Nuevos requisitos de información sobre gastos en medicamentos recetados y atención médica desde la perspectiva de las aseguradoras y los proveedores de servicios de planes

En virtud de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (CAA, por sus siglas en inglés), los planes de salud colectivos y las aseguradoras médicas están obligados a presentar determinada información relacionada con los gastos en medicamentos recetados y otros gastos sanitarios al Departamento de Trabajo, al Departamento de Salud y Servicios Humanos y al Departamento del Tesoro (los «Departamentos»).¹ Los Departamentos publicaron normas definitivas provisionales con solicitud de comentarios tituladas «Gastos en medicamentos recetados y atención médica» el 23 de noviembre de 2021 (las «IFR»).²

¿Quién debe informar?

En virtud de la IFR, los planes de salud colectivos o las aseguradoras que ofrecen seguros médicos colectivos o individuales (incluida la cobertura para estudiantes) deben presentar un informe anual a los Departamentos con información específica sobre los gastos en medicamentos recetados y atención médica. Los requisitos de presentación de informes no se aplican a las prestaciones excluidas.

Los Departamentos esperan que, en general, la presentación de informes recaiga en los emisores, los administradores externos («TPA»), los gestores de prestaciones farmacéuticas («PBM») y otros proveedores de servicios del plan. La IFR permite a los patrocinadores de planes de salud colectivos totalmente asegurados celebrar un acuerdo por escrito con un emisor en virtud del cual este se compromete a presentar el informe a los Departamentos y acepta la responsabilidad por el incumplimiento de dicha obligación. Sin embargo, en virtud de la IFR, la responsabilidad última de la presentación de informes seguirá recayendo en el patrocinador del plan de salud colectivo en los casos en que este tenga este tipo de acuerdo con una entidad que no sea emisora, como un TPA o un PBM. Cabe señalar que esta responsabilidad puede seguir estando cubierta por indemnizaciones en el acuerdo subyacente con el patrocinador del plan.

¿Cuándo hay que presentar los informes?

La presentación de informes se realiza por año natural, y el año de referencia se denomina «año de referencia» (es decir, el año natural anterior) en la IFR. Los Departamentos han aplazado la aplicación de los plazos de presentación de informes para los años de referencia 2020 y 2021 hasta el 27 de diciembre de 2022. A partir de entonces, la fecha límite para la presentación de informes será el 1 de junio del año siguiente al final del año de referencia (por ejemplo, el informe del año de referencia 2022 deberá presentarse el 1 de junio de 2023).

¿Qué datos deben incluirse en los informes?

Los datos que deben incluirse en los informes se dividen en dos categorías: (1) información que no se puede agregar y que debe proporcionarse para cada plan o cobertura de seguro, y (2) información que se puede agregar entre planes o coberturas de seguro en el mismo estado y segmento de mercado^.3 Los informes deberán enumerar la información incluida en la categoría (1) por separado para cada plan o cobertura antes de proporcionar la información incluida en la categoría (2).

Los siguientes elementos no se pueden agregar y deben incluirse en un informe para cada plan:

1. Información identificativa de los planes, emisores, patrocinadores de planes y cualquier otra entidad informante.
2. Las fechas de inicio y finalización del año del plan que finalizó el último día del año de referencia o antes.
3. El número de participantes y beneficiarios cubiertos el último día del año de referencia; y
4. Cada estado en el que se ofrece el plan o la cobertura.

Los siguientes elementos pueden agregarse y deben incluirse en un informe con respecto a los planes para cada estado y declaración de mercado para el año de referencia:

1. Las 50 medicinas recetadas más vendidas, incluyendo:
   • Los 50 medicamentos recetados de marca más frecuentemente dispensados por las farmacias (y los datos que figuran en el punto 3 más abajo para cada medicamento de la lista);
   • Los 50 medicamentos recetados más costosos (y los datos que figuran en el punto 3 a continuación para cada medicamento incluido en la lista); y
   • Los 50 medicamentos recetados con el mayor aumento en los gastos del año pasado (y los datos del punto 3 a continuación para cada medicamento enumerado).
2. Gasto anual total en servicios de atención médica por plan o cobertura, desglosado por gastos hospitalarios, gastos de proveedores de atención médica y servicios clínicos (por separado para atención primaria y atención especializada), gastos en medicamentos recetados (por separado para los cubiertos por el beneficio farmacéutico y el beneficio hospitalario/médico) y otros gastos médicos.
3. Información sobre el gasto y el uso de medicamentos recetados, incluyendo:
   • Gasto anual total del plan o cobertura;
   • Gasto anual total de los participantes o beneficiarios;
   • Número de participantes o beneficiarios con una reclamación de medicamentos recetados pagados.
   • Total de unidades de dosis dispensadas; y
   • El número de reclamaciones pagadas.
4. Importes de las primas, incluyendo la prima mensual media pagada por los empleadores o patrocinadores del plan, la prima mensual media pagada por los participantes y beneficiarios, y el importe total anual de las primas y el número total de meses de cobertura para los participantes y beneficiarios, dividido por doce.
5. Información sobre descuentos, tarifas y otras remuneraciones («Descuentos») de medicamentos recetados, incluyendo:
   • Importe total de los reembolsos y la diferencia entre los importes totales pagados al PBM por el plan o el emisor y los importes pagados por el PBM.
   • Descuentos desglosados por los importes transferidos al plan o al emisor, los importes transferidos a los participantes y beneficiarios, y los importes retenidos por el PBM; y
   • La información del punto 3 anterior para cada clase terapéutica y para cada uno de los 25 medicamentos recetados con el mayor importe total de descuentos durante el año de referencia.
6. El método utilizado para asignar los descuentos.
7. El impacto de los reembolsos en las primas y los montos de costos compartidos.

¿Cómo funciona la presentación de informes?

Se debe presentar un informe separado para cada estado y cada^{segmento de mercado4} en el que se haya proporcionado cobertura sanitaria colectiva. Los datos del informe pueden agregarse por estado y segmento de mercado. La experiencia con respecto a cada póliza totalmente asegurada debe incluirse en el informe del estado en el que se emitió el contrato.⁵ La experiencia con respecto a cada plan de salud colectivo autofinanciado debe incluirse en el informe del estado en el que el patrocinador del plan tiene su sede principal. Por ejemplo, si TPA X gestiona 30 planes de salud colectivos autofinanciados para patrocinadores de planes ubicados en un estado específico, puede presentar un único informe agregado para el segmento de mercado de planes de salud colectivos autofinanciados en ese estado específico, agregando los datos de los 30 planes.

La presentación de informes puede ser realizada por múltiples entidades. Si varias entidades informantes envían los datos requeridos relacionados con uno o más planes en un estado y segmento de mercado, los datos enviados por cada entidad no deben agregarse a un nivel menos granular que la entidad que envía los datos sobre el gasto anual total en servicios de atención médica en nombre de los planes.

Por ejemplo: supongamos que hay 60 planes de salud para grupos grandes autofinanciados en un estado específico, que utilizan tres TPA diferentes para informar sobre el gasto anual total en datos de atención médica (20 planes utilizan el TPA n.º 1, 20 utilizan el TPA n.º 2 y 20 utilizan el TPA n.º 3). Los 60 planes utilizan el mismo PBM, que realiza otros informes relacionados con el gasto en medicamentos recetados. Cada uno de los tres TPA puede presentar un único informe agregado sobre sus 20 planes cubiertos, pero el PBM debe presentar tres informes separados, agregando los datos de los planes cubiertos por el TPA n.º 1, el TPA n.º 2 y el TPA n.º 3 por separado. Próximamente se publicarán directrices adicionales sobre la agregación de datos y la presentación de datos por parte de múltiples entidades informantes.

Para llevar

Dada la naturaleza provisional de la norma y que los Departamentos han solicitado comentarios sobre la IFR, los requisitos de la IFR están sujetos a cambios. Sin embargo, los requisitos de presentación de informes son sustanciales, y los emisores, los TPA y los PBM deben comenzar a prepararse ahora para poder cumplir con la fecha límite ampliada para la presentación de informes para los años de referencia 2020 y 2021.

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