes a cualquier servicio de telesalud .
¿Qué sigue?
CMS supervisará los datos de las reclamaciones relativas al uso de los servicios de telesalud mental para identificar áreas que requieran una mayor investigación y para informar la futura reglamentación, incluyendo situaciones en las que haya pruebas de que los beneficiarios puedan estar experimentando resultados adversos para la salud o una mayor dificultad acceso a la atención presencial, o si se sospecha un uso o facturación inadecuados de los servicios de telesalud mental .
¿Quiere saber más?
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